临床路径质量与管理

1、临床路径质量控制与管理南昌大学第二附属医院 杨维兰2013年7月 主要内容容一、临床床路径的的概念、作用与与意义二、临床床路径质质量控制制管理的的关键环环节三、临床床路径变变异性分分析四、基层层医疗机机构路径管理理建议3临床路径径（ClinicalPathway or Clinical Paths，CP）指“由医医疗、护护理及相相关专业业人员在在疾病诊诊断明确以后，针针对某种种疾病或或某种手手术制定定的具有有科学性（或合理理性）和时间顺序序性的患者照照顾计划划。”核心是将将某种疾疾病（手手术）所所涉及的的关键性检查、治治疗、护护理等活活动标准化，确保患患者在正正确的时间、正确的的地点，得到正正

2、确的诊疗服务务，以期达达到最佳佳治疗效效果。（一）临临床路径径概念门诊病历历门诊检查查门诊治疗疗复诊病历历门 诊复诊患者一般般资料手术病史、体体检术前评估估药物物入路径标标准选择治疗疗方案出院标准准变异及原原因分析析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住 院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院院流程临床路径径表单出院住院流程程表单单（二）临临床路径径的内容容医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径径实施诊疗服务务全程的的控制临床路径径方案规范医疗疗服务提高医疗疗质量保证医疗疗安

3、全控制医疗疗成本减少资源源浪费获得最佳佳服务降低住院院天数传统诊疗疗模式和和临床路路径管理理的差异异（三）实施意义义美国Providence MedicalCenter骨科从1995年对全关关节形成成术(totalkneearthroplasty，TKA)的病例进进行临床床路径管管理，使使用前与与使用后后相比:平均住院院日从5.1天降到3.2天。使用止血血带时间间从61分钟降到到56分钟，平均医疗疗费用减减少了$l，063，感染率没没有增加加，松动率降降低了37%。66（四）国国外应用用效果主要内容容一、临床床路径的的概念、作用与与意义二、临床床路径质质量控制制管理的的关键环环节三、临床床路径

4、变变异性分分析四、基层层医疗机机构路径管理理建议实施临床路径径管理和单病种质质量控制作为推动动医院医疗质量量持续改改进的重点项目在我国CP管理已不不是医院院自主行行为而已变成成了政府府的主导导管理行行为(一)CP政府主导导的管理理行为卫生部办办公厅关关于进一一步加强强临床路路径管理理试点工工作的通通知卫办医政政函2011574号对于符合合进入临临床路径径标准的的患者，达到入组组率不低低于50%，入组后完完成率不不低于70%的目标。卫生厅相相关文件件卫生部相相关文件件临床路径径管理试试点工作作评估方方案（卫办医医政发201056号建立以医疗质量量、医疗疗安全、医疗服服务、患患者满意意度、医医疗效

5、率率和费用用控制等为主要要内容的的综合评评估机制制不断完善善医院和和科室绩绩效考核核制度科学引导导医务人人员开展展临床路路径管理理工作（二）重重点考核核指标质量安全全指标1.效率指标-平均住院院日2.医疗质量与医疗安全指标（1）死亡率率、医院院感染发发生率、手术部部位感染染率、再再住院率率、非计计划重返返手术室室发生率率、常见见并发症症发生率率（2）治愈及及好转率率3.加强对抗菌药物物合理使用用的管理理-预防性抗抗菌药物物使用率率（二）重重点考核核指标卫生经济济学指标标。1.加强对单单病种总总费用的的监控。2.加强对重重点科室室医疗费费用的监监控。对对心血管介介入、神神经血管管介入、肿瘤、骨科

6、等重点科科室医疗疗费用加加强监控控，尤其其是对高高值耗材材的使用用进行管管理。2013年江西省省推进基基本诊疗疗路径管管理工作作方案变异率控控制在20%以内建立路径径管理监监测评价价制度，重点监监测进入路径病例例数、变异数、入组率、完成路径径病例数数等基本指指标。建立以路路径管理理质量和和数量为为对象的的绩效考核核制度，主主要考核核实施性性路径规范性、入径病例例数和完成规规范度、医疗质质量安全全、对口口帮扶、双向转转诊和定额付费费改革情况。（三）临临床路径径实施流流程（四）PDCA用于临床床路径管管理17路径制定定阶段(do)评价改进进阶段(action)计划准备备阶段(plan)实施阶段段(

