三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读

1、三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读马谢民北京大学医院管理研究中心讨论提纲纲医疗质量量概念医疗质量量指标筛筛选标准准医疗质量量评价指指标的形形成过程程评审标准准中的主主要医疗疗质量评评价指标标医疗质量量评价指指标与医医疗质量量持续改改进医疗质量量评价指指标的数数据来源源What,Howand Value医疗质量量概念医疗质量量是指“医疗服务务增加人人群与个个人所期期望的健康结果果方面所达达到的程程度，以以及医疗服务务与现有有专业知知识的一一致程度度”。“Thedegree to which healthservicesforindividualsandpopulationsincreaset

2、helikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistent withcurrentprofessionalknowledge” .McGlynn Safetyand QualityImprovementFramework安全与质质量改进进框架Dimensions of quality质量维度度安全Safety有效Effectiveness适宜Appropriateness可接受性性Acceptability可及性Accessibility效率Efficiency所有服务务系统都都应该为为消费者者提供安安全的服服务消费者得得到的诊诊疗服务务应该达达到预

3、期期的效果果在恰当的的时间、恰当的的地点，为病人人提供以以循证医医学研究究成果为为依据的的或合理理的诊疗疗服务通过消费费者参与与，使医医疗服务务满足消消费者的的期望根据需要要，平等等地向所所有人提提供卫生生服务在确保医医疗质量量和安全全的前提提下，实实现资源源成本最最小化医疗质量量指标筛筛选标准准SelectionCriteriafor QualityIndicators指标的重重要性（Importance of theIndicator）A.临床意义义（clinicalsignificance）：该指标是是否直接接反映或或影响患患者的诊诊疗结果果。B.政策重要要性（Policyimporta

4、nce）:该指标是是否反映映了患者者、政府府和社会会所关注注的问题题。C.干预的敏敏感性（Susceptibilitytointervention）:该指标的的变化是是否与医医疗服务务管理直直接相关关，改善善医疗服服务管理理能否正正面影响响该指标标的变化化。医疗质量量指标筛筛选标准准SelectionCriteriafor QualityIndicators指标的科科学性Scientific SoundnessoftheIndicatorA.表面效度度（Face validity）B.结构效度度（Structurevalidity）C.内容效度度（Content validity）指标的可可行

5、性（FeasibilityoftheIndicator）A.统计该指指标所需需的数据据是否可可得。B.该指标所所提供信信息的价价值是否否大于搜搜集、统统计和报报告该指指标所付付出的成成本。医疗质量量指标筛筛选标准准SelectionCriteriafor QualityIndicators举例：手手术部位位感染率率指标的重重要性（Importance of theIndicator）A.临床意义义：研究表明明，手术术部位感感染将增增加病人人的痛苦苦，可能能导致患患者伤口口裂开、重新手手术、延延长住院院时间、败血症症、甚至至死亡。B.政策重要要性：研究表明明，减少少手术部部位感染染对于缩缩短住院

6、院时间、降低医医疗费用用具有十十分重要要的作用用。C.干预敏感感性：研究表明明，通过过改善手手术前、手术中中和手术术后的医医疗护理理服务，特别是是正确洗洗手、严严格消毒毒和正确确使用抗抗菌药物物，可以以有效预预防和减减少手术术部位感感染的发发生率。医疗质量量指标筛筛选标准准SelectionCriteriafor QualityIndicators举例：手手术部位位感染率率指标的科科学性（Scientific SoundnessoftheIndicator）D.效度检验验证实，该指标标反映了了临床医医疗服务务的一个个重要方方面，是是评价临临床医疗疗质量的的一个重重要指标标。指标的可可行性（Fe

7、asibilityoftheIndicator）E.该指标所所提供信信息的价价值大于于搜集、统计和和报告该该指标所所付出的的成本。指标形成成过程（问题的的提出）国内评价价医疗质质量的传传统指标标例如：“三级医疗疗机构综综合质量量管理控控制指标标”国际权威威机构评评价医疗疗质量的的临床指指标例如：AHRQ QualityIndicators美国卫生生与公共共服务部部卫生服服务与质质量研究究所质量量指标指标形成成过程医疗质量量与患者者安全临临床指标标体系是在文献检索、专专家咨询询、指标标可行性性研究和和对北京京、广东、山东东、江苏苏、浙江江、河北北、新疆疆等地35所综合性医院院医疗质质量与患患者安

8、全全临床指指标监测测与评价应用研研究的基础上上形成的的，其具具体过程程如下：参照指标标（指标标来源）世界卫生生组织“医疗质量量评价工工具”中提出的的医疗质质量与安安全临床床指标。WHO(World HealthOrganization)s PerformanceAssessment Toolfor QualityImprovementinHospitals(PATH).美国绩效效科学中中心提出出的“国际医疗疗质量指指标体系系”。CPS(CenterforPerformanceSciences)s TheInternational QualityIndicatorsProject (IQIP).

