中小学幼儿园校园风险自评表

1、中小学幼儿园校园风险自评表学校名称：填表人：联系电话：A:校园及周边环境风险序号风险因子风险因子对应分值因子评分选项描述自评分备注A01校门口是否有乱停车、乱设摊、乱堆物等现象5无3偶尔有1经常有A02上学、放学时段校门口是否有警察、协管员、老师或志愿者维护秩序5有，秩序良好3有，秩序一般1秩序混乱A03校园周边是否有可能坠入校园的构筑物（如广告牌）或居民放置物等5无3有，不易坠落1有，可能坠落A04学校出入口5有两个出入口，有机动车专用出入口3有两个出入口，无机动车专用出入口1仅有一个出入口A05学校的校门是否开向城镇干道或机动车流量每小时超过300辆的道路5否3有，校门口留有缓冲距离1有，

2、校门口直通干道A06围墙安全5围墙坚固可靠3围墙有裂缝，可能造成危险1围墙裂缝严重或倾斜，有倾倒可能3有，但执行不严格3有，但执行不严格无3有，但执行不严格1无B:校园安保风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评备注B01保安配备5超规定配备3按规定配备1未按规定配备B02持证上冈5保安持证上冈1保安未持证上冈B03访客人员出入登记制度5健全，均纸质或电子登记B04技防设施5按规定配足且定期维护有效运转3各类技防设施配足未定期维护1技防设施存在故障B05安保预案5有预案，有演练，安保人员能熟练处置各类突发事件3有预案，但演练不够1无预案，无演练C:校舍建筑风险序号风险因子分值因子评分选项描述自

3、评备注C01建筑结构5钢筋混凝土结构3砖混结构1砖木结构C02建筑物开裂、渗水等缺陷5无明显缺陷3有缺陷，有防范措施1有缺陷，无防范措施C03在建工程5无在建工程3有在建工程，已做防护分隔1有在建工程，无防护分隔C04电线布设5线路暗埋C16C16楼梯间、走廊内是5无个出口3两个出口，但通道有障碍物C12楼梯间防踩踏C12楼梯间防踩踏IC13楼梯间防踩踏II1个出口，或虽两个出口但1个上锁或1堵塞楼梯宽度、踏步符合要求，有实防踩踏措施楼梯宽度、踏步符合要求，无防踩踏措施楼梯宽度、踏步不符合要求，无防踩踏措施错时疏散，有专人巡查、护导，维护上下楼道秩序错时疏散，但无专人巡查、护导集中疏散，且无专

4、人巡查、护导紧急通道是否有明C14确的疏散指示、导向图和应急照明5有应急照明及疏散指示符合标准3应急照明及疏散指示部分破损1应急照明及疏散指示缺损严重教室、走廊、厕所C15等地面防滑防滑材质，防滑效果较好普通材质，防滑效果一般光滑材质，易滑倒否有影响疏散的凸出物或堆放的杂物1有C17防火门5材质及开启方向均符合要求3材质或开启方向部分有缺陷1材质及开启方向均不符合要求C18落地玻璃门、窗5无3有，但标识清晰1有，标识不清晰或无标识C19饮用水安全15饮用水水质管理符合要求1饮用水水质管理不符合要求C20饮用水安全II5未发生烫伤事件1发生多起烫伤事件C21建筑防雷5有避雷设施，按时年检3有避雷

5、设施，未按时年检1无避雷设施或避雷设施存在严重缺陷C22电梯安全5按时年检，电梯无明显隐患3按时年检，电梯仍存在隐患1未按时进行年检或存在严重隐患D:化学实验室风险风险因子分因子评分选项描述自评序备注是否具备相关资质1否E:体育场所风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评备注E01操场、跑道平整程度5场地平整3平整度不够1场地不平整E02体育器材的完好程度5完好，无松动、裂缝、尖角、缺损等危险因素3个别器材存在松动、裂缝、尖角、缺损等危险因素1器材老旧松动、裂缝、尖角、缺损等危险因素普遍F:食堂风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评备注F01学校食堂有无食品经营许可证或餐饮服务许可证5有1无