7、check) 1234控制好关关键环节节-路径管理理出成效效1.监控指标标评估2.经济学分分析评估估3.反馈与改改进1.信息化2.组织体系系3.相关文件件和制度度实时监控控变异分析析质量控制制1.病种选择择2.培训计划划3.评估方案案（五）过过程环节节的质控控内容.实时监控控：收集、记记录实施施中的问问题变异分析析：是路径管管理的重点 依从性分分析（六）过过程和效效果评价价内容过程评价价内容包包括：制度的制制订路路径文文本的制制订路路径实实施的记记录路径表单单的填写写路路径变异异的分析析非手术患患者的临临床路径径实施效效果评价价内容：病情严重重程度、主要药药物选择择、并发发症、住住院天数数、住

8、院院费用、药品费费用、耗耗材费、患者转转归情况况、健康康教育知知晓情况况、患者者满意度度等。手术患者者的临床床路径实实施效果果评价内内容：预防性抗抗菌药物物应用的的类型和和天数、非计划划重返手手术室次次数、手手术后并并发症、住院天天数、术术前住院院天数（七）终终末环节节的质控控内容1.质控指标标：平均住住院日、诊疗效效果、30日内再住住院率、再手术术率、并并发症与与合并症症等2.分析评估估内容：入组率、入组后后完成率率、工作作覆盖率、疗效、费用及及成本3.满意度调调查：医务人员员、患者者4.及时反馈馈，提出出持续改改进措施施并有效效（八）临临床路径径管理评评估表医院临床床路径管管理评估估表.d

9、oc单病种相相关非特特异性指指标评估估表.doc患者满意意度调查查表.doc（九）每每月常规规统计病病种评价价相关指指标的数数据2013年江西省省推进基基本诊疗疗路径管管理工作作方案乡镇卫生生院每周组织对本本院路径径工作开开展情况况分析评评估每月报送月报报表每季度上报详细细的季报报表（十）实实施的难难点-依从性差差依从性低低原因的的问卷抽抽查结果果原 因占 比对临床路径重要性的认识不足，无所谓80操作不熟练78忘记医嘱78步骤繁琐，增加临床工作量60忘记路径30我行我素，不听指挥20新来员工不了解14对临床帮助有限10路径设计缺陷5评价指标标：依从从率，依依从率（1）建立共共同需求求（2）成立

10、强强有力的的领导架架构（3）制订远远景规划划并加以以宣传（4）消除阻阻力并形形成合力力（5）持续实实施并关关注细节节（6）奖励积积极参与与路径的的员工（7）培育内内部实施施路径的的骨干（8）实施的的经验制制度化标准的执执行:执行力是是关键：1、 全员员行为习习惯的改改变难！2、流程管管理变革革八步法法：主要内容容一、临床床路径的的概念、作用与与意义二、临床床路径质质量控制制管理的的关键环环节三、临床床路径变变异性分分析四、基层层医疗机机构路径管理理建议（一）临临床路径径的变异异的定义义临床路径径的变异是指患者者在接受受诊疗服服务的过过程中，出现偏离临床路径径程序或或在根据据临床路路径接受受诊疗

11、过过程中出出现偏差的现象。（二）变变异的因因素病人因素素医务人员员因素医院系统统因素社会因素素（三）变变异的分分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异30按来源分分类与患者相相关的变变异个体差异异心心理差差异病情状况况医医院感感染情况况其其他他因素与医务人人员方面面相关的的变异工作态度度医医护护技术水水平医患交流流技术医医护人人员生病病等因素素与医院系系统相关关的变异异各个部门门之间沟沟通、协协调障碍碍人员设备备不足等等问题按性质分分类正性变异异有利于病病人疾病病的早日日康复，对于这这一类变变异应分分析产生生的原因因，得到到对改进进诊疗护护理行为为的启发发和启示示。负性变异异分

