肾性贫血-血液净化中心治疗规范课件

1、维持性血透病人的远期并发症治疗规范之一肾性贫血广东省医学科学院 广东省人民医院血液净化中心肾 性 贫 血治疗方案 4诊断与评价 2治疗目标 3肾性贫血的原因 13原因4 叶酸及VB12缺乏甲状旁腺功能亢进 6铁缺乏 5失血 8铝中毒 79 与透析相关的溶血1 EPO相对缺乏2 红细胞寿命缩短尿素症毒素及RBC生成抑制因子的存在肾性贫血的原因 肾 性 贫 血 的 原 因促红细胞生成素（erythropoietin）相对缺乏是肾性贫血的主要原因。80%EPO是由肾脏皮质和外髓部分小管周围的纤维母细胞产生。CKD患者残余肾功能减少，EPO产生相对不足。 肾 性 贫 血 的 原 因 红细胞寿命缩短 主

2、要是体内蓄积的某些毒损伤了红细胞膜上的ATP酶，从而导致了钠-钾泵功能障碍，使红细胞脆性增加。 肾 性 贫 血 的 原 因失血 CKD患者存在血小板功能障碍，常有出 血倾向 每次透析时血液透析器及管路残血、凝血 反复化验取血等肾 性 贫 血 的 原 因与透析相关的溶血 透析液污染：如氯胺、硝酸盐等 使用低渗透析液或过热透析液 应用甲醛作为复用的消毒剂，可以产生抗N型红细胞抗体 血泵的转运导致机械性红细胞损伤 高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针使红细胞受损 CKD患者贫血的诊断 既往1972年WHO的标准，贫血的限定是成年男性13g/dl，成年女性Hb12g/dl，绝经期前女性及青春期前的患者1

3、1g/dl。2006年K/DOQI关于CKD贫血治疗的指南中，限定了成年男性Hb13.5g/dl，成年女性Hb12.0g/dl诊断为贫血，并需进一步的评价。CKD患者贫血的评价 评价指标网织红计数反映骨髓红细胞的生成功能成人 0.5%-1.5%新生儿 3%-6%网织红细胞绝对值（24-84109/L）全血细胞计数血红蛋白红细胞参数（MCH、MCV、MCHC）白细胞计数血小板计数血清转铁蛋白饱和度评价用于红细胞生成的铁的充分性 20%55%公式：血清铁/转铁蛋白3.96血清铁蛋白评价体内储存铁的情况成年男性：15200ug/L成年女性：12150ug/L肾 性 贫 血治疗方案 4诊断与评价 2治

4、疗目标 3肾性贫血的原因 1肾 性 贫 血治疗方案 4诊断与评价 2治疗目标 3肾性贫血的原因 1EPO的治疗剂量:50150IU/kg.w (中国)注射途径：皮下或静脉注射用药间隔：13次W大剂量EPO：12000IUW 24000IU2W EPO治疗副作用高血压：20%左右的肾性贫血患者接受EPO治疗后出现高血压或高血压的加重。机制：与血管壁的反应性增加及红细胞增加引起的血流动力学有关与EPO治疗相关的高血压应注意是否存在细胞外容量负荷过的情况，调整超滤量。在此基础上调整降压药物。一般不因高血压停止EPO的治疗，除非是难以控制的进行性高血压。EPO治疗低反应定义： 在一定剂量的EPO治疗下

5、，Hb水平反而下降或维持一定的Hb水平所需EPO剂量显著增加； 或者红细胞生成素剂量已经超过了500IU/Kgw，Hb水平仍不能超过11g/dl。 血液透析患者在为期6个月的EPO治疗时表现为低反应的比率大约占10%。影响EPO疗效的因素感染/炎症铁缺乏叶酸或VB12缺乏纤维性骨炎（甲旁亢）血红蛋白病慢性失血营养不良铝中毒最常见的原因是铁缺乏，要在铁充足时，考虑其他因素并纠正可逆因素相 关 因 素铁剂的补充缺铁原因：失血、铁摄取或吸收不良和供求失衡，使用EPO生血过快铁剂种类 静脉：右旋糖酐铁、蔗糖铁及葡萄糖酸铁 口服：硫酸亚铁(元素铁20%)、葡萄糖酸亚铁 (12%)、琥珀酸亚铁(36%)、

6、多糖铁复合 物(46%)，丁烯二酸亚铁(33%)。剂量：100-150mg/d(元素铁)。铁剂的补充NKF-K/DOQI指南明确指出慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清铁蛋白（Fer）100-800ng/ml、转铁蛋白饱和度（TAST）20%时建议接受静脉补铁治疗当Fer800ng/ml、TAST50%时，3个月内须暂停静脉补铁治疗，因为此时继续使用静脉铁剂可能导致铁毒性的蓄积并可能导致感染发生的风险增加。铁剂的补充Kamyar Kalantar-Zadeh等对24例高血清铁蛋白慢性肾功能衰竭血液透析患者进行骨髓涂片检查，结果显示此部分患者骨髓铁染色积分与血清铁蛋白水平并不平行，部分高血清铁蛋

