临床医学呼吸系统课件

1、第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病总 论常见症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难发绀第一章 呼吸系统疾病常见综合征第一章 呼吸系统疾病教学目标掌握呼吸系统常见疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。熟悉呼吸系统常见疾病的病因与发病机制；理解大咯血、气胸、慢性呼吸衰竭、危重症哮喘的临床特点，并能制定初步的治疗措施。了解呼吸系统疾病的辅助检查及其临床意义等相关知识第一章 呼吸系统疾病第一节急性气管-支气管炎Acute tracheobronchitis第一章 呼吸系统疾病病因和发病机制 感染：可由病毒、细菌直接感染，或在病毒感染的基础上继发细菌感染理化因素：冷空气、粉尘、刺激性

2、气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入过敏反应：常见致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入；或是对细菌蛋白质过敏以及钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行均可引起气管、支气管的急性炎症反应 第一章 呼吸系统疾病临床表现 症状 全身症状：起病较急，全身症状多不明显或较轻，可有低到中度热，35天降至正常，伴乏力、头痛、全身酸痛等症状呼吸道症状：常先有上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽部痒痛等。炎症累及支气管黏膜时，则出现咳嗽、咳痰，开始为刺激性干咳，随病程发展则出现咳痰，痰为黏液性，可转为黏液脓性或脓性痰，偶可痰中带血。咳嗽可持续23 周左右体征：可无明显体征，多数患者两肺呼吸音粗，可有散

3、在干、湿性啰音第一章 呼吸系统疾病辅助检查血象：周围血中白细胞数和分类多无明显改变，病毒感染者，淋巴细胞可增多；细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞可增高。X线胸部检查：大多数为肺纹理增强，少数无异常发现细菌学检查：痰液涂片或培养可发现致病菌诊断和鉴别诊断诊断要点：急性起病，常于上呼吸道感染后出现咳嗽、咳痰和轻度全身症状；肺部可无明显阳性体征或两肺呼吸音粗糙，可闻及散在的干、湿罗音；血常规检查可无异常，细菌感染时白细胞总数和嗜中性粒细胞可增高；胸部X线检查可有肺纹理增粗；病程一般为自限性，全身症状35天消退，咳嗽、咳痰症状延续23周消失；病毒和细菌学检查可做出病因诊断鉴别诊断 流行性感冒 有流行

4、病史；起病急，全身症状显著；呼吸系统症状轻；病毒分离和血清学检查可助鉴别。其他 如支气管肺炎、肺结核、肺癌等疾病第一章 呼吸系统疾病治 疗一般治疗：适当休息、避免劳累；注意保暖，防止受凉；多饮水，补充足够的热量，避免有害和刺激性气体的吸入控制感染：有细菌感染者，可适当选用抗菌药物对症治疗止咳祛痰：干咳无痰者，可选用可待因1530mg或咳必清25mg，一日3次口服；痰稠不易咳出者，用盐酸氨溴索30mg，每日3次口服，亦可选用溴己新（必嗽平）或复方氯化胺合剂等高热者，可予物理降温，或酌情使用解热镇痛药有支气管痉挛，可口服氨茶碱 0.1g，每日3次，或舒喘灵24mg，每日34次第一章 呼吸系统疾病第

5、二节 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病Chronic bronchitis andChronic obsstructive pulmonary disease(COPD)第一章 呼吸系统疾病一、慢性支气管炎病因和发病机制长期吸入有害气体和有害颗粒粉尘、刺激性气体(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧)等，引起净化能力下降和迷走功能增强吸烟是公认的慢支最重要的发病因素，吸烟时间愈长，患病率也愈高，戒烟后可使症状减轻或消失。机制除上述外还使氧自由基增多，诱导中性WBC释放蛋白酶，抑制1-AT，破坏肺弹力纤维，引起肺气肿形成感染：是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一气候寒冷：寒冷的空气刺激呼吸道，可减弱上

6、呼吸道黏膜的防御功能，还能引起支气管平滑肌收缩、黏膜血液循环障碍、黏液分泌物增加和分泌物排出困难等，有利于继发感染。过敏因素：喘息型慢性支气管炎多有过敏史其他因素：如老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染 第一章 呼吸系统疾病临床表现 症状咳嗽与咳痰喘息体征：早期无阳性体征，急性发作期可闻及干、湿罗音，喘息型支气管炎发作时，可闻及广泛哮鸣音临床分型和分期 临床分型单纯型 只有咳嗽 咳痰。喘息型 除咳嗽 咳痰外,并伴有喘息临床分期 急性加重期：咳嗽、咳痰和(或)喘息任何一种症状加重持续时间在一周内慢性迁延期：咳嗽、咳痰和(或)喘息持续一个月不缓解

