2018年7月新生儿科质控活动记录

1、新生儿科2018年7月质量与安全管理小组活动记录会议时间：2018-08-03会议地点：XX会议室主持人：XX主任医师参会人员签名：第一部分：病历质量重点：2018年07月份运行病历书写以及2018年07月份病案室质量内容回馈。一、运行病历检查结果：根据山东省病历书写规范（2010年版）进行检查。2018年07月份运行病历检查反馈患者姓名住院号三级医师病历存在问题检查员XXXXXXXXXXXX XXX XXX入院记录无家属签字临时医嘱缺少签字缺少住院30天再评估表XXXXXXXXXXXXXX XXX XXX病程及危重比例讨论无上级医生签字知情同意书缺项XXXXXXXXXXXXXX XXX XX

2、X微生物室化验单未及时打印XXXXXXXXXXXXXX XXX XXX知情同意书缺项病程少签字XXXXXXXXXXXXXXX XXX XXX临时医嘱少签字知情同意书缺项XXXXXXXXXXXXXXX XXX XXX病程少签字知情同意书缺项缺少入院评估表XXX本次抽取6份在院病历，具体出现问题的项目及数量见下图入院缺少家属签字临时医嘱缺少签字I阳.项病程#缺少签字缺少病情情估单化验单打印不及时原因分析:1、各级医师对病历质量重视度不够，未严格执行三级医师负责制。2、病历质量监督工作不彻底，未能执行奖惩制度，导致相同的错误反复出 现。3、部分医师对缺少评估表病历为单否认识不清，重视不够，病历质量培

3、训仍不彻底。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要 进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和 要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制把关。3、各级医师均需提高病历质量重视度，严格执行三级医师负责制二、2018年07月份病案室质量内容回馈1. 2018年07月份儿内科医疗病案终末质量汇总月 份首审病历100病历甲级病历数甲级率合格率乙级病 历数乙级率病历未完善数病历未完

4、善率JU i=j后合格率未完善率与上月 比较07147134147100%100%00%138.84%100%1 3.25%2018年07月有4份迟送病历，延迟总天数为4天。首审病历与上月基本相当，甲级率100%，无乙级病历出现。但本月病 历未完善率较前下降，但出现4份延迟送审病历，延迟总天数为4天。病历存在的具体问题如下:2.2018年07月新生儿科医疗电子病案首页终末质量汇总诊断相关信息手术相关信息离院信息其他诊断漏填或错手术操作不全离院方式1 (2)1 (1)1 (1) :q.己美信白、手术相关信息 离院方式3.2018年07月新生儿科医疗电子病案终末质量汇总病程记录术前、术后讨论会诊知

5、情同意书特检报 告、化验 单医嘱少病程病程少签字病程时间错术前、术后少术者查房少签字少会诊记录自动出院告知书少化验单缺签名2311150 (2)11病程记录术前沸后六件知情q意书特检报告、化验单?.-恳2018年07月新生儿科病历质量较上个月出现的问题有所减少。但仍存在部分问题需重视并进一步改进。现将原因及改进措施分析如下：突出问题：首页其他诊断漏填,手术操作不全,离院方式错。病程少签字，少病程,病程时间错。少自动出院告知书，医嘱单缺医师签名，少化验单。原因分析：1、病程记录少签字、讨论记录少医师签字：在书写完病程记录、讨论记 录未及时打印、手写签名。（部分转科病人，转科后出院科室重新打印病程

6、， 未通知前一科室，导致前一科室缺签名较严重。）2、临时医嘱单缺签名：临时医嘱漏执行或执行后漏签名。（如：病案涉 及多个科室协作，未及时签名；部分转科病人，转科后出院科室重新打印医 嘱，未通知前一科室，导致前一科室缺签名较严重。）整改措施：1、术前、术后少术者查房：由质控医师、主管医师在病历运行期间做 好环节质控，根据山东省病历书写基本规范（2010年版）书写要求书写术前、术后术者查房记录。2、出院记录出院诊断不符：在办理出院当天主管医师、质控医师应 针对出院诊断的一致性进行核查，将首页、出院记录以及病程中对原有诊 断的修改或新诊断的确定、手术记录、病理诊断、各种讨论等相关内容进行核对，避免出

7、现出院诊断不一致。整改效果评估:首审病历及病历未完善率图表月份1月2月3月4月5月6月7月首审病历145127141126131124147病历未完善率21.38%20.47%17.73%20.63%16.03%12.10%8.84%病历未完善率整体呈下降趋势，尤其7月份虽然首审病例数高，但未 完善率位于全年最低，说明近期病历质量逐渐提高，对于病历质量控制相 关整改措施有效，下个月需针对7月份出现的问题重点改进。第二部分科室指标统计与分析2018年07月儿内科医疗质量检查及运行情况分析平均住院 日门诊出院诊 断符合率入出院诊断符合率手术前后诊断符合 率临床病理诊断符合 率住院患者 危重比例抢救

