2022靶向治疗时代传统化疗仍是年轻fit的AML一线首选治疗方案（全文）

1、2022靶向治疗时代，传统化疗仍是年轻/fit的AML 一线首选治疗方案（全文）1970s ,以阿糖胞甘为基础的经典“7+3”方案诞生，为AML的治疗带来 转机，并成为此后近半个世纪中可耐受强化疗AML患者一线诱导治疗方 案。近年来，随着对AM L研究的深入，靶向药物的治疗层出不穷，为AML 的治疗注入新鲜血液。那么现阶段AML的治疗方案到底如何选择？靶向 药物是否会替代传统化疗呢？为此,CCMTV临床频道血液科特邀中国医学科学院血液病医院魏辉教授 接受专访，就中国成人急性髓系白血病诊疗指南进行专业解读，以指 导临床用药，增加患者获益。Q1随着国内医疗水平的进步，中国成人急性髓系白血病诊疗指南

2、 一直与时俱进，从2011年版、2017年版，到如今的2021年版。相较于 上一版，2021年版的中国成人AML诊疗指南中对AML的诊疗有哪些重 要的更新？关于新版指南的更新，可以分为几个大的方面: 第一，增加了推荐级别，跟国际上的指南保持了一致。国际指南一直都有 推荐级别，新版指南里增加了推荐级别，可以方便医生去选择治疗方案。第二，原来成年AML患者治疗方案选择化疗还是异基因移植治疗只是根 据细胞遗传学反响来判断，新版指南中在遗传学的基础上增加了 MRD分 层,根据MRD来进一步指导分层治疗。第三，对老年AML,新版指南一方面增加了新的药物靶向药物；另 一方面，强化了 AM L标准化疗的剂量

3、，强调对于老年患者尤其是预后好、 能耐受化疗的患者，要争取对患者进行足量的化疗。最后，包括老年患者在内的成人患者在完成了巩固治疗/异基因移植治疗 以后，可以对患者进行维持治疗。既往，维持治疗在AML的治疗中很少 提及，这次新版指南增加了维持治疗的内容。Q2近年来，新型靶向药物成为肿瘤领域的宠儿，那么在成人AML的实际临 床治疗中，是否新型靶向药物已经取代了传统化疗的地位？成人AML患 者的治疗目标是什么？对于年轻/能耐受化疗的AML患者，其治疗目标基本上都设定为治愈，希 望把这个病彻底治好。对于老年/因各种原因不能耐受化疗的患者，其治疗 目标是提高患者的生活质量，尽可能地延长患者生存，这是一种

4、姑息治疗。 目前明确治愈AML的治疗手段有两个，其一是强烈的化疗，即大剂量化 疗；另一个是异基因造血干细胞移植。但是姑息治疗手段很多，包括抗感 染、输血、新型靶向药物治疗、低剂量化疗及这些手段的一些结合等。通过分析可以看到，新型靶向药的出现更多的是应用于老年AML患者， 以到达姑息治疗的目标，或者应用于复发难治的AML患者，以到达调节 生活质量的目标。因此，新型靶向药并没有取代传统化疗。对于年轻的、 希望把AML治好的这局部患者，新型靶向药取代不了化疗，这局部患者 需要进行化疗才能治愈。那么在化疗基础上，是不是还需要进行异基因造 血干细胞移植？ 一局部患者可能需要异基因移植，另一局部患者可能使

5、用 化疗就可以治愈。在新版指南中，对于60岁以下的成人患者，整体的治疗并没有太多的改 动，只是增加了 MRD指导分层治疗局部；对于不适合化疗的老年患者， 推荐了一些靶向药物治疗，对于适合化疗的老年患者，还强化了化疗的使 用剂量。Q3随着阿糖胞甘、慈环类药物的出现以及其经典组合“3+7方案的问世, 成人AML患者的完全缓解(CR )率有了很大程度的提高。请您立足现状， 展望未来，未来AML的治疗中化疗方案仍然会经久不衰吗？从上世纪70年代到现在，化疗治疗急性髓系白血病（AML ）已经有四五十年的历史了，且一直是AML的基础治疗方案或者说是治疗体系的“金 标准”。近些年，新的靶向药物的出现似乎对化

6、疗方案提出了挑战，但更 多的是为AML的治疗提供了新的手段。在目前这个阶段，想治愈、彻底治好AML的手段，一个是化疗，另一个 是异基因移植。未来，至少在可预见的一段时间内，化疗仍然是AML非 常重要的治疗手段。靶向药物的加入，更多的可能是跟既往的治疗手段进 行结合，进一步提高AML的治愈率，如FLT3抑制剂、米口朵妥林、IDH1/2 的抑制剂以及BCL-2抑制剂跟化疗包括3+7方案的联合等。所以对 于希望获得治愈的AML患者，化疗至少在目前看来是不可替代的；另一 方面，对于一些不能耐受化疗的患者，可能是以靶向药物为主或者靶向药 物结合低强度（化疗）的治疗。因此，在未来，在可预见的时间内，AML

7、 的治疗更多的是多种方案的联合治疗。Q4AML患者在诱导治疗到达CR后的巩固治疗中有哪些治疗原那么？急性髓系白血病（AML ）的巩固治疗原那么，按照新版指南首先要进行患者 分层，按照细胞遗传学反响以及MRD分层指导治疗。预后良好组、预后中等组、尤其是到达MRD阴性的患者，建议进行大剂量阿糖胞苜（3g-m-2-12h-l , 6个剂量）的巩固治疗，以获得较好的治 疗结果。对于预后不良组和MRD阳性的患者，推荐进行异基因移植治疗。对于老年的患者，如果预后较好且能耐受，可以考虑进行化疗如中剂量 阿糖胞昔。所以整体来看，对于预后不良、MRD阳性的患者，推荐异基因移植治疗； 对于预后良好、预后中等、MR

8、D阴性的患者，应给予足剂量、足疗程的 化疗，以到达最正确的治疗疗效。Q5临床治疗中有的医生会担忧3gm-2-12h-l剂量的阿糖胞苗进行巩固治疗 会产生一些不良反响，比方骨髓抑制造成的白细胞降低、血小板降低以及 继发的感染等，在这方面您及血研所经验丰富，是国内业界的翘楚，请您 提供一下，您及您所在的团队是如何处理和规避这些问题的？阿糖胞苗（Ara-C ）是急性髓系白血病（AML ）治疗中不可或缺的药物， 在AML的治疗里，阿糖胞苗较慈环类的药物的应用更多。其中，在AML的巩固治疗过程中，参照国内指南，推荐的标准剂量是3g m-2的Ara-Co根据以往的临床经验,3gm-2的Ara-C确实会发生 骨髓抑制，还可能会有白细胞减少、血小板降低、感染等问题。但我们单 位在王建祥所长的领导下，一直坚持使用大剂量Ara-C的方案，是因为 3g m-2的Ara-C跟2g-m-2以及标准剂量的Ara-C联合意环类药物或者 高三尖杉酯碱相比，在骨髓抑制上没有太大的差异。甚至在屡次巩固化疗 后3g m-2的Ara-C对于骨髓抑制的情况可能比联合治疗方案还轻一些。 所以对于骨髓抑制的处理，重点是要克服心理障碍，不要觉得用的剂量多 了骨髓抑制就会更重，其实并没有。反而，在大剂量Ara-C的使用过程中更应该关注的问题是