慢病管理技能培训课件

1、全科医师转岗学员公共邮箱用户名：2968970941QQ.com密码：qkzg101112请各位学员在自治区统一技能考试前关注上面邮箱中的星标邮件，具体的考试通知及相关信息将发送到此邮箱中，不再进行电话通知。社区慢性病管理技能培训包钢医院社区管理部 赵美清联系电话：5992158第五站 社区慢性病管理考试说明1目的：本站旨在考查慢病（高血压和糖尿病）管理 能力。2方法：通过提供的临床病例和考生询问病史，制定 一份慢病管理计划或对患者进行一次随访管 理 。3形式：笔试。4考官：根据评分表评分。5分值：本站满分20分，将评分标准的百分制转换为 20分。6时间：考试时间15分钟，不设备考时间。7场所

2、：相对独立考室，有室内摆放桌椅供答题用。考核依据：社区高血压管理的流程评估-分类-处理考核依据：社区2型糖尿病管理的流程评估-分类-处理考生需向考官进一步了解的信息： 患者2天前受凉后出现咽痛、咳嗽，感头痛、头晕，无发热及其他不适 既往史：5年前健康体检时发现血压增高，后多次在三级医院就诊，测量血压波动在140-160/90-100 mmHg之间, 确诊为“高血压病”。平素无明显症状，间断服用北京降压零号，未监测血压。否认其他疾病史。吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：体温36.8，血压160/105 mmHg，体形肥胖。咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音

3、清，未闻及干、湿罗音；心界正常，心率80次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。 辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。 测量血压，检查患者是否存在危急情况： 意识改变，剧烈头痛或头晕，恶心、呕吐，视力模糊、眼痛，心悸、胸闷，喘憋不能平卧，心前区疼痛，是否处于妊娠期或哺乳期。若SBP180mmHg 和（或） DBP 110 mmHg或有任一危险情况都要在紧急处理后立即转诊，2周内随访评估该患者为首诊，需测量双侧上臂血压，根据患者血压情况和临床表现，该患无需立即处

4、理或转诊的紧急情况；患者为既往确诊的高血压患者，继续以下评估分 类依据血压和药物不良反应及并发症等情况分为以下几类： 血压控制满意：收缩压140mmHg 且 舒张压16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒或空腹血糖（随机血糖）3.9mmol/L，怀疑低血糖SBP180mmHg和（或）DBP 110mmHg 怀疑高血压危象评估根据患者血糖、血压情况和临床表现，该患无需立即处理或转诊的紧急情况；患者为既往确诊的糖尿病和高血压患者，继续以下评估询问居民基本信息：姓名，年龄，发病日期，电话等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息询问居民近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿

5、、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等询问是否有新出现的临床症状或原有并发症加重脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病等 询问生活方式及用药情况吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态、服药依从性询问上次随访到目前进行的其他实验室检查结果，记录在随访表上进行一般体格检查身高、体重、腰围、心率、足背动脉搏动，计算体质指数等无危险情况继续评估该患66岁，高血压病确诊20年，糖尿病确诊15年，近期无明显不适，有吸烟、饮酒史24年，遵医行为差，易急躁。查体：血压165/96mmHg，体形肥胖，心率84次/分，空腹及餐后血糖均高于正常、尿蛋白阳性，血脂异常。分 类

6、依据血糖和药物不良反应及并发症等情况分为以下几类： 血糖控制满意：空腹血糖7.0mmol/L 血糖控制不满意：空腹血糖 7.0mmol/L 出现药物不良反应 有新的并发症出现或原有并发症出现异常根据评估结果，该患分类为血 糖控制不满意，且出现合并症早期肾功能损害血糖控制满意，无其他异常继续原方案治疗，告诉患者规律服药，3个月内至少随访一次。 血糖控制不满意，无其他异常询问是否规律服药 - 患者规律服药，则调整剂量或换用另一种药物，2周内随访； 连续2次不满意则建议患者转诊到上级医院，2周内随访。 - 未规律服药，若因副作用大，则换药；若因经常遗忘或担心副 作用，则强调坚持服药在血糖控制中的重要意义，督促患者按 医嘱服药，并在2周内随访处理出现药物不良反应换药， 2周内随访；调整用药2周后血压仍未达标，转诊合并症出现建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按上级医生的治疗意见进行治疗和管理。处理对所有患者若合并其他疾病，按相应诊疗规范进行管理根据生活方式及患者的个体情况进行针对性健康教育告诉患