职工健康状况调查表

1、在职员工身体健康状况调查表(无记名)说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次经过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。个人基本情况调查 1性别：男女属别：教科研一线 行政岗人员（含后勤管理）3年龄： （1）21-30 岁 （2）31-40 岁 （3）41-50 岁 （4）51-60 岁 （二）职工既往慢性病患病情况调查您是否患有下列“三高”病征？【多选2（ ） 心律失常 风湿性心脏病 同时患 2 项以上否 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性

2、胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘 痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤(请详述) 其它（请写出 无7过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ 支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过 B您关于什么食物过敏吗？没有 有（请详述C您有关于什么药物过敏吗？有 有（请详述您知道自己关于什么其他物质过敏吗？有 有（请详述E 您一年中什么时间过敏？ 春 夏 秋 冬FA巢肿瘤 子宫肌瘤 其它（请详述B 您近两年来是否接受过妇女病普查？是 否 C 您是否患过乳腺疾病？【多选】 无 乳腺增生 乳腺纤维瘤

3、 乳腺囊肿 乳腺癌 其它（请详述） C查 每月定期查 乳腺自查的方法从哪里学会的？ 还不会自查 大医院医生社区卫生服务机构医生 其它医生 宣传材料 电视、电台 其它（请详述（三）健康相关行为关于吸烟 A 您吸烟吗？经常吸 偶然吸 11B每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定 C 您的吸烟原因？【多选】工作应酬 周围人都吸烟，习惯成自然 吸烟有益健康 未来几年您的吸烟情况会怎样？增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟关于饮酒 A 您饮酒吗？饮酒 偶然 滴酒不沾B2-313-51-21C喝酒有益健康 未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮E关于睡眠 A10 1

4、1 点左右 12 点后 B 睡眠状况：良好 一般 差 很差 C 熬夜的原因？【多选】 工作性天或打游戏 家庭生活习惯 神 从不熬夜 累计服用过3次以下安眠类药物累计服用过3次以上每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 每日服用E66-810关于饮食 A天 3-4 天 5-6B 您每日的食盐习惯？ 喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重 C（经常指每月4次及以上油炸 红烧 腌制 都基本不吃 (四)体育锻炼甜食 动物内脏 您的身高是cm：您的体重是kg：您认为体育锻炼重要吗？（）A.重要 B.无所谓 C.没有用你是否参加体育锻炼?（若选择否直接跳到第15题A.经常B.偶然基本不请

5、问你参加体育锻炼的目的是什?(多)()增强体质B.减压时做的放松活动C.嗜好 .减肥 E.被别人逼的 他 是否给自己制定了锻炼计?(A.有 2.,但很少遵守C.没有参加体育锻炼所持续的时间长? (A:01小时B:12小时 C: 2小时以上你喜欢在什么时间参加体育锻?(A.早上B.下午傍晚 .晚上E.不固定你通常参加什么体育锻?(多) ()篮球 B.羽毛球 C.足球 .游泳 E.登ft F.跑步 G. 跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 他 你经常在什么地方进行体育锻?() A.学校操场 B.公园 C.家里 .户外球场E.不固11.运动时你通? ()A.独自一个人 B.与朋友一起 C.喜欢人多，但不一定是朋12.体育锻炼的效果怎么? ()A.效果很好 B.效果一般 C.没什么效果（多选）6的不用答()A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累.身体某处缺陷工作太忙F.没有适合运动的场所其 您关于自己的身体健康状况满意吗？（A.满意B.一般不 满 意 15您关于自己目前体育锻炼的状况满意吗？A. 满意B.缺乏锻炼C. 很 不 满 意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？ A.一定会影响 B.有影响，但是不大