类风湿关节炎(二)课件

1、实验室及辅助检查1、血象贫血，血小板2、炎性标志物与病情活动相关血沉(ESR) C反应蛋白(CRP)3、自身抗体类风湿因子 抗角蛋白抗体谱实验室及辅助检查1、血象贫血，血小板类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）见于70%的RA患者，其含量一般与病情的活动性和严重性成正比RF对RA的诊断不具特异性，RF也可出现在RA以外的多种风湿性疾病和非风湿性疾病，甚至5%以下的正常人也可出现低滴度的RFRF阴性也不能排除RA类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）见于自身抗体类风湿因子抗角蛋白抗体谱靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白抗核周因子（ APF ）抗角蛋白抗体（

2、AKA ）抗RA33抗体抗Sa抗体抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP)：敏感性、特异性高 有利于早期诊断自身抗体类风湿因子RA早期诊断的系列指标 敏感性 特异性抗RA33抗体 35.8% 99.6%抗核周因子（ APF ） 40%-80% 70%-90%抗角蛋白抗体（ AKA ） 40%-55% 85%-95%抗Sa抗体 40%-60% 98.6% 抗CCP 46.6% 96.6%RA早期诊断的系列指标 抗CCP抗CCP实验室及辅助检查4、循环免疫复合物（CIC）和补体 少数合并血管炎者补体5、关节滑液量，粘度差 白细胞，中性粒细胞为主 含糖量低于血糖6、类风湿结节的活检7、关节影像学检查X线平片其它

3、： CT，MRI，超声等实验室及辅助检查4、循环免疫复合物（CIC）和补体关节X线检查部位首选双手及腕关节意义RA的诊断、关节病变的分期及 监测病情演变表现期关节周围软组织肿胀影，关节端的骨质疏松期关节间隙狭窄期关节面出现虫凿样破坏期关节纤维性和骨性强直关节X线检查部位首选双手及腕关节正常手关节软组织肿胀正常手关节软组织肿胀关节端的骨质疏松关节端的骨质疏松关节间隙狭窄 关节面破坏关节间隙狭窄 关节面破坏关节骨质破坏关节骨质破坏关节脱位关节脱位关节脱位、关节纤维性和骨性强直关节脱位、关节纤维性和骨性强直双足趾关节破坏双足趾关节破坏实验室及辅助检查4、循环免疫复合物（CIC）和补体5、关节滑液6、

4、类风湿结节的活检7、关节影像学检查X线平片其它： CT，MRI，超声等实验室及辅助检查4、循环免疫复合物（CIC）和补体核磁共振（MRI）首次就诊时80%发现异常可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿核磁共振（MRI）首次就诊时80%发现异常关节核磁共振（MRI）检查1 Arthritis Rheum. 2003; 48(7):1814-272 Arthritis Res Ther. 2006;8(6):2223 Ann Rheum Dis. 2008; 67(6):794-8004 Ann Rheum Dis. 2009; 68(3):384-905 Ann Rheum Dis. 2011;

5、 70(3):428-33关节核磁共振（MRI）检查1 Arthritis RheMRI在RA中的作用1、评判疾病活动性：滑膜炎、骨髓水肿2、评价损伤：骨侵蚀、软骨、肌腱、韧带3、帮助早期诊断与鉴别诊断4、判断预后5、指导治疗：药物选择、随访与评价缓解首次就诊时80%发现异常可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿MRI在RA中的作用1、评判疾病活动性：滑膜炎、骨髓水肿首次RA的MRI评分（RAMRIS）MRI特征滑膜炎骨炎骨侵蚀定义滑膜分布部位见造影剂强化，且超过正常滑膜厚度松质骨上出现边界不清的水样信号，即T2WI-STIR高信号而T1WI低信号。值得注意的是，骨髓水肿可单独出现，或包绕于骨

6、侵蚀病变周围T1WI序列上骨皮质不连续、松质骨高信号消失，边缘清晰，关节旁分布，两个方向上发现、至少一个平面上有皮质损坏。活动病变可有血运丰富的血管翳（造影剂强化）。评分标准0分为正常1分为强化范围达滑膜总体积或厚度的1/32分为强化范围达滑膜总体积或厚度的2/33分为强化范围达滑膜总体积或厚度全层0分为无水肿1分为水肿范围在01/32分为1/32/33分为超过2/30分为无侵蚀1分骨侵蚀的体积为0%10%2分为11%20%3分为20%30%依此类推。10分为90%100%T1WI-SPIR+C冠状位T1WI冠状位T2WI-SPIR冠状位stergaard M, et al. J Rheuma

