胰腺癌护理查房2课件

1、一例胰腺癌患者的护理查房张利 主要内容 胰腺癌相关知识病例介绍？概述胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率3cm肿瘤以及临床期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。 病例介绍基本情况床号：36床姓名：平焕章性别：男年龄：73岁婚姻：已婚籍贯：江苏无锡种族：汉族入院时间：2013-11-18诊断：胰腺癌腹腔转移 期入院主诉：胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重三周现病史2012-10 体检发现CA199升高，至上海中山医院PET-C

2、T示胰腺体部和空肠起始端局灶性糖代谢增高，考虑恶性肿瘤可能，左下肺支气管扩张伴感染。CT示胰腺体尾部MT累及脾动脉及近端空肠2012-11-23行剖腹探查术，取活检示肠系膜结节转移性腺癌。术后予GEM1.0+5-FU2.0化疗三疗程。2013-1患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。2013-3-2 于本院予GEM1.6D1,D5+5-FU2.0CIV，化疗后出现骨髓抑制，对症处理后好转。现病史2013-3逐渐出现十二指肠梗阻。2013-4-15在局麻下行胃空肠吻合术（不切除空肠-结肠前），术后予常规抗感染、补液及支持治疗，术后出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗后，恢复效果不明显

3、。2013-5-1行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，胃肠减压引流量逐渐减少，于5-15拔除胃管及空肠营养管，后予DC-CIK生物治疗一程2013-7-15予GEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIV化疗一次，化疗后有骨髓抑制，予DC-CIK生物治疗一程。现病史2013-10-22 予LOHP150mg+S-1 50mg*7天化疗一程，因有恶心呕吐暂停化疗，三周前患者恶心、呕吐加重，上消化道造影示胃空肠吻合口阻塞改变，十二指肠水平段梗阻。2013-11-04 入院行内镜下鼻肠营养管置放术，胃肠减压，营养支持治疗。既往史：有“高血压”、“糖尿病”病史，自服非洛地平控制血压，拜糖平控制血糖

4、，自患病后停止服药。有先锋霉素过敏史。家族史：否认家族遗传病史。实验室检查血常规：红细胞3.25*109 ,血红蛋白99g/L 血生化：总蛋白54 g/L ,白蛋白31.3 g/L ，前白蛋白84.1mg/L ,视黄醇结合蛋白12.9mg/L,球蛋白7.6%，铁4.2 ，转铁蛋白1.46 ，钠128 ，氯94.1 ，钙1.89 ，血糖16.95 。血免疫：CA501000,CA242 500护理评估T 37 P80次/分 R16次/分 BP120/75mmHg 体重：55kg 身高：165cm神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食流质约50-80ml,上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛缓解，

5、NRS评分0分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛，腹部见手术疤痕，愈合佳。护理评估管道：右颈静脉穿刺管一根，内置13cm。 胃肠减压管一根，外留50cm,接负压袋有淡黄色胃液引出。十二指肠营养管一根，外留76cm,接能全力静滴。各类评分：跌倒Morse评分30分，中风险压疮巴顿评分19分坠床评分6分，低风险管道脱落评分9分营养筛查风险评分（NRS）：4分，需要营养支持日常生活活动能力量表（ADL）：68分，生活自理能力三级住院经过医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营

6、养支持治疗，生长抑素减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼治疗后疼痛缓解。11-22血常规示血小板64*109，空腹血糖16.95mmol/L,全身皮肤无出血点。11-23患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。11-25行生物治疗11-30患者有恶心、呕吐，为少量胃内容物护理诊断1营养失调：低于机体需要量 与高消耗、摄入量少有关2有感染的危险 与机体抵抗力下降及留置导管有关3疼痛 与肿瘤浸润、疾病发展有关4活动无耐力 与食欲差，疼痛，机体虚弱有关5清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关6有引流失效的可能 与引流管脱落、扭曲、折叠有关7有皮肤完整性受损的危险 与经常卧床、营养不良有关

7、。8自理缺陷 与虚弱无力、带有多根引流管有关9预感性悲哀 与病情变化，住院时间长有关护理措施基础护理协助患者取舒适的卧位，定期开窗通风，保持室内空气新鲜，环境安静禁食期间，向患者及家属解释禁食的目的及意义，保持口腔清洁，每日给予口腔护理两次 协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被 将患者日常生活用品放置床头柜，如厕时陪同护理措施病情观察：严密监测病情变化，准确记录生命体征，意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液的性质、颜色、量；关注病人的主诉。疼痛的护理：提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻

8、疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间；教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。护理措施饮食护理1.评估患者的进食习惯及营养状况。2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲3.鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾等。少食多餐。4.不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。可静脉补充如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。护理措施预防感