7、临床缓解期：咳嗽、咳痰和(或)喘息基本消失保持二个月以上 第一章 呼吸系统疾病辅助检查血液检查：急性发作期或并发细菌感染时，WBC及N细胞增多。喘息型患者血中E红细胞可增多X线胸部检查：晚期可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显呼吸功能检查：有小气道阻塞时，表现为最大呼气流速容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低；发展到气道狭窄或阻塞时，则第一秒用力呼气容积（FEV1）预计值的80%，FEV1/FVC(用力肺活量)70%。病变发展到阻塞性肺气肿时，最大呼气流速-容量曲线更是明显降低痰检查：痰涂片或培养可见致病菌第一章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断诊断标准：慢性

8、咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他慢性气道疾病鉴别诊断支气管哮喘：起病年龄常较轻，多数有过敏史；发作时表现为阵发性呼吸困难和咳嗽，听诊有呼气延长伴双肺高音调的哮鸣音肺结核：结核活动时常有结核中毒症状和咯血， X线检查可发现肺部有结核病灶，痰检查可有结核菌支气管扩张：多于儿童或青年期起病，表现为反复咳嗽、反复咯血和大量脓痰，病变部位可听到局限、恒定的湿罗音；胸部X线检查可见肺下部纹理紊乱或呈卷发状阴影，CT可清楚的显示扩张的支气管支气管肺癌：多有长期吸烟史，呈刺激性呛咳，常有痰中带血；胸部X线及CT检查肺部有块状阴影或阻塞性肺炎，痰

9、脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断 第一章 呼吸系统疾病治 疗急性加重期的治疗 一般治疗：发热、喘息时应卧床休息，避免劳累；避免刺激性气体和过敏源；注意防寒保暖；给予三高一易饮食控制感染： 为主要的治疗措施对症治疗祛痰镇咳：可给氨溴索30mg，或化痰片500mg，每日3次口服；也可用溴己新（必嗽平）816mg，每日3次口服解痉平喘：有喘息者可用氨茶碱、沙丁胺醇缓解期的治疗适当锻炼身体，增强体质，提高抗病能力中医中药治疗，扶正固本 第一章 呼吸系统疾病二、慢性阻塞性肺疾病 COPD是一组以气流受限为特征的肺部疾病，其特征为气流受限不完全可逆，呈进行性发展 病因和发病机制 吸烟：吸烟为重要的发病

10、因素感染：感染是COPD发生发展的重要因素之一空气污染职业粉尘和化学物质蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡：抗蛋白酶（尤其是1-AT）对多种蛋白酶具有抑制作用，若抗蛋白酶减少，可使肺弹力纤维破坏,导致肺气肿形成其他：自主神经功能失调，营养因素，气温突变等第一章 呼吸系统疾病临床表现 症状慢性咳嗽、咳痰喘息、胸闷及气短 早期在劳力时出现，以后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感气短，是COPD的标志性症状体征 早期多无异常体征，随病情进展可出现肺气肿体征临床分期 急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、喘息加重，出现脓性，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现稳定期 咳嗽、咳痰、喘息轻微或基本消失 第一章 呼吸系统疾

11、病并发症自发性气胸 COPD患者易并发自发性气胸，表现为突然加剧的呼吸困难，伴有明显胸痛，发绀，叩诊患侧胸部呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可明确诊断慢性肺源性心脏病 除呼吸系统的表现外，还可出现右心扩大和右心衰竭的表现慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重期发生，在某些诱因如呼吸道感染，不适当氧疗等的影响下，呼吸功能障碍进一步加重，可出现缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现 第一章 呼吸系统疾病辅助检查血液、痰液、X线胸部检查等见慢支 肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、评价严重程度、疾病进展、治疗反应及预后有重要意义FEV1占预计值的百分比：是评估COPD严重程

12、度的良好指标FEV1/FVC：是评价气流受限的一项敏感指标吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限肺容积增加 包括肺总量（TLC），功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，表明肺过度充气，对诊断COPD有一定的参考价值。一氧化碳弥散量(DLco)及DLco/VA(肺泡通气量)下降：对诊断参考有价值血气分析：用于判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型 第一章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断 诊断要点：有吸烟等高危因素史；出现慢性咳嗽、咳痰、喘息和逐渐加重的劳力性气短、呼吸困难等症状；有肺气肿体征，可闻及干湿性啰音等体征；呼吸功能

