2016住院病历书写范文概要

1、2016住院病历书写范文概要2016住院病历书写范文第1篇:住院病历书写范文住院病历姓名：XXX。性别：男年龄:xx岁民族:xx。出生地:xxxxx。婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。常住地址:入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐 胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症 状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收

2、入 院。入院时症见:患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一 次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无 窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正 常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37?p92 次/分 R20 次/分 bp整体状况：望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色:正常面容，色泽偏白。望形:发育正常，营养一般，体型偏

3、瘦。望态:体位正常，姿势自然，步态正常。声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红，苔白。脉象:脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划 痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。5mm，对光反应

4、灵敏。耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物， 副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘 膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形:对称，无异常肿块。态:无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管:位置居中。甲状腺:无肿大或结节。颈脉:无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓:外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛， 无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房:大小正常，无红

5、肿压痛。肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰 音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区 弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管:无毛细血管搏动征，无射qidng音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征(,)。腹部：视诊:腹部对称，大小正常，呼

6、吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉 着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊:鼓音，无移动性浊音和包块。听诊:肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏:肋下未触及，肝区无压痛。胆囊:未触及，胆囊区无压痛。脾脏:未触及，脾区无压痛。肾脏:双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱:未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物:未查。脊柱四肢：脊柱:生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧 张、压痛。四肢:肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、

7、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动:肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射:腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(,)，Babinski(,)，Gordon(,)，Chaddock(,)，Kernig(,)。实验室检查：血分析:WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%。胸片示:双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之咳嗽范畴，证属风热型。缘患儿年幼，肺 气虚弱，

8、为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热， 咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾 气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均 为外感风热之征。西医诊断依据：1。病史:反复发热、咳嗽5天。2。症状、体征:发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠 差，大便烂。咽充血(+)，双扁桃体II大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及 少量干湿性罗音。3。辅助检查:血分析:WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%，胸片示:双肺支气管感 染。入院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师：住院医师：

9、第2篇:住院病历范文参考姓名：xxx职业：工人性别：女住址:xx市xx路xx号年龄:44岁入院日期：1994年3月1日10时民族:汉记录日期：1994年3月1日 10时籍贯:xx省xx市病史陈述者:患者本人婚姻：已婚可靠程度:可靠主诉:劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。现病史:十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可 缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭 不全（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳 嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大 咯血，住本市第二医

10、院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发 热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度 水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有 腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为心衰、上感，肌注青霉素每次80万上一日 2次，链霉素肌注，每次。（5g，一日2次，口服地高辛每次。（5mg，一日二 次，三天后，心悸、气促减轻，尿增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服 地高辛，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37。 s。c39?之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。

11、曾自服ApC。 5g，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿， 遂来我院就诊。门诊以风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度， 上呼吸道感染收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史:体质差，3岁患过麻疹，14岁时曾患化胶性扁桃体炎。以后每遇受 凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统:无心前区疼痛及高血压病史。消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病 史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统:无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情

12、绪易激动病史。神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。个人史:生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭 居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史:25岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史:月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白 带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩 期间无明显心悸、闷气加重史。家族史:父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查T37。8Cp108 次，分 R38 次，分 Bp98/6OmmHg

13、发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜:面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮 诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结:右领下可触及一个约1ic。的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压 痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。头部及其器官：头颅:无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、 料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角 膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。耳:耳廓无畸形，无结节，外耳道

14、无分泌物，耳屏、乳突无压痛。鼻:无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及 脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口：口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无？平龋，齿，无红肿溢浓， 无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿 大工度，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部:柔软（两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲 状腺未触及。胸部:胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳 房对称，无肿块。肺脏：望诊:两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。触诊:两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音，两

15、肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线 第10肋间，肺下缘动度3cm听诊:两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少小水泡音，听诊语音无异常，无胸 膜摩擦音（心脏：望诊:心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中 线外 1cm,触诊:心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。叩诊:心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：听诊:心率108次，分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向 左腋下传导:DM中等度，隆隆样，局限不传导;p2A2。未闻及二尖瓣开瓣音、奔马 律及心包摩擦音。血管：挠动脉:脉率108次，分，律齐，搏动细弱。腹部：望诊:腹平坦，两侧对

16、称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠 动波。触诊:腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、 剑突下10cm，质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊:呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区 无叩击痛。肛门及外生殖器:外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门 裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关 节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。神经系统:腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜 刺激征阴性。实验室检查及

17、器械检查:血象:红细胞4。OX10s/L(400万,mm3)，血红蛋白lOOg/L(lOg写)，白细胞12X103/L(12000/mm3)，中性分叶核粒细胞0。60(60%)，杆状核粒细胞0。20(20%), 血沉:40mm/h,X线胸透:心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。心电图:左房肥大(呈二尖瓣型p波)，双侧心室肥大。病情摘要XXX，女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余(发热伴下肢水肿三 天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息 可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时 大口咯血。半年前发热，心悸、气促

18、加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗， 三天后症状减轻。以后每天服地高辛。25-0。Smg，可以参加S常活动。三天前受 凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过化脓性扁 桃体炎，以后经常咽痛。体检:T37。8Cp108 次，分 R38 次，分 Bp13。1/8。0Kpa(98/6OmrnHg)。半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度， 颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前 区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律 整，p2A2，心尖部可闻及SM4/6级吹风样，

19、粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆 隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm，质 中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊 音。白细胞12109/L(12000/mm)，血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食 管左房段明显受压。心电图:左房肥大，双侧心室肥大。初步诊断：1。慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大心功能班级2（上呼吸道感染第3篇:住院病历范文张xx，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人 工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并 自服氟哌酸

20、后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛， 腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见:T:38。 4?，R:18次/分，p:96次/分，Bp:120/75mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区 有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白 少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。 7x109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。参考答案：姓名:张xx性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况：已婚职业:工人入院时间：2002年9月8日住院病历病史采集时间：2

21、002年9月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后 好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏 寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源:考试大既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。个人史:无特殊情况可载。月经及婚育史:月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：T:38。4?R:

22、18 次/分 p:96 次/分 Bp:120/75mmHg 来源:考试大整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻 及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及 肿大。头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源:考试大胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊 音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未 及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。前后二阴及排泄物:前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下 未见）。神经系统:未见异常。来源:考试大实验