如何提高护理书写质量防范护理纠纷

1、提高护理书写质量 防范护理纠纷原因2002年9月1日开始医医疗事故故处理条条例将体体温单、医嘱单单、护理理记录单单等护理理文书纳纳入病人人有权复复印的资资料范畴畴内。目前我科科的护理理书写存存在各种种各样的的问题，还未引引起我们们足够的的重视。潜在法法律问题题。护理文件件书写中中潜在的的法律问问题体温单医嘱单流程单护理入院院录转科记录录单手术交接接班记录录单护理书写写的基本本要求书写要做做到客观观、真实实、准确确、及时、完整统一用蓝蓝黑墨水水书写使用中文文和医学学术语，通用的的外文的的症状、体征、疾病名名称可以以使用外外文书写要求求字迹清清楚、语语句通顺顺、标点点符号正正确如有错字字，应使使用

2、原色色笔在错错字上划划双线再再签名，不得采采用刮、粘、涂涂等方法法护理书写写的基本本要求实习期间间和未取取得护士士执业资资格的护护士应由由本科室室的执业业护士审阅并签名。抢救危重重病人未未能及时时完成的的护理书书写，须须在抢救救后6小时内完完成补记记。页码用阿阿拉伯数数字表示示体温单年月日第第一天应应写成2007-7-7，以后每每页第一一天为月月-日，其余余六天只只写日即即可。手术时间间写10天，次日日算第一一天。手手术后十十天内行行第二次次手术的的，则以以分数表表示，第第一次手手术的天天数作为为分母，第二次次手术天天数作为为分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第第二次手手术在第

3、第一次手手术十天天后的则则写1/2、2/2体温单40-42之间写入入院、出出院、转转科、手手术、死死亡等，用红笔笔书写其其中入院院、出院院、分娩娩需记录录具体时时间到分分钟。24小时制竖竖写。（九区转转入）转转床，转转科的应应及时填填写。体温单有降温措措施的应应在30-60分钟后重重测体温温并画好好降温体体温。如如体温超超过体温温单上的的范围，可在上上下界描描记后，用同色色笔标记记。每周应记记录体重重，不能能测体重重时应注注明原因因“卧床床”。灌肠后大大便一次次写成1/E，1-2/E表示灌肠肠前有一一次大便便，灌肠肠后又有有两次大大便。大大便失禁禁或人工工肛门用用“”表示。手术病人人（直接接从

4、急症症室送的的）病人人，入院院时间写写到手术术室时间间，体温温、心律律、血压压、呼吸吸参考麻麻醉单房颤病人人的心律律需分开开画心率率和脉搏搏。医嘱单医嘱种类类：临时时医嘱和和长期医医嘱医嘱单种种类：临临时医嘱嘱单和长长期医嘱嘱单内容：病病人姓名名、床号号、病区区、住院院号、医医嘱起始始时间、医生、护士签签名等医嘱单医嘱执行行时间与与医生开开出医嘱嘱的时间间应有时时间差，但一般般在半小小时内执执行。凡需皮试试的药物物需等皮皮试结果果出来后后再在长长期医嘱嘱上签上上执行时时间和执执行者。皮试需需要双签签名，不不包括未未取得护士执业业资格的的护士签签名。凡外病区区带入的的管道，如：导导尿管、气管插插

5、管等在在医嘱中注注明带入入，再写上上执行时时间和签签名。各种护理理常规、快速血血糖均需需签名和和执行时时间医嘱单非护士执执行的医医嘱，不不能由护护士签执执行时间间和姓名名，如，深静脉脉穿刺、腰穿等等重整医嘱嘱需医生生再临时时医嘱上上开出医医嘱，并并由重整整的医生生签名，在备注注处由查查对护士士签名。护理入院院录入院评估估表必需需在本班班内完成成评估表上上的入院院诊断，可写本本次住院院的主要要诊断有过敏史史的应详详细写明明过明药药物和过过敏表现现简要病史史处写主主诉，如如头部外外伤伴意意识不清清2小时入院院。还要要写症状状、体症症及阳性性检查结结果，急急症室的的处置情情况，清清醒病人人要写明明病

6、人的的自诉。房颤病人人的心率率和脉率率应注意意频率不不应一致致昏迷病人人的表情情填无法法评估护理入院院录皮肤处应应填写皮皮肤是否否完整和和皮肤的的颜色，如有褥褥疮要注注明褥疮疮的大小小、部位位、程度度使用呼吸吸机的病病人呼吸吸节律处处写机械械通气，呼吸困困难有，吸氧处处写高频频吸氧或或机械通通气。无无咳嗽的的病人可可以不写写痰液的的性质和和咳痰情情况腹部：昏昏迷病人人腹部写写无法评评估，肠肠鸣音应应有填写写，引流流管特指指腹部的的引流管管。食欲写目目前的情情况，昏昏迷病人人写无法法评估，进食可可以缺项项，饮食食习惯写写平时情情况沟通、交交流、表表达等处处，昏迷迷病人写写无法评评估流程单眉栏项目