9、参照指标标（指标标来源）经济合作作与发展展组织提提出的“医疗质量量指标”与“患者安全全指标”OECD (Organizationfor Economic Co-operationandDevelopment)sTheOECDHealthCareQualityIndicatorProject(HCQI)and theOECD IndicatorsforPatient Safety(IPS).美国卫生生服务与与质量研研究所提提出“医疗质量量指标”。AHRQ (TheUSAgency forHealthcare Research andQuality)s TheAHRQ QualityIndicat

10、ors.参照指标标（指标标来源）美国医疗疗机构评评审联合合委员会会“医院评审审国际标标准”。JCAHO(The Joint CommissiononAccreditationofHealthcare Organization)s Joint CommissionInternational AccreditationStandards forHospitals.美国医疗疗机构评评审联合合委员会会国际部部提出“医疗质量量与患者者安全评评价标准准”。JCI(TheJointCommission International)s QualityandPatientSafetyStandards.参照指标

11、标（指标标来源）美国医疗疗机构评评审联合合委员会会“医院评审审国际标标准”JCAHO(The Joint CommissiononAccreditationofHealthcare Organization)s Joint CommissionInternational AccreditationStandards forHospitals美国医疗疗机构评评审联合合委员会会国际部部提出的的“医疗质量量与患者者安全评评价标准准”JCI(TheJointCommission International)s Qualityand PatientSafety Standards参照指标标（指标标来源）

12、美国护士士协会提提出“急症性医医疗机构构护理质质量指标标”。ANA（AmericanNurseAssociation）s AcuteCare QualityIndicators澳大利亚亚卫生服服务标准准委员会会提出的的“卫生生服务质质量和安安全认证证标准”。ACHS（Australian CouncilonHealthcareStandards）sACHS 2006EvaluationandQualityImprovementProgram参照指标标（指标标来源）澳大利亚亚医疗质质量与患患者安全全委员会会提出的的“医疗质量量与安全全临床指指标”。ACSQ (Aus. Councilfor Sa

13、fetyandQuality)sTheAustralianCouncil Clinical IndicatorsforSafetyand qualityinHealth Care.美国麻醉醉医师协协会提出出的“麻醉质量量与安全全临床指指标”ASA（theAmericanSocietyofAnesthesiologists）sClinicalIndicators forAnesthesia CareQualityandSafety.指标形成成过程（国内专专家论证证）2001年-2009年，课题题组先后后邀请北北京、天天津、上上海、江江苏、浙江江、广东东、山东东、陕西西、湖南南、湖北北、四川川、辽

14、宁等省市市69个医疗及及相关单单位的165名专家对对“国际际医疗质量与患患者安全全临床指指标体系系”中各项指标标的重要要性（该指标对对于持续续改进我我国医院院的医疗疗质量与与患者安安全是否重要）进行了论论证。参参加论证证的专家家包括大大学或科科研机构长期期从事质质量管理理并有所所建树的的专家、医院院院长或医疗主管管院长、医院医医疗质量量管理相相关科室室主管人人员和卫生行政政主管部部门的负负责人。参加论论证的专专家中具具有高级职称的的专家比比例为86%。指标形成成过程（国内专专家论证证）采用“名义群体体法”（Nominal Group Technique）完成了国国内专家家对“国际医疗疗质量与与

15、患者安安全临床床指标体系”中各项指指标重要要性的论论证工作作。国内内专家认认为评价我国医医院医疗疗质量与与患者安安全最重重要的临临床指标标为：1.住院死亡亡类指标标（InpatientMortality Indicators）2.非计划重重返类指指标（UnscheduledReturnIndicators）3.“负性事件件”类指指标（Adverse Event Indicators）。指标形成成过程（可行性性研究）2001年，课题题组完成成了“国国际医疗疗质量与与患者安安全临床床指标可行行性研究究”。该该研究确确定了监监测“国国际医疗疗质量与患者安安全临床床指标”所需数数据及数数据来源源。20