7、tol, 2017; 44(11):1706-1712RA的MRI评分（RAMRIS）MRI特征滑膜炎骨炎骨侵蚀定关节高分辨率超声能检测滑膜炎和骨侵蚀对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流关节高分辨率超声能检测滑膜炎和骨侵蚀选择了9个检查部位：肩、肘、腕和手、髋、膝、踝和脚、外周神经、唾液腺和血管制定详细的扫描程序：患者体位，探针放置，扫描方式和骨骼/其他标记制作电子说明手册（APP）选择了9个检查部位：肩、肘、腕和手、髋、膝、踝和脚、外周神经RA患者关节超声检查的常用部位7关节评分优势手腕关节，第2、3掌指关节，第2、3近端

8、指间关节，以及第2、5跖趾关节12关节评分双侧腕关节，第2、3掌指关节，第2、3近端指间关节，以及膝关节28关节评分与DAS28评估关节一致双侧腕关节、第1-5掌指关节、第1-5近端指间关节、肘关节、肩关节、膝关节44关节评分双侧腕关节、第1-5掌指关节、第1-5近端指间关节、肘关节、肩关节、膝关节、髋关节、踝关节、跗中关节、第1-5跖趾关节78关节评分双侧腕关节（3个组成关节）、第1-5腕掌关节、第1-5掌指关节、第1-5近端指间关节、肘关节（2个切面）、肩关节（2个组成关节，3个切面）、膝关节（2个切面）、髋关节、踝关节、第1-5跖趾关节、第1-5跖跗关节 、足关节（4个组成关节，2个切面

9、）、第1脚趾的指间关节Arthritis Res Ther. 2011; 13(3):R78RA患者关节超声检查的常用部位7关节评分Arthritis 评分方法灰阶超声模式滑膜增生关节积液分级 (GSUS分级)0级 ：未见异常低回声或无回声组织1级 ：异常低回声或无回声组织不超过骨面最高点连线2级：异常低回声或无回声组织超过骨面最高点连线但不超过骨干3级：异常低回声或无回声组织超过骨面最高点连线，并延伸超过一侧骨干滑膜增生关节积液分级评分(GSUS评分)GSUS分级 0-3级的评分相对应为 0-3分骨侵蚀诊断标准 同一个部位，在纵切面及横切面均有骨皮质的中断或阶梯样缺损评分方法灰阶超声模式滑膜

10、增生关节积液分级 (GSUS分评分方法能量多普勒超声模式能量多普勒超声模式滑膜炎分级(PDUS分级)0级 ：关节内无彩色血流信号1级 ：关节内可检到最多 3个彩色血流信号或2个独立彩色血流信号及1个汇合血流信号2级：彩色血流信号较1级多，但不到50关节内区域填充彩色血流信号3级：50或以上关节内区域填充彩色血流信号能量多普勒超声模式滑膜炎评分(PDUS评分)PDUS分级 0-3级的评分相对应为 0-3分评分方法能量多普勒超声模式能量多普勒超声模式滑膜炎分级(ACR 2009. “RA分类标准：过去、现在和将来” RA分类标准的演变史 1956/8 1961 1966 1987ARA(美国风湿病

11、学会)罗马标准纽约标准纽约修订标准基于专家共识基于RA病人队列进行统计学分析ACR 2009. “RA分类标准：过去、现在和将来” RA1987年ACR分类标准晨僵 至少1小时 (6周)多关节炎 14个关节区中3个同时肿胀 (6周) 手关节炎 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)对称性关节炎 (6周)皮下结节 阳性X线 手和腕关节的X线改变类风湿因子 阳性 符合4条, 可诊断为RAArnett FC, et al. Arthritis Rheum. 1988;31:31524.1987年ACR分类标准晨僵 至少1RA的诊断标准1987年ACR修订的分类标准对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊20

12、10年ACR/EULAR关于RA新的分类标准早期诊断的重要依据不是诊断标准RA的诊断标准1987年ACR修订的分类标准适用人群 至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀） 滑膜炎无法用其他疾病解释RA分类标准评分系统（各项总和6分可以诊断RA） 关节受累血清学（至少需要1条） 1个大关节0 RF和ACPA均阴性 0 210个大关节1 RF和/或抗CCP低滴度阳性 2 13个小关节（伴或不伴大关节受累）2 RF和/或抗CCP高滴度阳性 3 410个小关节（伴或不伴大关节受累）3 10个关节（至少一个小关节受累）5 急性时相反应物（至少需要1条）症状持续时间 CRP和ESR正常 0 6周 0 CRP或

