医 院 内 感 染课件

1、医 院 内 感 染安徽省立医院高人焘医院内感染的定义发生在医院内的一切感染。病人在入院前感染或处于感染潜伏期，入院后发病的不在此范畴。 病原学细菌支原体病毒寄生虫细菌1）革兰阳性球菌：约占2030%，葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，尤其近年来以耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）更为多见；链球菌属：化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌；肠球菌属：对大多抗生素不敏感。细菌2）革兰阴性杆菌：约占6070%，肠杆菌科：大肠埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、非伤寒沙门菌属等；流感嗜血杆菌属：不发酵杆菌：不动杆菌属、莫拉杆菌属、黄

2、杆菌属、产碱杆菌等；假单胞球菌属：尤以铜绿假单胞球菌为常见。病原学支原体：肺炎支原体等。病毒：经输血感染的肝炎病毒和经呼吸道传播的交叉感染，如麻疹、水痘等。寄生虫：如经输血感染的疟疾等。医院内感染病原体的特点1、条件致病菌多见：皮肤黏膜受损伤后全身免疫功能低下时引起感染致病侵袭性检查和治疗（如静脉导管、穿刺、插管、导尿等）使用免疫抑制剂、化疗医院内感染病原体的特点3、耐药菌较多：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对常用抗生素普遍耐药，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）日见增多大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属的阴沟杆菌和聚团肠杆菌以及铜绿假单胞菌产超广谱-内酰氨酶（ESBL

3、s）和产头胞菌素酶（AmpC）的菌株已占相当高比例，对抗生素普遍耐药感染源感染源是指病原微生物自然生存、繁殖和排出的宿主（人和动物）或场所。1、患者：2、带菌者：带菌的医护人员，通过医疗活动，把病原体传播给患者，引起感染发病；带菌的其他患者，尤其住院较久的部分患者，带菌率较高，自身并不发病，但通过接触而传播给其他患者引起发病。3、环境储源：医院环境中常存在致病菌污染与积存，称为环境储源，由此引起的感染也称为环境感染。4、自身感染或称为内源性感染：其感染源就是患者自己传播途径1、接触传播：2、空气传播：飞沫传播：通过咳嗽、打喷嚏将带菌飞沫传播带菌尘埃传播：带菌的尘埃被气流扬起而传播医源性气溶胶传

4、播：通过雾化吸入装置或空调装置等引起的传播。3、饮用水和食物的传播：4、医疗器械的传播：医疗器械的消毒灭菌不合格，导管留置时间过长，操作不规范，都可导致医院内感染。5、各种药物制剂：细菌污染的药品输入患者体内可引起严重的败血症。发病机制病原体因素：菌群失调；某些正常菌群数量和质量发生改变，引起发病；定位迁移：某些细菌离开正常定植部位，转移到人体其他部位可以引起感染；耐药菌出现：当耐药菌成为优势菌时治疗困难。发病机制病人因素：皮肤黏膜屏障损伤或炎症；老年人的免疫功能降低或新生儿、婴儿免疫功能发育不全；某些严重疾病影响全身健康和免疫功能不全，如糖尿病、肝硬化、贫血、心、肺等慢性疾病；继发性或原发性

5、免疫缺陷病；恶性肿瘤。临床表现肺部感染： 肺部感染是最常见的，约占3/12/1，而且表现复杂，病情严重，病死率高。病原体的种类：革兰阳性球菌20%左右，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等。革兰阴性杆菌6080%左右，包括大肠埃希菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌等。部分为厌氧菌、白色念珠菌及其他真菌。约1/3为2种或以上细菌混合感染。临床表现：发热、咳嗽、咳痰粘稠或呈脓性，呼吸增快、肺部有湿罗音，重者发绀。X线胸片可显示肺部炎症改变部位与程度。痰培养可检出其病原菌与药敏情况。尿路感染： 约占1/3。尤其有导尿管插管的患者更易发生。病原菌的种类：革兰阴性杆菌8

6、0%左右，包括肠杆菌科和假单胞菌属，革兰阳性球菌20%左右，其他较少见，包括厌氧菌、白色念珠菌及其他真菌。临床表现：尿频、尿急、尿痛和血尿，或腰痛与肾区扣击痛或发热。尿常规检查有蛋白、白细胞和脓细胞。诊断标准：（1）无症状菌尿症：中段尿定量培养菌落计数105/ml，而以往和当前无尿路感染症状者；原有尿路感染者，现尿培养出新的细菌，菌落计数105/ml者。（2）病人住院后发生尿路感染的症状和体征，加以下一项：尿定量培养菌落计数104/ml；尿培养菌落计数104/ml，且多次培养为同一种细菌；未离心尿标本，每高倍视野中的白细胞超过10个，而入院时尿常规正常。肠道感染： 是指入院48小时后出现的腹泻

