二甲培训-病案质量-李林文

1、 “二甲”培训- 病历（案）质量 枣庄市立医院 李林文 2014-5-29结合二甲甲标准所所需事宜宜CompanyLogo二甲标准准-病历（案案）质量量4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三 级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应 符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、

2、器材所致不良反应、 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页 中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成效。CompanyLogo二甲标准准-病历（案案）质量量4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2.相关人员知晓岗位职责。【B】符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有 判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提

3、高 病程记录质量。【A】符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。CompanyLogo二甲标准准-病历（案案）质量量4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以 上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对 存在问题与缺陷及时改进。【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.

4、医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措 施，改进病历质量。【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。CompanyLogo依据二甲甲细则科科室需做做的准备备科室病案案质量管管理小组组科室病历历管理及及质控流流程科室病历历质控员员职责科室病历历质控记记录医务部检检查督导导反馈记记录病历（案案）质量量整改记记录CompanyLogo病历（案案）质量量评价标标准*医院病历质量量检查评比比评价标准准必须依据据统一制制定的标标准二级综合合医院评评审标准准实施细细则（2012）2010版山东省省病历书书

5、写基本本规范CompanyLogo病历（案案）质量量检查住院超30天/非计划再再手术入出院、转科临床用血血/血制品病危/病重病案首页页/其他方面面会诊/病例讨论论围手术期期有创操作作量质案病检查内容容抽查符合合上述要要求的相相关病历历CompanyLogo病历评价价标准原原则CompanyLogo单项否决决1、涂改、伪造病病历内容容，摹仿仿或代替替他人签签名，或或拷贝导导致的严严重错误误。-书写基本本要求2、未在24小时内完完成入院院记录或或非执业业医师书书写，或或主诉、现病史史、体格格检查、专科检检查、初初步诊断断缺项或或有重大大缺陷。-入院记录录3、缺首次次病程记记录或未未在患者者入院8小

6、时内完完成，或或缺诊断断依据的的具体内内容。-首次病程程记录及及上级师查房记记录CompanyLogo单项否决决4、无上级级医师首首次查房房记录或或未在患患者入院院48小时内完完成。-首程及上上级医师师查房记记录5、有创操操作记录录非操作作者签名名或无有有创操作作病程记记录。-日常病程程记录6、病情较较重或手手术难度度较大的的手术（三级及及以上手手术）无无术前讨讨论记录录或手术术者未参参加讨论论。-手术相关关病程记记录7、无手术术（介入入）记录录或未在在24小时内完完成或无无手术者者签字。-手术相关关病程记记录CompanyLogo单项否决决8、缺手术术安全核核查记录录。-手术相关关病程记记录

7、9、缺重大大手术审审批单或或科主任任签名。-手术相关关病程记录录10、对确诊诊困难或或疗效不不确切的的病例或或危重病病例未进进行讨论论。-知情同意意书及病病例讨论论11、缺出院院（死亡亡）记录录或缺死死亡病例例讨论记记录或未未在规定定时间内内完成。-知情同意意书及病病例讨论论CompanyLogo单项否决决12、缺知情情同意书书或知情情同意书书中缺患患方签名名或患方方签字者者未被授授权。-知情同意意书及病病例讨论论13、缺对诊诊断及治治疗起决决定作用用的辅助助检查报报告单。-医嘱、辅辅助检查查报告单单及病案案首页14、首页主主要信息息未填写写。-医嘱、辅辅助检查查报告单单及病案首首页Compa

8、nyLogo单项否决决15、无麻醉醉记录。（麻醉醉）16、缺手术术清点记记录。（护理）17、缺病危危（病重重）患者者护理记记录。（护理）CompanyLogo甲、乙、丙级病病历判定定标准 标准 1存在单项否决项的属乙级病历。- 1处单项否决扣10分 2三个单项否决以及未按时完成入院记录属丙级病历。 390分为甲级病历；75-89分为乙级病历；48小时）：绝大多数数不注意意“时、分”。如：2014-5-10-9:00入院，首首次上级级医师查查房记录录时间2014-5-12-9:30，超时30分钟。CompanyLogo三、首程程及上级级医师查查房记录录其他问题题：1、首次病程程记录：体格检检查中