13、检查有不可逆性气流受限。其中不可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件鉴别诊断：见慢支严重程度分级第一章 呼吸系统疾病治 疗急性加重期的治疗一般治疗、控制感染、对症治疗同慢支 氧气吸入：有低氧血症者可予鼻导管低浓度(28%30%)、低流量吸氧糖皮质激素 对病情较重患者可考虑使用手术治疗 近年来对重症患者进行肺减容手术取得了一定的效果第一章 呼吸系统疾病稳定期治疗适当增加活动：以不加重症状、不感到疲劳为度戒烟：是目前使COPD患者病情得以稳定和改善预后的确切措施之一呼吸锻炼：缩唇呼吸和腹式呼吸长期家庭氧疗(LTOT)是目前可改善COPD病情的确切防治措施指征： PaO255mmHg或SaO288%

14、； PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压，心衰或PCV0.55者方法：鼻导吸氧，12L/min, 1015h/d 糖皮质激素：适用于级和级患者对症治疗第一章 呼吸系统疾病第三节 慢性肺源性心脏病chronic pulmonary heart disease第二章 呼吸系统疾病病因和发病机制 病因 支气管和肺疾病 以COPD最为多见，约占80%90%胸廓运动障碍性疾病 少见 肺血管疾病 很少见发病机制 肺动脉高压的形成 功能性因素：缺氧使肺血管收缩，是肺动脉高压形成的最重要因素解剖学因素：肺小动脉炎；肺毛细血管床减少；肺血管重塑；肺微小动脉血栓形成血容量增多和血液黏稠度增加右

15、心负荷增加和右心衰竭 多脏器功能损害第二章 呼吸系统疾病临床表现 肺、心功能代偿期 原发病表现肺动脉高压表现：肺动脉瓣区第二心音亢进右心室肥大表现：三尖瓣区出现收缩期杂音、剑突下见明显心尖搏动肺、心功能失代偿期 呼吸道感染加重表现。呼吸衰竭 病情严重时可出现嗜睡、表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现右心衰竭 周围性发绀、颈静脉怒张、肝肿大并有压痛及肝颈静脉回流征阳性、下垂性水肿等并发症肺性脑病 是肺心病死亡的首要原因电解质及酸碱平衡紊乱 是肺心病最常见的并发症其他：心律失常、上消化道出血等 第二章 呼吸系统疾病辅助检查 X线胸部检查 表现为：肺部基础疾病，以慢支、肺气肿最常见；肺动脉高压表

16、现：右肺下动脉横径15mm，右下肺动脉横径与气管横径比值1.07，肺动脉段突出或其高度3mm，中央肺动脉扩张而外周血管纤细；右心室增大征心电图检查：肺型P波、右心室肥大表现超声心动图检查：显示右肺动脉内径18mm，右肺动脉干20mm，右心室流出道内径30mm，右心室内径20mm，左、右心室内径比值2等，对诊断慢性肺心病有重要价值动脉血气分析：失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症其他检查：肺功能、血液黏稠度、痰细菌学检查 第一章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断 诊断要点：有慢支、慢性阻塞性肺气肿或其他慢性胸肺疾病或肺血管疾病病史和表现；逐渐出现并加重的肺动脉高压、右心室肥大乃至右心衰竭表现；心电图

17、、胸片、超声心动图有肺动脉高压、右心房及右心室肥大的征象；排除右室肥大的其他心脏疾病鉴别诊断 冠心病：常有高血压病、高脂血症、糖尿病病史；常有心绞痛发作史；无肺动脉高压征；X线及心电图检查以左室肥大为主要征象风心病：常见于40岁以下；常有风湿性关节炎和风湿性心肌炎的表现；常有多瓣膜损害表现；X线、心电图、超声心动图上常有特殊表现尚须与原发性心肌病，缩窄性心包炎等疾病相鉴别 第二章 呼吸系统疾病治 疗急性加重期 一般治疗 卧床休息；有水肿时应限制水、盐的摄入；给予容易消化高蛋白、高维生素饮食控制呼吸道感染 急性呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的主要诱因。因此，控制感染是治疗的关键控制呼吸衰竭