8、成功 率治愈好转 率9.5 天395%398%398%398%320%380%390%8.698.51%98.53%100.00%100.00%94.29%100.0%72.86%临床路径入组 例数住院超30天患 者 病情分析率CT检查 阳性率MRI检查 阳性率X光机 检查阳性率药品收入占医疗总收入比例（住院）_100%380%380%365%30%9100%94.74%100%73.08%18.21%、医疗质量检查及医疗运行情况分析:2018年07月科室大部分指标均达到院内要求，仅治愈好转率未达到院内指标，需进一步改进。二、突出问题分析及改进措施：（一）平均住院日十均竺时十均竺时月份1月2月

9、3月4月5月6月7月平均住院日5.037.179.2011.2111.4710.948.60平均住院日院目标值为小于9.5天。我科7月份的平均住院日已降至达到院内要求的水平，主要的原因为7月份黄疸等普通患儿多，患儿周转快，大大降低平均住院日。改进措施:提高认识，临床科室是缩短平均住院日的执行科室，科室的重视度非常 重要。考虑我科综合情况，科学、合理地确立总体平均住院日目标，考虑病种 不同等多种因素，细化、量化分解制定出我科的平均住院日标准为8天。科室的配合。包括医技科室、临床科室的综合配合，共同合作。建立预警机制。医保患者平均住院日明显高于非医保患者，影响我科平 均住院日降低，所以医保患者的平

10、均住院日缩短尤为重要。通过医院信息化管 理每旬向各级医护人员提供当前医保患儿平均住院日的情况，提醒各级医师注 意，起到警示作用。加强院内感染的管理。院内感染是延长平均住院日的原因之一，科室定 期检查，严格执行手卫生，控制院感率小于3%，通过降低感染发生率，加速 床位的周转。加强医疗质量管理。强调三级查房，疑难病例讨论制度等落实，不断提 高专业技术诊疗水平，减少差错、事故的发生，避免不必要的纠纷等达到缩短 平均住院日的降低。开展新技术。鼓励技术创新，是缩短平均住院日的有效措施。科室通过 技术创新，即可满足患儿的需求，也提高自身学术地位，增加科室的经济及社 会效益。（二）治愈好转率月份1月2月3月

11、4月5月6月7月目标值治愈好转率69.05%73.08%77.42%74.56%77.60%75.38%72.86%N90%治愈好转率治愈好转率本月所有质控指标中，仅治愈好转率未达到院内标准，治愈率及好转率是 反应医院住院医疗质量高低的重要指标，今年我科治愈好转率始终低于目标 值，但3月份及5月份表现相对较好。7月份较6月份又有所下降，原因分析 及进一步整改措施如下:原因分析:1.本科住院患儿多为危重患儿，每月均有部分重症患儿放弃治疗，自动出 院。2.现我院虽为三甲医院，但科室发展不协调，目前存在我科新生儿科发展 迅速，但相关科室如眼科、心外科等部分技术仍无法开展，导致部分患儿需转 至有条件医

12、院进一步治疗。整改措施:1.积极引进新技术，积极拓展科室业务，提高医疗水平，尽可能开展高精 尖技术。2.对于危重患儿积极沟通，建立治疗信心，尽量避免放弃治疗，自动出院。对于已经好转的自动出院患儿改变填写习惯，改为好转，勿填自动出院。（三）.院内感染率1月月31月月3月4月5月6月7月，月9月10月11月月2016 年 2017 年 -2018月份1月2月3月4月5月6月7月院感率0%0%0%0%0.56%1.14%2.89%院内感染率7.00W5.口口 舛4.00?t3.妙2.00941.00W0.00W原因分析:病号的基础状态及体质原因：新生儿尤其早产儿免疫低，对细菌/病毒等病原菌抵抗力差；

13、本月下呼吸道重感的患儿为BPD患儿，支气管肺发育不良 的基础上因保护屏障发育不良导致发生重感。抗生素使用比例高，高级抗生素使用比例高。3.7月份因低出生体重儿及极低出生体重儿低，需要留置深静脉置管等血管内导管，故导致院感率升高的主要的原因，亦与操作时无菌操作不规范有关。部分医务人员手卫生执行不到位。科室内存在耐药菌定植。整改措施:科室医务人员重视并加强病房日常管理，严格落实导管相关血流感染预 防与控制措施；认真执行医务人员手卫生规范与无菌操作技术规范；定期进行空气消毒和检测，积极去除科室内定植菌，严格落实标准预防 制度和消毒隔离制度，减少医院感染的发生。第三部分科主任对科室质量相关事宜的安排一、以“病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书 写质量，争取病历优良率达95%，消灭不合格病历。督促三级医师查房制 度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加强医疗环节质量监 控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学 化。二、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法执业，规范行医，严格 执行人员准入制度及技术准入制度，确保医疗安全。三、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行 医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