12、析是可可控变异异还是不不可控变变异，对对于可控控的负性性变异要要分析其其原因，根据产产生原因因进行针针对性的的改进（四）变变异记录录单变异记录录单姓名：性别：入院时间间：住院号：病区：床位：护护士长签签名：主治医生生签名：日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生签名专管员 签名*原因：A.病人家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导A5其它_B.医生护士因素B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物 B6其它_C.系统因素C1设备故障C2排定之检查(验)延迟C3检查(验)报告延迟C

13、4手术室排刀问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它_D.出院计划因素D1病人家属拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它_（五）变变异的处处理变异的处处理应当当遵循以以下步骤骤：（一）记记录。变异情况况记录在在路径表表中（二）分分析。分析变异异原因制制订处理理措施（三）报报告。实施小组组报告变变异原因因和处理理措施，并提出出解决或或修正变变异的方方法。（四）讨讨论。科内讨论论，找出出变异的的原因，提出处处理意见见，或组组织专家家重点讨讨论。变异情况况的质控控管理：记录（路路径表中中）交接班（与科室室相关人人员交换换意见）收集（科科室、职职

14、能部门门）分析与处处理（科科室、职职能部门门）诊疗工作作与路径径的改进进35（六）变变异情况况的质控控管理（七）变异处理理举例急性ST段抬高高心肌梗梗死临床床路径实实施变异异分析.45例STEMI进入路径径管理的的患者中中，24例（53.3%）能够按按照临床床路径表表实施，没有出出现任何何变异；21人（总人人数的46.7%）在执行行路径过过程中发发生了24人次各种种原因的的变异。24人次变异异：患者因素素导致的共共有14人次，占占总变异异数的58.3%，医院系统统变异6人次，占占变异总总数的25%，医护因素素而出现的的变异4人次，占占16.7%表1变异原因因统计变异因素原 因人次医护因素医师沟

15、通原因导致再灌注时间超过路径规定时间4患者因素经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间2等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间3持续低血压而延迟转出CCU2心衰发作而延迟出院2要求延迟转出CCU1要求延迟出院2等待再次PCI而拒绝出院2系统因素缺乏路径中必须的检查设备5DSA设备检修1STEMI临床路径径执行变变异性质质分析未发生提提前转出出CCU或提前出出院等正性变异异。负性变异异18人次，占占总变异异人次的的40%；可控性变变异10人次，占占总变异异22.2%，表2变异性质质分类统统计结果果变异因素原因人次正性变异0负性变异再灌注时间延迟9CCU滞留时间延长3出院延迟6可控性变

16、异缺乏路径中必须的检查设备5医师因素导致再灌注延迟4DSA设备检修1最主要变变异出自自三个关关键时机机：病人进入入医院到到实施再再灌注时时间（开始溶溶栓时间间在就诊诊后30分钟内或或者实施施急诊PCI手术在就就诊后90分钟内）转出CCU时间出院时间间其中最重重要的是是实施再再灌注的的时间患者方面面导致5例次患者者未能按按时实施施再灌注注医务人员员导致4例次患者者未能及及时实施施再灌注注仪器设备备导致1例次患者者未能及及时进行行再灌注注变异原因因分析病人因素素引起变变异的原原因中，医疗费用用是一个持持续影响响路径实实施的重重要因素素患者因素素导致变异异产生的的原因还还与患者者病情有有关，主主要见

17、于于高危病病人，本本身病情情重，术术后出现现低血压压低心排排、心力力衰竭等等，CCU停留时间间延长。个别病人人因为恐惧惧心理，不肯转转出CCU，认为住住在CCU内“保险险”，既既使病情情稳定，也不愿愿转出CCU，延长了了CCU停留时间间也推迟迟了出院院时间。改进措施施医护人员员方面的的变异中中，主要要原因是是由于急急诊科部部分医师师没有能能够及时时与心内内科医师师取得联联系，未未将患者者直接送送入导管管室而是是先将患患者送经经了CCU后再由心心内科医医师决定定再灌注注治疗，而延长长了再灌灌注时间间，使患患者未能能在就诊诊30分钟内进进行溶栓栓或者在在90分钟内实实施急诊诊PCI手术，而而出现了