7、念珠菌性肠炎：广谱抗生素治疗引起的肠道菌群失调所致，大便每天数次至10余次，常为稀便，或有黏液，严重者可引起肠道黏膜溃疡而出现黑便。大便涂片染色镜检可见革兰阳性酵母样菌，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌比例降低。萨布罗培养基斜面培养可检出念珠菌，可做分类和药敏实验。难辨梭状芽孢杆菌肠炎：严格厌氧的革兰阳性杆菌，正常情况下不致病，当抗生素等因素引起肠道菌群失调时，该菌过度生长可引起小肠结肠炎。引起本病的抗生素主要有林可霉素、氨苄西林、头孢菌素等。轻者水样腹泻，重者可有血便或黏液血便，甚至假膜，具有恶臭气味。可伴有明显腹痛、不同程度的发热、休克与肠穿孔。败血症： 约占医院内感染的5%左右常见致病菌：革兰

8、阴性杆菌（包括大肠埃希菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌等），近年来比例逐渐上升，约60%左右，革兰阳性球菌（包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌菌等）约30%左右。其他还有厌氧菌、真菌。临床表现：急性弛张热、不规则寒战高热，全身中毒症状严重，可以出现血压下降。血常规白细胞显著增高，中性粒细胞显著增高，血培养细菌生长。血培养应尽量在使用抗生素前采取标本，以提高细菌培养阳性率。不同患者的感染 1、老年病人的感染：老年人常患有某些慢性病、免疫功能不全，较易发生各种条件致病菌感染，尤其易发生肺部感染，甚至发生败血症。但临床表现不典型，发热不高，白细胞增高不明显，肺部感染时咳嗽

9、、咳痰不突出。2、新生儿与婴幼儿的感染：新生儿与婴幼儿的发育和免疫功能不全，易于发生各种条件致病菌的感染，肠道及呼吸道感染常见，甚至败血症，但临床表现不典型，容易误诊。不同患者的感染3、内分泌与代谢病病人的感染：如糖尿病病人与肾上腺皮质功能减退者易于发生感染和菌群失调。4、结缔组织病病人的感染：结缔组织病病人有异常的自身免疫反应，又因需长期肾上腺皮质激素治疗，容易发生感染。5、重要脏器慢性病病人的感染：肺、肝、脑等慢性疾病患者，机体免疫功能下降，常易发生感染。肝硬化腹水患者容易出现自发性细菌性腹膜炎。6、恶性肿瘤、血液系统病人的感染：患者免疫功能低下，同时化疗、放疗、手术等更影响机体免疫力，更

10、容易引起感染或菌群失调的发生。不同手术后病人的感染1、各科手术切口与手术部位的感染：皮肤消毒不规范、无菌操作不严格，可引起手术切口感染。2、腹部外科手术后感染：（1）胃肠手术后感染可导致化脓性腹膜炎。（2）肝胆手术后感染：术前有胆道感染或肝脓肿患者术后引流不畅易加重感染，形成局部脓肿或败血症。3、胸部手术后感染：（1）肺部手术后感染：易有肺部感染、胸膜腔感染和支气管胸膜瘘感染，且常为混合菌感染。（2）心脏手术后感染：瓣膜置换术后易发生心内膜炎，病原体多为革兰阳性菌，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；部分为革兰阴性菌和念珠菌。不同手术后病人的感染4、骨科手术后感染：（1）骨骼创伤及内固定术后感染较

11、难治。（2）关节置换术后感染：常见的病原体为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌和变形杆菌属等。5、烧伤后感染：烧伤的面积和程度与感染关系密切，常见病原体为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞球菌及其他假单胞球菌，易并发肺部感染和败血症。诊断医院内感染的诊断应包括病原学诊断和临床诊断。病原学诊断：临床怀疑有细菌感染时，应尽量在抗生素使用前留取相应标本，如痰液、血液、脑脊液、腹水、尿液、大便等，做细菌培养及药敏试验，以便根据培养和药敏试验结果，有针对性的选择敏感抗生素。阳性结果需排除标本污染所致，而细菌培养阳性率并非很高，因此阴性结果不能轻易排除细菌感染诊断。故临床诊断

12、细菌感染时还应该密切结合临床资料及抗感染治疗疗效综合分析。诊断临床诊断：感染部位：原发局部炎症、毒血症、败血症与迁徙性炎症的部位；年龄特征：老年人、新生儿或婴幼儿；原有基础疾病的种类、程度、治疗效果和目前状况；诊疗措施：如侵入性诊疗技术、手术的部位、免疫抑制剂治疗与放射治疗情况、抗生素使用情况，如种类、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应等。治疗抗感染治疗：抗生素应用：病原体方面：细菌的种类、特点、药敏与感染部位等因素；患者个体情况：基础疾病、老年人或婴幼儿等；抗生素药物方面：抗菌活性及药代动力学特点，如吸收、分布和排泄特点，能否透过血-脑屏障，感染组织内血药浓度高低，半衰期长短，血浆蛋白结合率高