9、染 1.加强营养，以增强机体抵抗力。 2.保持空气清新，每天开窗通风2次，每次20-30分钟,视情况给予定期紫外线消毒空气。 3.严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止感染。 4.监测患者的体温、脉搏，及时发现感染征象。 5.嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防止交叉感染护理措施有效咳嗽及咳痰 1.观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 2.遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。 4.鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 5.排痰前、后进行口腔护理，

10、以保持口腔清洁。 6.指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。 7.必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。护理措施皮肤护理1.观察病人骨骼突出部位的皮肤受压情况。 2.经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥. 3.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。 4.供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。 5.适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受压。护理措施活动指导 1.评估患者肢体的活动程度以及自理能力，床头有预防跌倒标识。 2.协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活动的时间。 3.加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及

11、处。 4.指导患者起床、坐起、如厕后渐变体位，避免姿势快速转换。 5.保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。 护理措施心理护理 1. 鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解; 2. 经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，如握住病人的手，抚摸病人等;3. 说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题;4. 提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息;5. 通过连续性护理，建立良好的护患关系;6. 鼓励病人休息好以增强应对能力;7. 指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等 胃肠减压胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸

12、的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度 。胃肠减压管护理告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，切忌自行拔除。胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。 妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部 。严密观察胃液色、量及性状并准确记录。保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气

13、，减压是否有效等。胃肠减压期间加强口腔护理。十二指肠营养管1.十二指肠营养管补充营养时，主要为能全力，500 ml瓶，能量为2092kJ，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必须的营养要素。通过十二指营养管， 能提供代谢所需能量。2.能全力输注前后用温开水2030ml冲洗管道，以确保营养管的通畅，冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。3.速度：用输液泵持续控制，速度从30mlh开始，滴注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，根据情况可逐渐加快速度， 一般每1224h增加25ml，最大速度为10

14、0125mlh。均衡的滴注速度可减少患者的不良反应，如出现腹痛、 腹胀、 恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。肠内营养并发症 1.机械性并发症 喂养管放置不当 喂养管堵塞、脱出、拔出困难鼻咽、食管、胃损伤 误吸和吸入性肺炎 喂养管周围瘘或感染 肠梗阻2.胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀 腹泻 肠坏死 肠粘膜萎缩 肠内营养注意事项：卧位：在滴注过程中，病人取半卧位或床头抬高30-40。营养液的量、浓度、速度、温度(38-40).观察患者大便的性质。每天滴注前检查胃潴留情况。定时监测电解质及血糖。中心静脉导管护理1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2导管妥善固定，防止脱

15、出；固定好输液管道，并保持通畅，检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。3每周更换穿刺处敷料或贴膜1-2次，并用碘伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4. 静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压注射。5使用中心静脉导管输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次，并不应安排在最后输入，要避免液体走空。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同

16、一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。7.若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生并做中心静脉血培养及外周血培养。8.24小时持续输液，必须保证每日冲管一次。导管留置期间若停止输液，中心静脉导管用可来福接头堵管的每周冲管1次，用肝素帽封管的每日冲管1次。9静脉推注药物时与浅静脉推注药物相比，速度应慢，因导管靠近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。10.采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少堵管发生，封管时，两腔都要封。用药护理生长抑素药理作用：可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高

17、血糖素的分泌。可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。可影响胃肠道吸收和营养功能。护理： 1.严密观察药物的不良反应，此药能引起恶心呕吐、眩晕、面部潮红等不良反应，应用微泵维持给药可减少不良反应的发生。 2.生长抑素体内半衰期很短，需维持均匀给药，微泵给药是最佳方法。给药途径应单独开放一条静脉通路，并妥善固定保护以防止药物外渗及管路堵塞。 3. 定时巡视，严密观察微泵工作情况及静脉通路通畅情况。由于生长抑素

18、对胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有抑制作用，部分病人在治疗初期可能有暂时性低血糖反应，故在治疗中应监测血糖变化，作相应处理。讨论沈燕：患者在进行营养评估后，针对存在的营养不足情况，如何进行营养补充，需要补充的营养量，应该可以和营养师联系，和医生共同参与，制定出患者的营养补充计划。徐震：在提护理诊断时，应该根据护理诊断的级别，按危及生命的、现存的、潜在的问题顺序提出。谢谢聆听！护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程

19、序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理

20、情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内

21、容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理

22、落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计

23、、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、

24、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根

25、据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查

26、房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护

27、理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 健康教育查房健康教育是

28、整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护

29、理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况

30、，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项 重视人的特性即整体性

31、自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！Thank You !谢谢！三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中

32、的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危

33、压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备

34、 环境准备 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5min三级查房的组织 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房 程

35、序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出

36、血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg

37、。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参

38、加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，