糖尿病管理的质量改善-CSE来得时卫星会旧版课件

1、千里之行，始于足下糖尿病管理的质量改善重庆医科大学附属第一医院 李启富教授主要内容123糖尿病管理三位一体的质量改善胰岛素治疗的质量改善质量改善的重要性指南与现实的差距美国在过去20年间对糖尿病及其并发症的控制取得巨大成绩1988-2010年期间，糖尿病人群中血糖、血脂、血压达标率不断上升Stark C S, et al. Diabetes Care 2013,36(8):2271-2279百分比（%）HbA1c7.0%HbA1c8.0%BP130/80mmHgBP140/90mmHgLDL100mg/dL他汀治疗HbA1c7.0%BP130/80mmHgLDL100mg/dL*P0.01，v

2、s.2007-2010 P0.05，vs.2007-20101988-1994 1999-2002 2003-2006 2007-2010糖尿病人群中血糖、血脂、血压达标情况美国在过去20年间对糖尿病及其并发症的控制取得巨大成绩1990-2010年期间，糖尿病人群中，并发症发生率不断下降Gregg EW, et al. N Engl J Med. 2014,370(16):1514-1523与1990年相比，2010年各并发症下降情况并发症下降值（/10,000患者年）糖尿病人群中并发症的发生趋势急性心肌梗死（AMI）卒中肾病截肢高血糖危象导致的死亡 并发症发生率（次/10,000患者）中国T

3、2DM患者管理现状与指南存在差距我国糖尿病诊疗现状与指南建议的标准化诊疗要求仍存在很大差距，主要表现为检查率低、治疗率低及控制达标率低1检查率低2：中国成人2型糖尿病患者中，糖尿病的知晓率仅30.1%糖尿病治疗率低2：仅25.8%的糖尿病患者接受降糖治疗糖尿病伴发血压、血脂异常治疗率低1,3达标率低3,4,52012年中国T2DM患者HbA1c达标率为30.15，而美国患者达标率为52.5%3B研究中中国血糖、血压、血脂同时达标的患者比例为5.6，而美国患者比例为18.81. 陆菊明.糖尿病标准化诊疗工作任重道远. 中华糖尿病杂志2013,5(10):585-587 2.Xu Y, et al

4、. JAMA 2013,310(9):948-9593. Ji L, et al. Am J Med 2013,126(10):925.e11-22 4.高蕾莉, 等. 20092012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查. 中国糖尿病杂志 2014,22(7):594-598 5. Stark Casagrande S, et al. Diabetes Care 2013,36(8):2271-2279中国糖尿病管理的多方面问题亟待进行质量改善但这些患者中：降压药物使用率仅43.9%调脂药物使用率仅为20%抗血小板药物使用率仅为18.5%仅28%患者血压、血脂正常其中，30%患者血

5、糖、血压、血脂均异常72%患者合并高血压和/或血脂紊乱30%72%28%主要内容123糖尿病管理三位一体的质量改善胰岛素治疗的质量改善质量改善的重要性指南与现实的差距罗樱樱, 等. 重视质量改善,提高我国糖尿病的整体管理水平. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(01):1-6如何促进糖尿病领域医疗质量改善，跨越指南建议与临床实践之间的鸿沟，是我国糖尿病防治中亟需解决的问题！政府主导、专科参与、社区联合的上海嘉定分级诊疗模式袁加俊,等. 分级诊疗与慢性病优化管理实证研究. 中国医院 2015(9):36-39上海嘉定分级诊疗工作方案（糖尿病） 慢性病患者 家庭医生团队(规范临床治疗) 社区卫生

6、服务中心（药品配备、绩效配套）临床规范 会诊转诊分级协调 质量管理 临床专科远程指导疑难就诊技术支持社区培训区域卫生行政部门移动信息平台移动信息平台社区医院就诊随访以社区慢性病优化管理为突破口，通过评价项目在实施分级诊疗工作前后入组患者临床指标管理效果、区域医疗协作情况、患者满意度以及相关卫生经济成本，分析分级诊疗模式的效果参与分级诊疗的患者总体达标比例由47.2%提升到57.5%，增加了10.3%社区患者对基于疾病优化管理分级诊疗模式的接受度达98.32%力推6项举措：规范临床治疗过程 配备必要临床药品强化患者疾病监测建立分级协作机制应用移动信息系统开展管理质量绩效考核糖尿病分级分层诊疗，有

7、效改善病情控制朱宇,等. 2型糖尿病分级分层管理的效果评价.中国糖尿病杂志2009,17(8):604-606北京大学人民医院对2型糖尿病患者实施分级、分层管理，可显著改善患者的血糖、血压、血脂控制时间例数(人)HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)SBP(mm HG)DBP(mm HG)LDL-c(mmol/L)基线1507.201.548.282.4410.313.391311777103.070.861年后1276.701.166.631.358.242.25129167582.821.41P0.0000.0000.0000.0300.0200.0231年随访结束