7、目齐全、正确。诊断不不能简写写，如慢慢支。但但可用英英问缩写写，如DM、COPD等。诊断断修改后后流程单单上的诊诊断也要要及时修修改。病病人姓名名更改后后应在流流程单处处注明修修改原因因，并写写改。每小时记记录一次次生命体体症，如如期间有有变化，在病情情记录处处填写生生命体症症，并注注明时间间及处理理结果RHY处填写心心律，如如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程单在activity处填写：L表示左侧侧卧位、R表示右侧侧卧位、S表示仰卧卧位，表示床床头抬高高，ROMa表示主动动运动。ETCO2微泵使用用时记录录具体使使用时间间，开始始使用时时写50/2表示接用用50CC，走速2CC每小时。

8、一次走走完的药药物直接接写量即即可。在medication处记录的的同一组组液体不不可中英英文混写写，药物物的简写写如：头头孢、丙丙氨酸、氧哌等等不可使使用在出量的的记录处处，早晨晨应统计计每根引引流管的的量，画画方格。并注明明颜色、性质。流程单系统评估估4小时一次次，脑外外伤病人人的瞳孔孔应随时时评估。如有异异常变化化，记录录于护理理病情记记录处，写明出出现的时时间，报报告医生生的时间间及处理理（肌力力无+写法）呼吸机的的记录每每天的首首次记录录应记录录设置值值和实际际值，500/520表示设置置潮气量量为500毫升，实实际为520毫升。RR类同。每天返回回的特殊殊检查报报告在报报告栏内内及

9、时填填写漏记录、漏项呼吸机模模式与参参数记录录正确，见下表表TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeak FlowI-TimeP-SHigh pressure limitLow insp limitLOW EXH VOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/MIN/329:00psv2042040% /3 133l/MIN/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN/3212:00PC

10、12/1540040% /21.0“P-C133053l/MIN/3213:0014:0015:0016:00病情记录录处的填填写存在在问题时间不相相对应病情的记记录不及及时，每每天到下下午写小小结，应应随时记记录病情情的变化化和各种种检查和和治疗的的准确时时间，如如高压氧氧、血液液透析开开始、结结束时间间等临时的或或特殊用用药使用用要有具具体时间间，使用用该药物物 的原原因等，使用药药物后药药效的观观察应写写明时间间差，具具体出现现药效时时间病情记录录处的填填写存在在问题字迹潦草草未使用量量化指标标护理记录录过于简简单，千千篇一律律生化检查查结果无无记录，特别是是急诊检检查的结结果，需需要立

11、即即处理的的，入低低钾，应应注明2.9mmol/L，再写临临时补钾钾几克。血气分分析写直直接的结结果，如如代谢性性酸中毒毒。具体体报告写写血气报报告处病情记录录处的填填写存在在问题首次入院院记录在在流程单单处应记记录病人人的主诉诉、症状状、急症症室的处处置、阳阳性的检检查结果果以及该该疾病相相关的阴阴性检查查结果。如科后后的处置置情况病情记录录重点为为疾病相相关的专专科护理理内容记录缺乏乏连续性性（漏尿尿）体温单上上潜在的的法律问问题时间记录录不准确确：同一一事件的的发生时时间在体体温单、麻醉单单、医生生病情记记录单、护理记记录单个个不相同同关键内容容记录不不全或无无记录：血压、出入量量记录不

12、不全、漏漏记体重重、手术术时间修改方式式不正确确医嘱单上上潜在的的法律问问题执行时间间不正确确：护士士执行时时间在医医生开出出医嘱之之前，或或护士执执行时间间与医生生开出的的医嘱时时间间隔隔过长执行口头头医嘱，非抢抢救的情情况下漏记现象象：漏签字、代签字字现象护理记录录中潜在在的法律律问题存在主观观判断问问题：生生命体症症平稳，一般状状况良好好或术中中出血与与止血不不当有关关记录内容容与实际际不相符符记录不及及时：病病情变化化不及时时记录；抢救后后为在规规定时间间内完成成护理记记录记录不全全面，重重点不突突出医护记录录不相符符：抢救救后补记记时间不不统一等等护理记录录中潜在在的法律律问题护理措施施后无评评价字迹潦草草、错别别字、涂涂改或修修正多处处，在法法律上降降低护理理病理的的可信度度和真实实性防范对策策加强学习习，增强强法律意意识提高护士士的业务务素质，业务水水平指定细则则加强医护护沟通，确保一一致及时检查查，及时时更改加强质量量控制新病人入入院护理理记录范范例患者因车车祸致伤伤头部伴伴意识不不清3小时入院院。患者者今早上上10时被汽车车撞伤头头部等处处，当即即意识不不清，120送本院急急症，头头颅CT检查示：脑挫伤伤。予甘甘露醇125静滴，留留置导尿尿