6、G:就餐场所风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评备注G01餐厅桌椅完好程度5全部完好3基本完好1破损严重G02餐厅的通道是否畅通5是1否G03餐厅内悬挂物（灯具、风扇、镜框、5悬挂规范，坚固3个别有倾斜F09设施F10可追溯F115是（少一样可扣一分）1否5是1F09设施F10可追溯F115是（少一样可扣一分）1否5是1否5每年清洗2次以上3每年清洗1次1从不清洗是否配足照明、通风、排烟、排污等食品进货单、物品进出是否有记录、排烟管道清洗空调等）1个别坠落G04餐厅桌椅、地面是否清洁5是1否H:宿舍风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评分备注H01宿舍内床、桌椅等是否有裂缝、松动、尖角、

7、床铺靠窗摆放等危险因素5无3有，情况不严重1有，情况严重H02宿舍内双层床上铺的护栏5完好，高度20cm以上3完好，高度15cm以上1没有，或15cm以下H03宿舍窗户玻璃是否有破损、松动5无1有H04宿舍楼梯、阳台（临空）、外廊护栏高度51.2m以上31.1米以上11.1m以下H05宿舍内是否有使用大功率电器的情况5无1有（如热得快、电热毯等）宿舍楼是否有两个以上的出口5两个出口，且通道畅通3两个出口，但通道有障碍物、门槛11个出口，或虽两个出口但上锁或阻碍严重H06H07疏散通道是否有明确的疏散指示和应急照明5均有，且有效3均有，个别无效2仅有一个1均无H08宿舍楼安全疏散门开启方向5向外

8、开启3向内开启H09落地玻璃门、窗5无3有，标识清晰1有，标识不清晰或无标识H10是否配备专门人员负责管理学生宿舍5是1否H11是否落实夜间值班、巡杳制度5是1否H12是否对寄宿学生实行晚点名和定时查铺5是1否H13宿舍出入口是否有监控5是1否I:消防风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评备注I01最近的政府消防队距校园的距离53km以内45km以内310km以内110km以上I02校园内消防通道是否通畅5通畅1不通畅，有停车等阻挡物I03手提式灭火器配置5数量、类型、位置、压力均符合要求31-2项不符合要求12项以上不符合要求I04灭火器是否在有效期内5是1否I05消火栓能否正常使5是用1

9、否106有无消防器材检杳制度5有检杳、记录完整3有检杳、记录不完整1无检杳、无记录107是否进行消防逃生演练5是，每学期进行2次以上演练3是，每学期1次消防演练1否，无消防演练I08消防泵房是否运转正常，消防泵是否放置自动档5是1否119是否使用液化气瓶作为燃料5无3有，钢瓶合格，贮存规范2有，钢瓶合格，贮存条件较差1有，钢瓶不合格，贮存不规范风险因子因子评分选项描述自评备注校车是否在年检有J01效期内J02校车司机是否有相J:车辆管理风险风险因子因子评分选项描述自评备注校车是否在年检有J01效期内J02校车司机是否有相关资质1否是否有随车管理人员3有1无J04学校是否有教工机动车、非机动车管

10、理办法和责任签约5是1否J05学校是否有教工机动车、非机动车专用停车处5有教工机动车、非机动车专用停车处3仅有教工机动车专用停车处或非机动车专用停车处1无J06机动车、非机动车是否按规定停放5是1否J07教工机动车进出是否与学生错时、分门和限速5是1否J08是否有机动车专用通道5有且转向处有反光镜3有1无J09非机动车进校后是否推行？是否有专5是1否门充电区域K:安全管理风险序号风险因子分值因子评分选项描述自评备注K01上海市学校安全防范管理手册制定和执行情况5建立手册，严格执行1手册建立严重缺陷或执行较差K02特异体质或心理异常学生管理5建立学生体质、心理健康档案，对特异体质或者心理异常学生，应当给予适当关注照顾及相应的处置1未建立学生健康档案，或对特