7、白患者骨髓铁染色积分甚至减低因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体内铁储备情况Kamyar Kalantar-Zadeh，Friedrich C.Luft, Michael H.Humphreys, et.al. Moderately high serum Ferrtin concen-tration is not a sign of iron overload in dialysis patients.Kidney International，Vol.56(1999).pp.758-759铁剂的补充2006年K/DOKI指南强调了在血清铁蛋白水平500ng/ml、血清转铁蛋白饱和度20%的

8、慢性肾功能血液透析患者中亦存在铁缺乏情况，通过补铁治疗可使该部分患者贫血情况得到改善National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.2006; 47(Suppl 3):S1S146.铁剂的补充Daniel W. Coyne等针对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白的血液患者（Fer500-1200ng/ml, TSAT25%）对补铁治疗的反应和

9、安全性进行了一项前瞻性的随机、对照的多中心临床研究（DRIVE STUDY）静脉铁剂治疗组 VS 不使用静脉铁剂组 （n=134）结果显示治疗组患者血红蛋白浓度的增加（P=0.028）及血红蛋白的增加速度（P=0.041）均较对照组有显著差异，在转铁饱和度的增加方面，治疗组与对照组对比同样有显著的差异（P0.001），而网织红细胞计数的下降仅出现在对照组，这也提示在ESAs治疗后对照组出现了铁缺乏的加重。两组间相关并发症的发生率（心血管事件、感染等）经统计并不存在显著差异（P=0.558）。 Ferric Gluconate Is Highly Efficacious in Anemic He

10、modialysis Patients with High Serum Ferritin and Low Transferrin Saturation: Results of the Dialysis PatientsResponse to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol 18: 975984, 2007.铁剂的补充我们得出的结论是： 1、在CRF血液透析患者中，血清Fer800ng/ml并不是限制静脉补铁的指标，需同时结合HGB及TSAT水平总体评估，必要时可考虑行骨髓涂片铁染色检查评估骨髓铁储备情

11、况； 2、针对TSAT大于20%、Fer在500-1200ng/ml的CRF贫血患者，使用静脉补铁治疗是有效的，而且不会导致铁中毒或相关并发症（心血管事件、感染等）的发生率增加； 3、该部分患者接受静脉补铁治疗后，ESAs用量可适当减少，从而减少了由ESAs应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件等）。静脉补铁计算公式初始剂量= 体重（kg） (Hb目标值Hb实测值g/L） 0.24+储存铁（mg） 系数:0.240.0034 0.07 1000 Hb中含铁大约0.34%; 血容量约占体重7；1000由g变为mg) 右旋糖酐铁: 提高血红蛋白1g，需右旋糖酐铁300mg。 1. 25mg静脉

12、滴注作为实验 无反应继续2. 100mg HD后给予 共10次3. 两周后复查TSAT0.2,SF100g/L 再10次4. 如已达标,每周一次50-100mg 共10次5. 如Hct,TSAT,SF均已达标, 25-100mg/w维持 静脉补铁甲状旁腺机能亢进机 制：PTH作用于CFU-E，抑制骨髓造血。PTH引起红细胞脆性增加。PTH诱发骨髓纤维化。甲状旁腺机能亢进PTHpg/mlHct% PTH对Hct增加的影响 Rilinadepe 1996N=165N=453N=102PTH水平对疗效的影响Goicoechea等选择28例中到重度继发性甲旁亢患者，每次透析后给予钙三醇2g静脉注射，治

13、疗3个月及12个月后，患者的Hct及Hb水平显著升高，改善贫血症状进而减少EPO用量。Albitar等选择12例血液透析6个月以上且依赖EPO治疗患者为研究对象，进行18个月的前瞻性临床观察。结果显示：Alpha-25-羟维生素D3可以降低患者血清PTH值，改善患者贫血。PTH水平对疗效的影响血清生化检查结果： EPO低反应组血清PTH水平显著高于正常反应组，其它生化检查结果两组间无差别。骨组织形态检查结果： EPO低反应组在破骨细胞、骨吸收及骨髓纤维化的程度等显著高于正常反应组。结论：EPO治疗的低反应与继发性甲旁亢导致的骨髓纤维化有关。感染/炎症炎症时网状内皮系统功能阻滞，铁的贮存与利用障碍。炎症时，炎症细胞因子，如TNF, IL-1，IL-6，IFN对内源或外源性EPO均有抑制作用。炎症时，急性时相反应蛋白(CRP)增高，血清白蛋白下降，影响造血。 CRP是炎症、感染、心血管疾病及恶性肿瘤等疾病时机