16、02年-2004年课题组组完成“利用住院病案案首页现有数据据监测国际医医疗质量量与患者者安全临临床指标标的可行行性研究究”。该研究表表明，利用住院病案案首页现有数据据监测国国际医疗质量量与患者者安全主主要临床床指标完完全可行行。修改住院病案案；完善医医院信息息系统的的数据采采集功能能。指标形成成过程（应用研研究）2004年-2011年，课题题组将得得到国内内专家论论证的“医疗质质量与患者者安全临临床指标标”用于于国内100家综合性性医院（三级医院和和二级医医院）的的医疗质质量与患患者安全全监测工工作。例如，2009年，利用用医院住院病案案首页对北京大学学人民医医院2004年-2008年（5年）

17、医疗疗质量与与患者安安全的变变化趋势势进行了系统统分析和和基准比比较，在在此基础础上撰写写的“医医疗质量量监测报告告”已提提交相关关领导。指标形成成过程（应用研研究）例如，2010年，利用用广东省中中医院的住院病案案首页，对该医医院2005年-2009年（5年）医疗疗质量与与患者安安全的变变化趋势势进行了系系统分析析和基准准比较，在此基基础上撰撰写的“医疗质质量监测报报告”已已提交该该医院领领导。例如，2011年，利用用北京市市38家三级医院的住院病案案首页，对这些医医院2006年-2010年（5年）医疗疗质量与与患者安安全的变化趋势势进行了了系统分分析和基基准比较较，报告告已完成成。医疗质量

18、量评价指指标简要要说明住院死亡亡类指标标重点疾病病住院死死亡率重点手术术住院死死亡率（PCI相差140倍）说明：住院死亡亡率（In-hospitalMortalityRates）重点疾病病（相差17倍）与重点手术术（相差30倍）住院死亡亡率是评评价医疗疗质量最最重要的的指标之之一。医疗质量量评价指指标简要要说明重返类指指标重点疾病病与重点点手术再入院率率重点手术术非预期期再手术率率说明：住院患者者出院31天内因相相同或相相关疾病病非计划划再住院院发生率率。患者手术术后非计计划重返返手术室室再次手手术发生生率。该指标是是评价医医疗质量量最重要要的指标标之一。医疗质量量评价指指标简要要说明患者安全

19、全类指标标美国医学学研究所所（TheInstitute of Medicine）将患者安全全定义为为“避免因医医疗服务务或医疗疗差错导导致的意外外损伤（非故意意损伤）”。TheInstitute of Medicine definespatientsafetyas“freedomfrom accidentalinjury duetomedicalcare or medicalerrors.”医疗质量量评价指指标简要要说明患者安全全类指标标1.住院患者者压疮发发生率及及严重程程度。2.医院内跌跌倒/坠床发生生率及伤伤害严重重程度。3.择期手术术后并发发症发生生率。（肺栓塞塞、深静静脉血栓栓、败血

20、血症、出出血或血血肿、伤口裂开开、猝死死、呼吸吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染染、人工气道道意外脱出出）医疗质量量评价指指标简要要说明患者安全全类指标标4.产伤发生生率。5.因用药错错误导致致患者死死亡发生生率。6.输血输输液反应应发生率率。7.手术过程程中异物物遗留发发生率。8.医源性气气胸发生生率。9.医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率。医疗质量量评价指指标简要要说明医院感染染控制质质量监测测指标（一）呼呼吸机相相关肺部部感染。（二）留留置导尿尿管所致致泌尿系系感染。（三）血血管导管管所致血血行感染染。（四）手手术部位位感染%（按手术术风险分分类）。HealthCare-Asso

21、ciated Infections(NationalHealthcareQuality Report2009)Infections acquired duringhospitalcare areoneofthe mostseriouspatient safetyconcerns.They arethemostcommoncomplication ofhospitalcare.Anestimated1.7 millionHAIsoccureach yearinhospitals,leading to about 100,000deaths.Themostcommoninfectionsareur

22、inarytract,surgicalsite,and bloodstream infections.Agencyfor HealthcareResearchand Quality(AHRQ)HealthCare-Associated Infections(NationalHealthcareQuality Report2009)A specific medicalerrorcannot be identifiedinmost cases of HAIs. However, betterapplicationofevidence-basedpreventive measures canredu