13、低及不良反应等。抗感染治疗：抗生素的选用步骤：临床经验性治疗：然后根据疗效和不良反应做相应调整；获得细菌培养结果和药敏试验报告后，根据患者病情及前期治疗疗效，结合实验报告，参考抗生素特点，酌情调整治疗药物；必须根据不同抗生素的药代动力学确定不同的剂量和用法，根据病情及病原体种类特点确定疗程。抗感染治疗：抗生素联合应用的适应症：病原体未明的严重感染，需要兼顾几种可能细菌感染；单一药物不能控制的严重感染或难治性感染；有多种细菌混合感染而一种抗生素难以控制感染。治疗对症治疗：（1）基础疾病的治疗：原发病不能得到改善，感染也难以得到控制。（2）补充必要的热量和营养，维持水电解质平衡。（3）维持重要脏器

14、的功能，如肺脏和呼吸系统功能，心脏和循环系统功能，肾脏和泌尿系统功能等。（4）抗感染性休克。（5）脓肿炎性积液患者应及早采取引流措施。（6）导管引起的感染在确诊后应立即拔除导管。医院内感染监测医院内感染的监测 运用流行病学的方法，系统地、连续地观察一定人群中的医院内感染的发生、分布及各种影响因素，对获取的监测资料进行分析，并向有关人员反映，及时采取防治对策和措施，同时对防治效果和效益进行评价，不断改进，以达到控制医院内感染的目的。 医院内感染监测的意义：提供医院内感染的本底情况，了解医院内感染的高危部门；了解医院内感染率增加超过本底率的程度；及时发现医院内感染的特殊危险因素；向医务人员及病人反

15、馈治疗或操作的危险性；评价各种控制措施的效果和效益。监测的分类全院综合性监测发病率调查：对一定时间内医院内感染的发生情况进行调查，是一个长期的、连续的过程，可采用前瞻性调查和回顾性调查两种方法。它可提供本底感染率以及感染部门和部位的资料，而且前瞻性调查能早期辨认医院内感染爆发流行，但费用昂贵、费时、费力，对收集的大量数据资料，很少有时间去分析。发病率调查的主要计算指标是发病率，另外，调查中还应包括医院内感染病例的漏报率。现患率调查：现患率调查又称为现况调查或横断面调查，它利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时间点内或短时间内，有关实际处于医院内感染状态的病例的资料，从而描述

16、医院内感染及其影响因素的关系。定期或不定期的现患率调查，可以了解某地区医院内感染情况；反复进行现患率调查，可以了解医院内感染的长期趋势，可用于效果评价。现患率调查主要计算现患率，可以估计发病率，由于包括新、老病例，所以总是大于发病率。监测的分类目标性监测从优监测：是一种以感染的相对重要性确定优先监测的方法。感染的相对重要性从感染的发病率、住院时间、治疗感染的费用等方面加以考虑，常以感染造成的经济损失的多少判定感染的相对重要性。本方法缺乏本底感染率，对爆发流行难于发现，可通过与全院综合性监测和轮转监测相结合以弥补；感染部位监测：是集中于特殊感染部位的监测，如外科部位、下呼吸道、泌尿道等。与从优监

17、测不同，不需要评价感染的相对重要性，具有一定的灵活性，针对不同的部位可用不同的方法进行监测，各种监测方法可同时存在。本方法的缺点是没有强的针对性，难以提供各单位的本底率，不便于分析各单位的情况，感染流行可能被忽视；监测的分类部门监测：是针对高危性的特殊单位或区域进行监测。这种方法将重点放在最危险的部门，对感染控制人员不足的医院特别有用。这种监测也关注感染危险不断增加的病人，如接受多种抗生素治疗的患者，接受多次侵入性操作的患者。此方法的缺点是监测集中在较少的少数部门，而全院的大多数部门的医院内感染问题得不到重视；轮转监测：周期性、有组织地在某一个特殊时期监测一个特殊部门，医院的所有区域在连续的周

18、期性时间间隔内被轮流监测，医院内的各部门1年内应被评估1次。此方法有花费较少时间获得较大效果的优点，然而在没有被进行监测的区域内的感染流行，可能被忽视；爆发监测：爆发监测需要注意医院工作人员报告的任何不寻常的迹象。以监测资料为评价基础时，应超过医院或部门的本底感染率限度之上。监测的分类其他监测方式是全院综合监测和目标性监测的不同组合有限度的周期性监测：此方法是全院综合性监测每季度1次，其余时间采用目标性监测；选择性监测：在高危病人组和某些感染部位采用连续监测，而其他部门和部位采用轮转监测。医院内感染监测的主要指标医院内感染发病率：医院内感染发病率是指一定时间内处于一定危险人群中新发生的医院内感