13、ESR异常 1 6周 1 Ann Rheum Dis 2010;69:1580-15882010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准适用人群 至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀）RA分类标鉴别诊断骨关节炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎系统性红斑狼疮其它病因的关节炎鉴别诊断骨关节炎鉴别诊断1、骨关节炎多见于50岁以上者以负重关节如膝、髋、脊柱等受累多见手指远指关节出现骨性增生和结节关节痛劳累后加重，休息后缓解无明显晨僵或晨僵轻ESR多正常，RF阴性关节X线检查无侵蚀性病变鉴别诊断1、骨关节炎鉴别诊断2、强直性脊柱炎 多见于青壮年男性主要侵犯骶髂关节及脊柱非对称性的下肢大关节炎极少累及手关节RF

14、阴性HLA-B27阳性鉴别诊断2、强直性脊柱炎 鉴别诊断3、银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病变后以远端指关节受累更明显有该关节的附着端炎和手指炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎RF阴性鉴别诊断3、银屑病关节炎鉴别诊断4、系统性红斑狼疮有手指关节肿痛时应与RA鉴别关节病变较RA轻X线检查无关节侵蚀性改变和骨质破坏关节外的系统性症状较突出 如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等血清抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体鉴别诊断4、系统性红斑狼疮有手指关节肿痛时应与RA鉴别RA的治疗目前不能根治治疗的主要目标达到临床缓解没有明显炎症活动的症状和体征或疾病低活动度治疗原则早期、达标、个体化方案RA的治疗目前不能根治治疗措施一般

15、治疗教育、休息、关节功能锻炼、理疗、康复药物治疗5大类非甾体抗炎药（NSAIDs）改变病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药生物制剂外科手术治疗治疗措施一般治疗1、非甾体抗炎药（NSAIDs）作用镇痛抗炎机理抑制COX，减少PG合成 治疗地位只能缓解关节疼痛、肿胀、晨僵及发热等症状不能阻断RA的病情进展副作用胃肠道反应和肾毒性1、非甾体抗炎药（NSAIDs）作用镇痛抗炎常用的NSAID类药物传统的NSAID 布洛芬（芬必得），消炎痛，萘普生 双氯酚酸（扶他林，戴芬，英太青，奥湿克） 莫比可，瑞力芬，普威，罗丁，乐松COX-2抑制剂胃肠道的不良反应减少 塞来昔布（西乐葆） 依托考昔（安康信

16、）常用的NSAID类药物传统的NSAID2、改变病情抗风湿药（DMARD)共同特点起效时间长(慢作用药）改善关节症状+阻止关节结构的破坏原则RA一旦确诊后应尽早使用DMARDs药物的选择和方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定（单用或联合）甲氨蝶呤（MTX）首选，联合治疗的基本用药2、改变病情抗风湿药（DMARD)共同特点常用的DMARDs甲氨蝶呤（MTX） 7.5-20mg QW来氟米特（LFM) 20mg Qd柳氮磺吡啶(SASP,SSZ) 0.5 Tid-Qid羟氯喹（HCQ) 0.2 Bid其它：硫唑嘌呤、环胞素A等 常用的DMARDs甲氨蝶呤（MTX） 3、糖皮质激素作用具有强

17、大的抗炎作用，可迅速改善关节症状使用原则小剂量、短疗程必须同时使用DMARD3、糖皮质激素作用具有强大的抗炎作用，可迅速改善关节症状生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方向，疗效显著宜与MTX联合应用常用TNF-拮抗剂IL-1拮抗剂IL-6拮抗剂Tocilizumab（雅美罗）抗CD20单抗美罗华CTLA4生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方向，疗效显著5种上市的TNF-拮抗剂单抗类TNF拮抗剂全人源TNF拮抗剂受体抗体融合蛋白型TNF拮抗剂含鼠源的TFN拮抗剂（人源化）5种上市的TNF-拮抗剂单抗类TNF拮抗剂全人源TNF拮抗生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方向

18、，疗效显著宜与MTX联合应用常用TNF-拮抗剂IL-1拮抗剂IL-6拮抗剂Tocilizumab（雅美罗）抗CD20单抗美罗华CTLA4生物制剂：原研药与生物类似物生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方向，疗效显著RA靶向治疗生物制剂TNF-拮抗剂IL-1拮抗剂IL-6拮抗剂Tocilizumab（雅美罗）抗CD20单抗美罗华CTLA4小分子靶向药JAK抑制剂：托法替布（Tofatinimab）RA靶向治疗生物制剂5、植物药制剂雷公藤雷公藤多甙 20mg Tid火把花根片 35# Tid青藤碱白芍总甙 5、植物药制剂雷公藤外科手术治疗矫形术滑膜切除术关节镜人工关节置换术全膝关节置换术外科手术治疗矫形术全膝关节置换术小