23、ceratesofHAIswithinaninstitution. Suchmeasuresincludeusingurinary cathetersonlywhen absolutelyneeded andadministeringprophylacticantibioticsbefore surgeryattherighttime.Agencyfor HealthcareResearchand Quality(AHRQ)医疗质量量评价指指标简要要说明医院获得得性肺炎炎（HospitalAcquiredPneumonia）北京市某某三级甲甲等综合合性教学学医院2008年呼吸重重症监护护室（R

24、ICU）医院获得得性肺炎炎发生率率为29.3%，2009年为30.4%（新建筑筑、新设设施和新新设备）。防控措施施半卧位、人工气气道管理理、合理理使用抗抗菌药物物、正确确洗手.等等，效果？原原因：都都没有做做到位（“依从从性”）。医疗质量量评价指指标简要要说明患者安全全类指标标研究证实实，及时时发现和和积极治治疗可减减少并发发症导致的患者者死亡。发生并并发症后后的死亡亡，也被被称为“抢救失败败”，是追踪踪在住院院期间并并发肺炎炎、静脉血栓、败血症症、急性性肾功能能衰竭、消化道道出血、应激激性溃疡疡、休克克或心脏脏骤停后后死亡患患者的重要质量量指标。医疗质量量临床指指标的作作用北京市三三级医院院

25、医疗质量量的现状状What is thestatusofmedicalcare qualityinBeijing?北京市三三级医院院医疗质量量的变化化趋势Howisthe qualityofthe healthcare deliveredtoPatientschangingover time?北京市三三级医院院医疗质量量需要改改进的优优先领域域Whereismedical carequalityimprovementthat mostneeded?质量管理指标方法工具模式数据医疗质量与患者安全 临床指标采用“基准比较”的方法 评价医疗质量医疗质量监测分析系统 软件工具定期监测、根因分析、行动计

26、划、行动、正面强化住院病案首页现有数据医疗质量临床指标的作用改进医疗疗质量的的哲学与与方法“根因分析析”（RCA, RootCauseAnalysis）所谓“根因分析析”，就是当当一个负负性事件件发生后后，通过过回答以以下问题确定导导致该负负性事件件发生的的根本原原因和采采取必要要行动的的工具。导致该负负性事件件发生的的可能原原因是什什么？What might be thecausesofthe adverseevent?该原因是是否与人人力资源源，环境境管理，领导或或沟通有有关？Arethe causesoftheeventthe resultofissuesrelatedtohumanre

27、sources, environmentalmanagement,leadership,orcommunication?改进医疗疗质量的的哲学与与方法我们是否否确定了了所有可可能的根根本原因因？Have we identifiedall possible rootcauses?这些可能能的根本本原因相相互之间间的关系系是怎样样的？Howthe possible rootcauses arerelated?消除这些些可能的的根本原原因能否否防止该该负性事事件的再再次发生生？Will correctionoreliminationofthe possible rootcause(s) preven

28、tthe adverseeventfromhappeningagain?如果不能能，当此此类负性性事件再再次发生生时我们们可以做做些什么么来保护护患者免免受负性性事件的的伤害？Ifnot, whatcan we do to protectthe patientfromtheeffectsiftheadverseeventoccursagain?改进医疗疗质量的的哲学与与方法“根因分析析”（RCA, RootCauseAnalysis）需要强调调的是，“根因分析析”高度重视视系统与与流程（共同原因）在在防止负负性事件件发生和和降低负负性事件件对患者者造成伤伤害方面的的作用，不认为为员工的的个人因

29、因素（特特殊原因因）是导导致负性事事件发生生的决定定性因素素。“根因分析析”也可用于于分析诊疗流流程中发发生的“异常变异异”（此类变变异常常常导致负负性事件的的发生）。根本原因共同原因干预措施改进空间现状趋势重点问题纵向比较横向比较基准比较医疗质量管理模式指标统计计干预评价价医疗质量量改进的的基本原原则(The principlesofqualityimprovement)确保每个个员工理理解并努努力满足足其顾客的需需求Onekey improvingthequalityofa processismakingsure thateverysupplierunderstandsand strivestomeettherequirements of hisorhercustomers.理解并学学会控制制流程变