19、染病例的频率。医院内感染发病率=同期新发生医院内感染病例数/观察期间危险人群人数 100%分母一般以同期出院病人数代替。在监测中如病人发生多次或多种感染，应计算医院内感染例次发病率，因例次发病率一般高于医院内感染发病率，所以在报告中应注明是何种计算方法。医院内感染监测的主要指标医院内感染例次发病率=同期发生的医院内感染病例次数/观察期间危险人群人数100%在调查医院内感染发病率时，漏报感染病例是难免的，因此，定期进行漏报调查很有必要，通过计算出漏报率，校正原先的发病率。漏报率=漏报病例数/漏报病例数已报病例数100%医院内感染监测的主要指标医院内感染罹患率：罹患率是衡量处于危险的人群中新发生医

20、院内感染的频率，多用于小范围或短时间的爆发或流行，观察时间可能是1天、几天或1周、1个月等，分母必须是易感人群。医院内感染罹患率=同期新发生的医院内感染病例数/观察期间处于危险中的人群数100%医院内感染监测的主要指标医院内感染患病率：又称现患率，是指一定时期内，处于一定危险人群中实际感染病例，包括以往发病至调查时未愈的旧病例的百分率。医院内感染患病率=同期存在的新旧医院内感染病例数/观察期间处于危险中的人群人数100%医院内感染监测的主要指标医院内感染病死率：医院内感染病死率是指某种医院内感染的全部病例中因该感染死亡的病例数的比值，反映医院内感染的严重程度。医院内感染病死率=该感染死亡的病例

21、数/某种医院内感染的病例数100%医院内感染监测的主要指标构成比：说明某种感染或某区域感染占全部的比重或分布，常用百分数表示。构成比=某一组部分的观察单位数/同一事物各组成部分的观察单位种数100%医院内感染的控制建立健全医院感染管理组织建立医院感染管理委员会：职责：制定全院医院感染控制规划及管理制度；医院感染监督、管理监督、效果评价、提出对策；对新设施提出卫生学标准的审定意见；对医院感染管理人员的业务培训；对有关医院感染问题提出对策；上报医院感染重大事件，并采取防控措施。建立健全医院感染管理组织成立医院感染管理科（办公室）：职责：制定医院感染管理计划，并组织实施；监督检查全院有关医院感染管理

22、规章制度的执行情况；定期对医院环境污辱、消毒药械使用情况进行监测并考评；调查、收集、分析各种监测资料，并按要求上报；对医院感染爆发流行和重大事件进行流行病学调查分析，提出防控具体措施；定期汇总医院各种临床标本的细菌培养和药敏结果，向临床科科室反馈，以供临床选用抗生素做参考；医院医务人员医院内感染的在职教育；监督进入医院的卫生用品、消毒器械的购置、查阅卫生许可证，并定期监测消毒效果和污物处理。建立健全医院感染管理组织临床科室医院感染管理小组：职责：制定本科室医院内感染管理规章制度；监督检查本科室医院管理工作的各项工作落实情况；医院内感染病例的登记报告；留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验；监督

23、检查本科室抗生素使用情况；组织和参加有关医院感染的培训学习；监督检查无菌技术操作；有针对性开展目标监测。开展医院内感染的监测工作 （1）对医院开展综合性监测和目标性监测，为医院感染控制提供依据。一级医院感染率7%。（2）严格执行消毒灭菌原则，对医院使用的消毒剂、灭菌剂、压力蒸汽灭菌、紫外线消毒、内镜极其附件、无菌医疗用品、血液净化系统等消毒灭菌效果进行监测。合格率必须达到100%，不合格物品不允许进入临床使用。（3）环境卫生学监测，包括对空气、物体表面和医护人员手的监测每月进行一次，具体方法参见卫生部医院消毒卫生标准。合理使用抗生素 医院内感染控制措施 （1）出现医院内感染流行时，应立即向当地卫生行政部门报告，如确诊为传染病的医院内感染，按照传染病防治法的有关规定进行报告。（2）医护人员必须严格按照消毒灭菌原则，进入人体组织的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具必须消毒。用过的医疗器械或物品必须清洗干净后再消毒或灭菌，所有医疗器械使用前必须经过消毒灭菌处理。 应用各种物理或化学的消毒灭菌方法，遵守卫生部医院消毒技术规范的要求。（3）一次性使用无菌医疗用品的管理要严格要求，由医院统一采购，必须有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