肝硬化诊断及治疗课件

1、肝硬化的诊断和治疗肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏男性，45岁，患肝硬化6年，4天来畏寒发热，体温38.5度左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量550ml/d。1.住院后经检查有以下体征，其中哪项对诊断最有帮助A蜘蛛痣及肝掌 B腹部静脉曲张C脾大 D全腹压痛及反跳痛E腹部移动性浊音阳性答案：D2.上述病例，最可能的诊断是A肝肾综合征 B并发结核性腹膜炎C自发性腹膜炎 D布加综合症E肝癌答案：C3.尽快治疗，应先做何种检查A肝肾功能 B血常规及学培养C腹水培养加药敏试验 D腹水常规及培养E腹部B超 答案：D 4.为进一步治疗，下列何种措施最为重要A严格控制水钠摄入B应用有效抗生素C联合应用利尿剂或加大利尿

2、剂用量D抽腹水E输血浆或白蛋白答案：B5.住院期间，查到全血细胞减少主要原因为：A脾功能亢进，血细胞破坏增加B胃肠道淤血至营养吸收障碍C血容量增加，血液稀释D细菌感染，毒素作用E消化道出血及皮肤黏膜出血答案：A6。若该患者于住院期间出现肝肾综合征，下列哪项不是其特征性改变：A少尿或无尿B尿钠低C氮质血症D稀释性低血钠E尿检查有大量管型尿答案：E肝 硬 化 Cirrhosis of Liver病因发病机制临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断并发症和治疗肝硬化 弥漫性纤维化以肝组织假小叶形成 为特征的慢性肝病 再生结节临床表现：肝功能损害，门静脉高压肝脏解剖生理肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能： 物

3、质代谢：白蛋白，凝血酶原，凝血因子，纤维蛋白原 激素灭活：雌激素，醛固酮，抗利尿激素 分泌胆汁 解毒作用：血氨 门静脉和肝动脉双重血供肝动脉-提供氧气门静脉-提供营养病因：病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重叠感染 酒精中毒 摄入乙醇80g/d，10年以上 少年纵酒无节，多成水鼓。景岳全书*肿胀，张介宾病因：非酒精性脂肪性肝病 20%左右可发展为肝硬化 70%左右不明原因肝硬化的可能病因 病因胆汁淤积循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化代谢紊乱营养障碍（）免疫紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积） 病因分类：自身免

4、疫性肝炎工业毒物（四氯化碳、砷、汞）或药物（四环素）中毒性肝病KF环血吸虫病性肝纤维化 原因不明隐源性肝硬化病因分类临 床 表 现代 偿 期 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状（10mmHg）肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临 床 表 现：代偿期症 状：体 征：实验室检查：临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦乏力肝病面容恶心呕吐纳差食欲不振临床表现：失代偿期 黄疸 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸临床表现：失代偿期出血、贫血倾向肝功能减退的临床表现：凝血因子II,VII,IX,X减少脾抗鼻出血牙龈出

5、血皮肤紫癜胃肠道紫癜临床表现：失代偿期内分泌紊乱肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝功能减退的临床表现初夜治黄姑娘多出血 夜盲 蜘蛛痣 黄疸 雌激素增多下列哪项不是肝硬化代偿期的临床表现A食欲减退B腹胀不适C肝功能轻度异常D牙龈出血E肝脏肿大答案：D肝硬化患者不会出现下列哪种内分泌失调的表现A雌激素增多B雄激素减少C醛固酮增多D肾上腺糖皮质激素增多E抗利尿激素增多答案：D临床表现：失代偿期门脉高压症脾脏功能亢进：WBC、 PLT 、HB侧枝循环的建立与开放临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区下列对诊断门脉高压症最有价值的体征是

6、A蜘蛛痣B脾肿大C肝质地坚硬D腹壁静脉曲张答案：D临床表现：失代偿期腹水形成的机制：门静脉高压（超过300mmH2O）血浆胶体渗透压下降（白蛋白30g）有效血容量不足；肝淋巴液增多醛固酮、抗利尿激素分泌增加等并 发 症上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生表现：呕血、黑便,可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer并 发 症肝性脑病：为最严重的并发症,最常见的死亡原因：主要表现为性格行为失常，意识障碍，昏迷感染：病人抵抗力低下，免疫下降，门腔静脉开放等因素。感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持

7、续不减（中性粒细胞250*10E9） 并发症 门静脉血栓形成 静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛，腹胀，血便，休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加并 发 症肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿（500ml）、无尿、低尿钠、氮质血症（133umol/L）、稀释性低钠血症（二钠低）肝肺综合征严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症并 发 症原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病短期内肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛1，或腹水呈血性肝硬化患者在很短时间内出现腹痛和大量血性腹水，不伴有发热，首先应考虑可能并发A

8、原发性腹膜炎B继发性肝癌C结核性腹膜炎D肝肾综合征E门静脉血栓形成答案：E 血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期 贫血脾功能亢进时白细胞 血小板 PT延长ALT AST胆固醇酯A A/G倒置TBIL DBILI、III、IV型胶原CHE细胞免疫体液免疫 IgG 为著非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）漏出液自发性腹膜炎:渗出或中间型液体结核性：淋巴细胞为主 血性：结核 癌变 实 验 室 检 查:其 他 检 查:B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张CT或MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、

9、腹水内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态 诊断要点1 乙肝 酗酒病史2 肝功能减退或门脉高压表现3 肝质地坚硬，结节感4 病检：假小叶形成Child-Pugh分级 指标 异常程度记分 1 2 3肝性脑病无12期 34期 腹水 无 轻 中度及以上血清胆红素（mol/L）34 3451 51血清白蛋白(g/L)352834 28 凝血酶原时间(秒)141517 18 A级为56分；B级为79分；C级为10分 鉴 别 诊 断:慢粒、淀粉样变性2、 腹水

10、的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史体 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病鉴 别 诊 断:3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急 性肾衰鉴别 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白2、甘草制剂、水飞蓟宾、双环醇、中成药3、抗病毒药物：核苷类药物、干扰素 治 疗: 一般治疗治 疗: 腹水的治疗钠盐：氯化钠1.5g-2g/日水：1限制水、钠的摄入1000ml/日显著低钠血症500ml/日 2利尿剂： 安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量400mg/d160mg/d及诱发并发症，体重下降0.5kg/天原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾：治 疗: 腹水的治疗3放腹水+输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同时输注白蛋白40g/次4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5