8、时患者血糖、血压、血脂变化待完善辅助检查并确定治疗方案后转回社区医院随访观察分级分层管理建立双向转诊模式血糖控制差或合并各种急慢性并发症等转往三级医院病情稳定者在社区医院定期就诊、化验检查和取药糖尿病标准化诊疗示范中心项目糖尿病标准化诊疗示范中心项目旨在提出落实标准糖尿病诊治的改进措施，提高患者血糖、血脂和血压的检测率、达标率和并发症筛查率，减少并发症发生和发展的风险 陆菊明. 糖尿病标准化诊疗工作任重道远. 中华糖尿病杂志2013,5(10):587 翁建平, 等. 2014中华医学会糖尿病学分会工作回顾. 中华医学信息导报2015,2(30):8-9）【CSE2015】架构“指南”与“实践

9、”的桥梁: 2型糖尿病标准化诊疗教育项目正式启动,国际糖尿病, 2015-08-26 通过比照医师实践与诊疗指南之间的差距，加强基层医生的糖尿病诊治能力，使其更加科学化在全国31个省市自治区的72家区域性示范医疗中心开展促使80%以上的患者诊治符合标准化诊疗的全部要求记录200位临床医师1年的糖尿病诊疗行为建立20万份患者中心数据库项目计划最终参与项目的医院数量为67家，数据库已收录155450例患者数据江苏省省立机关医院糖尿病质量改善项目目标：建立由糖尿病专科医生、专科护士、营养师等组成的治疗团队，共同管理糖尿病患者管理流程：管理软件：糖尿病达标信息管理软件观察指标：管理前后HbA1c、FB

10、G、患者降糖治疗方案的改变欧阳晓俊,等. 分阶段糖尿病达标管理改善2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平的自身对照及优化治疗方案的观察. 中国糖尿病杂志2013,8(21):713-716分阶段糖尿病达标管理后，T2DM患者的HbA1c和FBG较基线均有显著改善HbA1c9.5%的患者改善比例达88%维持阶段调整阶段评估阶段病史体格检查实验室检查收集并发症与合并症信息治疗达标后，维持现有治疗方案每3个月随访1次，记录低血糖等情况并发症筛查每年1次，包括心血管疾病、肾脏病变（微量蛋白尿）、眼底和足部检查、口腔和皮肤检查每月门诊至少随访1次，3月后评估是否达标HbA1c7%BP130/80mmHgLDL-

11、C2.6mmol/L中国糖尿病教育者培训项目2007年，CDS开展了中国糖尿病教育者培训项目11.罗樱樱, 等. 重视质量改善,提高我国糖尿病的整体管理水平. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(01):1-6.2. 袁丽, 等. 我国糖尿病教育者培训项目实施7年后的效果与变化. 中华糖尿病杂志 2015,7(3):142-146）与项目实施3年相比，实施7年后，学员从事住院患者教育及门诊患者教育的时间分别增加了13、18h/月（p0.05）工作内容除执行糖尿病教育工作流程和开展相关护士培训外，在开展系统教育工作、建立患者教育档案和评价教育效果等方面明显改善通过问卷调查了解我国糖尿病教育者培训

12、项目实施7年后的效果与变化2至今已完成16届培训班，共787名学员毕业并获得资格认证学员管理者糖尿病教育者培训调查表糖尿病教育者培训后工作满意度调查表参照IDF糖尿病教育咨询委员会的糖尿病教育者培训课程体系，编写和修订糖尿病教育者培训课程：1个星期的理论学习和6周的临床实践理论学习与临床实践均顺利结业后，由CDS颁发“中国糖尿病教育者资格证书”0102Yuan C. J Diabetes Res. 2014;2014:789761患者自我管理教育改善HbA1c水平与体重*: P0.05 vs. 对照组患者HbA1c变化患者体重变化HbA1c改变（%）体重改变（%）患者接受短期自我教育显著改善H

13、bA1c水平和体重DSME组对照组方案40人，接受医学营养疗法的推荐标准36人，接受8周的自我管理教育和随后4周的自我管理实践指导中国香港的一项研究纳入76例2型糖尿病患者，旨在全面评估短期糖尿病自我管理教育（DSME）对2型糖尿病患者的影响主要内容123糖尿病管理三位一体的质量改善胰岛素治疗的质量改善质量改善的重要性指南与现实的差距胰岛素在糖尿病治疗中的地位ADA/EASD共识指出，二甲双胍失效后即可考虑联合基础胰岛素治疗1ADA/EASD. Diabetes Care 2015,38(1):140-149ADA/EASD推荐的降糖治疗路径我国胰岛素治疗现状1. 王丽敏. 2型糖尿病治疗现状

14、调查分析. 郑州大学, 20122. Ji L. Diabetes Technol Ther 2015,17(10):735-7443. Xu W, et al. Diabetes Metab Res Rev 2015,31(8):796-8024. 2015ADA Poster：87-LB Basal Insulin Treatment in Patients with Type 2 Diabetes Uncontrolled on Oral Antihyperglycemic Agents: ORBIT Study in China5. 程剑群. 糖尿病出院患者随访存在的问题及对策综述 当

