肝硬化腹水病人的护理1课件

1、肝硬化腹水病人的护理 教学查房陆道燕2015.01.15 相关理论知识复习1.概念2.病理特点3.病因和发病机制4.临床表现5.腹水形成的因素6.门脉高压时侧支循环的情况概述 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 正常肝脏肝硬化肝脏主要表现 以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。发病原因（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。（2）国外以酒精中毒所致居多。（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。 发病

2、原因病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为368：1。发病机理肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门静脉高压假小叶小支关系失常交通吻合支形成临床表现代偿期症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、 上腹隐痛体征 消瘦 肝、脾轻度肿大临床表现-肝功失代偿期1. 全身症状和体征：一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。2. 消化道症状：上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道

3、菌群失调有关。临床表现-肝功失代偿期全身消化道症状 腹胀、腹泻 消瘦乏力肝病病容厌食黄疸临床表现-肝功失代偿期3. 出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。临床表现-肝功失代偿期出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期4. 内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。 由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上

4、腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。临床表现-肝功失代偿期内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素 临床表现-肝功失代偿期门静脉高压侧支循环的建立与开放 门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。门静脉高压脾肿大门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧支循环开放门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。 重要侧支循环

5、有： 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。腹水：是最突出的表现 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小球滤过减少形成因素 腹水 腹水门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成腹水形成原因门静脉高压：门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。腹水形成原因低蛋白血症：肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。腹水形成原因肝淋巴液生产过多：肝淋

6、巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。腹水形成原因抗利尿激素和继发性醛固酮增多：引起水钠重吸收增加。腹水形成原因肾脏因素：有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。临床表现并发症 上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡 临床表现并发症 感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。 表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。 原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。

7、 临床表现并发症 肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症 原发性肝癌 功能性肾衰竭 电解质和酸碱平衡紊乱患者童贻庆，男，61岁，农民，因“腹胀、纳差1月，加重2天”入院。长期大量饮酒史（10两/日，40年）.重要体征:T:36.0,P:116bpm,R:20bpm，BP:130/60mmHg,住院期间病人有不规则低热。神清，精神一般，2014.12.30步入病房，慢性病容，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜中度黄染。2014.12.29六安市人民医院行肝胆胰脾彩超提示肝硬化伴中量腹水，胆囊肿大伴结石。腹围100cm,，腹水征（+），血常规示WBC 15.08 109/L、RBC 1.45 1012/

8、L、HGB 59.00 g/L、12.30心电图提示窦性心动过速。12. 31肝功能提示:ALT 125.5 U/L、AST 234.1 U/L。诊断：肝硬化腹水；重度贫血；低蛋白血症；胆囊结石 .治疗上：后经积极保肝、利尿、输注白蛋白、输注血浆及悬浮红细胞 。病例分析请提出护理问题并制定主要的护理措施 护理诊断 1、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关 2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 3、活动无耐力 ：与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关4、皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关

9、。5、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。6、潜在并发症：上消化道出血肝性脑病。 护理措施1、饮食原则高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物 护理措施1、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者： 术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术

10、后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察腹水护理护理措施3、休息和体位:减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复 代偿期可参加轻体力工作,减少活动量失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量 大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难 护理措施指导病人避免用水温过高，或使用有刺激性的皂类或沐浴液，沐浴后可用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和搔痒，皮肤搔痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤受损。(一)病人能接受治疗饮食。(二)病人血管外及腹腔内液体量减少，出入量平衡，水电解质水平正常。(三)病人活动增强，能完成日常生活及活动。预期效果与评价健康指导1、休

11、息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：遵医嘱用药4、心理指导：精神上给予病人安慰和支持 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输

12、液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。疼惜自己 从肝脏开始Thanks规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实

13、习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标

14、： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施

15、程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导

16、、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲

17、解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操