9、未未记录生命体征征，重要阴阴性体征征（如心肺、腹腹部体征）有有遗漏；诊断断依据完完全拷贝贝病例特特点；诊断依依据不规规范，如：将“辅助助检查暂暂缺”列列为诊断断依据之之一。鉴别诊断断书写不规规范；仍仍有“诊诊断明确确，无需需鉴别”之描述述；或原原本需要要鉴别的的疾病而而不进行行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿肿。诊疗计划划中缺护理级别别及/或饮食；辅助检检查描述述过于笼笼统，如：完善相关关检查。CompanyLogo三、首程程及上级级医师查查房记录录2、首次上上级医师师查房记记录：内内容不规规范或拷拷贝首程程内容（病例特特点及鉴鉴别诊断断与首程程雷同），缺少上级级医师个个人分析析内容。3、日常上级级医

10、师查查房记录：超时（1周）；内容空空洞，无无分析及及对诊疗疗的指导导性意见见。题头中中的上级级医师姓姓名与内内容中的的不一致致。CompanyLogo三、首程程及上级级医师查查房记录录提示：要求病危患者应每天一次次、病重者23天一次、一般患者应每周12次；对疑难、危危重病例，必必须有科主任或或具有副副高及以以上职称称的医师师及时查房并记录，查房内内容除解解决医疗疗疑难问问题外，应有教教学意识识并体现现出当前前国内外外医学的的新进展展。上级医师师包括主治、副副高、正正高；管床医医师是主主治/副高医师师的可直直接书写写自己姓姓名和职职称的上上级医师师查房记记录。CompanyLogo四、日常常病程

11、记记录1、重要检查查结果未记录或或有记录录无分析析；医嘱更改改病程中无无体现；相关诊断依据据欠缺。如：脑梗死病病人查甲甲功，医医嘱更改改抗生素素未记录录理由。2、输血病程程记录不规范。要求记记录输血血原因、血型、成分、剂量、输血不不良反应应、效果果评价。3、会诊病程程记录：能及时时完成，但内容容不规范范，有的的未记录录会诊医医师姓名名及职称称，会诊诊原因及及诊断未未写明，处置情情况记录录过于简简单。CompanyLogo四、日常常病程记记录4、会诊记录录单：个别科科室会诊超时时，日常会会诊超过过24小时；有有的会诊诊意见过过于简单单。（会会诊意见见应包括括病史、查体、诊断、诊疗意意见）5、有创

12、操作作记录：问问题少。6、转科记录录及阶段段小结：转科记记录格式式不规范范，转入入记录目目前情况况拷贝转转出记录录内容，无本专专业查体体；阶段段小结有有漏记情情况。CompanyLogo四、日常常病程记记录7、疑难、危危重病例副以以上医师师查房记记录少。8、日常病程程记录记流水账账现象较较多见，缺少对对病情演演变的分分析记录录。9、非手术科科室医生生书写手手术相关关病历文文书。如：在内科住住院病人人未办理理转科而而到眼科科做白内内障手术术，手术术知情同同意谈话话医生、术前小小结、术术后首程程均由内内科管床床医生完完成，不不符合规规范要求求。CompanyLogo五、围手手术期病病程记录录单项否

13、决决项：1、病情较较重或手手术难度度较大的的手术无术前讨讨论记录（三级及以以上手术术）。2、手术记录录超时，未在术术后24小时内完完成。3、手术记录录时间早早于手术术时间。4、术前小小结错误误拷贝:曾发现1份病历中中记载2次不同的的手术，第二次次术前小小结完全全拷贝第第一次，手术名名称、注注意事项项等均与与实际手手术不相相符。CompanyLogo五、围手手术期病病程记录录其他问题题：1、未参与手手术者书写术前前小结、术后首首程，且且没有手手术医师师签字确确认。2、手术记录录存在的问问题：手术记录录中手术时时间书写写不正确确，应记记录手术术开始时时间至结结束时间间，如：9:0011:30；提前

14、完完成手术术记录，即手术术记录时时间早于于手术开开始时间间，如：2014.5.3.10:00手术，5.2.10:00已完成手手术记录录；手手术记录录完成时时间超过过术后24小时。CompanyLogo五、围手手术期病病程记录录3、术前讨论论时间晚晚于术前前小结；缺少针针对术中中出现意意外情况况应对措措施及术术后处理理方面的的讨论内内容。注：要求求术前讨论论于手术前前72小时内完成，术前小结结于手术前前24小时内完成。4、术前小结结：注意事事项内容容套话较较多，缺缺少针对对此例病病人此种种手术的的具体注注意事项项记录。急症手手术术前前小结内内容未在在首程中中体现。注：急症症手术可免写术术前小结结