15、代护士旬刊, 2016(6):3-56. 范丽凤. 我国糖尿病教育的现状及存在的问题. 中国实用护理杂志, 2002(05):55-567. Ji L, et al. Diabetes Res Clin Pract 2016,112:82-878. 孙胜男, 等. 糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析. 中华护理杂志, 2011, 46(03):229-233使用率低1医护人员随访不足5起始偏晚2起始剂量不足3教育体系不健全6患者自我管理不足8血糖监测不充分7起始治疗阶段维持治疗阶段剂量调整不积极4ORBIT研究：基础胰岛素起始偏晚1. Ji L. Diabetes Technol Ther

16、2015,17(10):735-7442. CDS. 2型糖尿病防治指南 2013 3. ADA/EASD. Diabetes Care 2015,38(1):140-149ORBIT研究显示，中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时平均HbA1c水平已高达9.6%2.0%、平均FPG水平达11.74.0 mmol/L1CDS指南：两种OAD联合治疗血糖仍不达标（HbA1c7%）者，起始胰岛素治疗2ADA/EASD：二甲双胍单药治疗3个月，HbA1c不达标（HbA1c目标切点通常为7%），即可起始胰岛素治疗3指南推荐起始胰岛素时的HbA1c水平起始胰岛素时的FPG水平患者比例（%）患者比例（%）55

17、.1%的患者HbA1c9%49.2%的患者FPG11 mmol/L基础胰岛素起始剂量不足、剂量调整不积极1. Xu W, et al. Diabetes Metab Res Rev 2015,31(8):796-802 2. 2015ADA Poster：87-LB Basal Insulin Treatment in Patients with Type 2 Diabetes Uncontrolled on Oral Antihyperglycemic Agents: ORBIT Study in China3. CDS. 2型糖尿病防治指南 2013对中国13,259例OAD治疗血糖控制不

18、佳，需起始甘精胰岛素治疗的2型糖尿病门诊患者的调查显示：在7FPG10mmol/L的患者中，基础胰岛素平均起始剂量0.2 IU/kgd1ORBIT研究表明，起始基础胰岛素治疗后，约40%患者在过去3个月未进行胰岛素剂量调整2不同FPG水平的甘精胰岛素起始剂量剂量（IU/kgd） CDS：起始剂量为0.2 U/kg，每35天调整1次，每次调整14 U直至空腹血糖达标3 指南推荐胰岛素治疗的质量改善措施糖尿病诊疗标准化流程患者教育胰岛素治疗的标准化方案基于胰岛素治疗的当前困境，可从多方面进行质量改善使用率低医护人员随访不足起始偏晚起始剂量不足教育体系不健全患者自我管理不足血糖监测不充分起始治疗阶段

19、维持治疗阶段剂量调整不积极胰岛素治疗的当前困境 基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目唐艳娇,等.基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目在初始胰岛素治疗患者随访中的应用. 护理学杂志 2016,31(05):74-76在教育者、专科医生等的共同参与下，进行5min首日教育及门诊咨询IPAD随访软件进行3个月的随访平台功能健康教育指导技能培训胰岛素剂量的使用血糖监测随访数据管理随机抽取2014年4-12月期间初次使用基础胰岛素治疗的糖尿病患者253例首日教育及门诊咨询随访患者选择基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目，又称血糖管理三人行项目，由中国医师协会主办项目目的：帮助临床医师与护士通过该项目软件

20、平台，对糖尿病患者进行高效及时的健康教育指导、技能培训、正确使用胰岛素剂量、血糖监测以及随访数据的有效管理，最终帮助患者提高自我管理能力，实现血糖达标基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目改善血糖控制唐艳娇,等.基础胰岛素临床规范化使用优化管理项目在初始胰岛素治疗患者随访中的应用.护理学杂志 2016,31(05):74-76该项目实施后，患者自我管理能力得到提高，血糖控制得良好，平均空腹血糖总体达标率79.05%指标干预前干预后FPG水平（mmol）106.4基础胰岛素剂量(U)15.714.4患者自行停药率(%)9.880空腹血糖水平达标率(%)079.05随访管理项目干预前后患者变化BEY

21、OND II基础胰岛素治疗的糖尿病管理质量改善研究第 - 2 月第 0 月第 6 月第 8 月基线达标率调查标准化治疗路径+医生培训+反馈干预后达标率调查第 0 月第 1 月第 2 月第 3月第 4 月第 5 月第 6 月科室自我评估会议是否根据指南要求对患者给予基础胰岛素治疗 没有遵循指南要求的理由 ，对于临床问题的解决方法 指导委员会中期培训对标准化基础胰岛素路径中遇到的问题提出指导建议基线培训每月自我评估会议研究设计图示本页请李主任结合研究执行情况进行修改BEYOND II 基线数据：了解科室患者的达标率现状区域年龄（岁）病程（年）BMI（kg/)心脑血管病变比例（%）至少一种并发症比例（%）HbA1c(%)FPG7mmol/L(%)HbA1c7%(%)R106010.524.42.238.78.0431.530.2医院基线目标基线发现的问题重庆医科大学附属第一医院21%30%未达标的人群空腹血糖控制不理想，平均9.3 mmol