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文档简介

1、 /4个人健康管理档案个人健康信息调查表基本信息指数病史姓名：性别：O男O女年龄：岁身高：cm体重：kg移动：微信号：:居住区域：省市同意承受健康回访服务血型：OA型OB型00型OAB型O不明婚姻：0未婚0已婚0丧偶0离婚职业类型：0行政管理O专业技术O商业服务O工人O农民O退休O其他（）BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分高血压高血糖高血脂肥胖症风湿低血糖低血压甲状腺失调焦虑其他（）饮食习1您平均每周吃早餐的天数：0没有012天034天056天07天其他（）2您平均每周吃夜宵的天数：0没有012天034天056天07天其他（）3您目前饮食方面的喜好：咸甜生冷硬烫炸油腻其他（）惯4

2、您目前饮食的不艮习惯：吃饭时喝水吃饭过快吃得过饱晩餐过晩其他（）运动锻炼1您平均每周的工作时间：O10小时01025小时02540小时04055小时OM55小时2您平均每周运动锻炼的次数：O不锻炼O偶尔锻炼O12次035次OM5次3您平均每次的运动锻炼时间：O不锻炼01020分钟02030分钟030分钟1小时ON1小时4您一般锻炼的强度是什么：O不锻炼O轻度运动O中度运动O剧烈运动O超负荷运动吸烟情况1您当前吸烟情况的描述：O从不O偶尔O戒烟O吸烟若从不”则不需填下2题2平均每天吸香烟的支数是：O5支0515支01525支02540支OM40支3您总共吸烟的年数是：O5年0515年01525年

3、02540年OM40年4平均每周被动吸烟情况：O没有O12天034天056天07天饮酒情况1您当前饮酒情况的描述是：O从不O偶尔O戒酒O饮酒若从不”则不需填下3题3平均每天饮酒的两数是：O2两024两046两068两OM8两折算成白酒女性1有没有月经不调：O没有O有O痛经O颜色不正常O痒O异味O量少O量多其他（）心理情况1您受到一些重大意外困扰：O否O是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等2您对自己健康状况满意度：O很满意O满意O般O不满意O很不满意3您感觉到自己的精神压力：O几乎没有O有一点O较明显O很大4您精神压力最主要来源于：O健康O经济O情感O工作O社交O其他5您感觉自己的睡眠充足吗：O充足O般O不足O严重不足注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，O单项选择，多项选择。填表日期：年月日个体调理方案记录姓名：性别：年龄：身高：腰围：调理前体重：调理后体重：身体指数BMI脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分调理前值

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