15、，但术术前小结结的相关关内容应应记录在在首次病病程记录录中。CompanyLogo五、围手手术期病病程记录录5、术后首程程：漏记手手术时间间及术后后应特别别注意观观察的事事项。6、手术安全全核查表表：本次评评比中未未发现相相应问题题。日常常监管中中存在填填写不及及时、空空项情况况。7、手术风险险评估表表：合计分分数易漏漏填。8、术后病程程记录：连续记记录3天均能做做到，个个别有遗遗漏手术术者查看看病人记记录。（要求术后三天天至少有一一次术者者查看病病人的病程记记录。）CompanyLogo六、知情情同意书书及病例例讨论单项否决决：如输血病历历漏签输输血治疗疗知情同同意书其他问题题：1、授权委托

16、托书签署不规规范：同同一人签签字，未未注明代代签，无无代签人人手印；一份授权权委托书书同时授授权给多多人；昏昏迷、痴痴呆、精精神障碍碍患者仍仍签署授授权委托托书。（注：18岁以下未未成年人人、昏迷迷、痴呆呆、精神神障碍等等无民事事行为能能力成年年人无需需授权）2、知情同同意书患患方签字字者未被被授权。CompanyLogo六、知情情同意书书及病例例讨论3、病史属属实签字字者与病病史陈述述者非同同一人。4、知情同意意书有空项、漏项：“与患患者关系系”处空空项较多多，时间间漏填“时、分分”。5、输血治疗疗知情同同意书输血前检检查空项项居多，输血史史及孕产产史易漏漏填。输输血前检检查（ALT及感染筛

17、筛查）项项目须在在检查结结果返回回后及时时进行补补充填写写。注意：输注血制制品（白蛋白、免疫球球蛋白等）亦须须签署输输血（血血制品）治疗知知情同意意书。CompanyLogo六、知情情同意书书及病例例讨论6、医患沟通通记录有的格式式不规范范，沟通通内容流流于形式式，有的的项目如如“检查查”等记记录过于于简单。7、疑难、危重、死亡病例讨论论内容空洞洞，重复复拷贝，无实质质内容。8、出院记记录中出院医嘱嘱不规范，用药指指导、康康复指导导记录不不具体，注意事事项告知知不明确确。9、全院临临床科室室应使用用统一版版本的知知情同意意书。10、注意：危重患者者转科转转院除口口头告知知可能发发生的不不良后果

18、果外，应应签署知知情同意意书。CompanyLogo七、医嘱嘱、辅检检报告单单、病案案首页单项否决决：如急性心梗梗无心电电图检查查单、初初次诊断断甲亢而而无甲状状腺功能能化验报报告单。其他问题题：1、医嘱签名名不全。凡凡出现医医师姓名名处均应应签名，尤其应应注意同一时间间段出现的下下嘱医师师姓名的的签字。2、需要医医师执行行的医嘱嘱如有创操作作、通知知手术医医嘱等，医师漏签名；或需要要其他科科室签名名的如CT/MRI强化用药药医嘱漏签名。3、长期医嘱嘱顺序不规范：如：饮食医嘱嘱在前，护理级级别医嘱嘱在后。CompanyLogo七、医嘱嘱、辅检检报告单单、病案案首页4、级别护理理不正确。病情加加重至死死亡患者者仍为级护理；入院病病危患者者治愈出出院，仍仍为级护理。5、开具/取消医嘱不规规范：如开塞露1支 外用用；鼻饲饲期间医医嘱为“维生素素B120mg po tid”。取消医医嘱未用用红笔。6、辅助检检查报告单粘粘贴不规范。7、认可的的其他医院院报告单单，尤其具具有诊断断/治疗依据据效力的的报告单单病历中中未留存存。8、入院常规检查查不完善：如“三大常常规”不不全，手手术病历历中无心心电图、肝肾功功能化验验；输血血病历中中输血前前检查未未查肝功功能。CompanyLogo七、医嘱嘱、辅检检报告单单、病案案首页9、病案首页页主要诊断断填写不不正确，如：脑梗死后后遗症病病人并发发“肺