18、治疗呼吸衰竭至关重要控制心力衰竭利尿剂：小剂量、间歇、联合用药强心剂 ：应慎用或不用，确需应用时可选择作用快、排泄快的洋地黄制剂，用量为常规剂量的1/21/3抗凝治疗 应用肝素或低分子肝素防止肺微小动脉血栓形成。也可用复方丹参注射液、川芎嗪等抑制血小板聚集，降低血液黏稠度。对症治疗 控制心律失常、肺性脑病等。缓解期治疗：应坚持作保健体操、腹式呼吸、缩唇呼吸，以增加耐寒能力和呼吸肌功能；合理营养，增强体质；家庭长期氧疗；镇咳、祛痰、平喘等对症治疗第二章 呼吸系统疾病第四节 支气管哮喘bronchial asthma第二章 呼吸系统疾病概 述 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种

19、炎性细胞和细胞组分参与的，以气道变应性炎症和气道高反应为特征的慢性炎症 支气管哮喘典型的临床表现是反复发作的伴有哮鸣的呼气性呼吸困难 我国支气管哮喘患病率在1%4%，儿童高于成人、城市高于农村，40%有家族史第二章 呼吸系统疾病病因和发病机制病因遗传因素：目前认为是一种多基因遗传病。研究表明，哮喘病发病相关基因可能有：气道反应、IgE调节、特异性反应。环境因素：吸入性、食入性、药物、感染、其他(气侯变化、运动、情绪激动、妊娠等)发生机制 变态反应与气道炎症：已被公认与哮喘发病有关的主要机制是I型变态反应气道反应性增高：是指气道平滑肌对刺激的收缩反应性增高，气道炎症使其反应性增高神经因素：与-受

20、体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加 第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病临床表现症状和体征先兆表现：发作前可有干咳、打喷嚏、流泪等典型表现：发作性呼吸困难、咳嗽(多为干咳或咳出大量白色泡沫状痰)和哮鸣并存，为呼气性呼吸困难，病人常半卧位，严重时端坐呼吸，并有发绀体征：发作时胸部呈过度充气状，双肺有广泛的哮鸣音持续时间：数分钟、数小时、数日，常反复发作，一般在发作停止前，常咳出较多的稀薄痰液，继之发作缓解 变异性哮喘：少数病人表现为反复发作性咳嗽，一般止咳、抗感染治疗无效，解痉、平喘有效 第二章 呼吸系统疾病辅助检查 血常规检查痰液检查呼吸功能检查 通

21、气功能检测 发作时呈阻塞性通气功能改变（见COPD）支气管激发试验 常用乙酰胆碱、组胺等。吸入后通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性支气管舒张试验 常用的吸入剂有沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验的阳性标准为：FEV1较用药前增加12%或以上，其绝对值增加200ml或以上；PEF较治疗前增加60L/min或增加20动脉血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒X线胸部检查：哮喘发作时可见两肺透亮度增加特异性变应原检测：过敏性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高第二章 呼吸系统疾病诊断

22、和鉴别诊断 诊断标准 1反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触冷空气、变应原、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5临床表现不典型者应至少具备下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率20%。 符合14条或4、5条者，均可诊断为支气管哮喘 第二章 呼吸系统疾病分期及病情分级 根据临床表现可分为三期：急性发作期 指有明显的咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难等症状和体征，以呼气流量降低为特征非急

23、性发作期：无急性发作，但在相当长的时间内不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷等症状临床缓解期经过治疗或未经治疗，哮喘症状、体征消失，肺功能基本恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 严重程度分级 支气管哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级 第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病鉴别诊断 1、心源性哮喘第二章 呼吸系统疾病治 疗急性发作期治疗一般治疗 1.休息与活动发作时应停止活动，指导患者采取半卧位或坐位；减少不必要的讲话；保持患者情绪的稳定 2.饮食治疗给予清淡、易消化食物；鼓励多饮水；必要时静脉补液 3.氧疗重症患者应给予吸氧 4.脱离变应原确定和避免接触各种变应原是防治哮喘

24、最有效的方法缓解哮喘发作 1. 2肾上腺素能受体激动剂主要通过激动呼吸道的2受体，舒张支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物 用药方法：可采用手持定量雾化（MDI）吸入短效剂如沙丁胺醇100g，每次12喷,每日34次或长效剂福莫特罗4.5g，每次1喷，每日2次；口服短效剂如沙丁胺醇24，每日3次，也可用缓释剂或控释剂；静滴沙丁胺醇0.5,滴速24g/min，用于严重哮喘，由于副作用大，只在其他疗法无效时使用第二章 呼吸系统疾病 2.茶碱类：主要通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体等作用，舒张支气管平滑肌，另外还有抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物 用药方法：口服

25、氨茶碱0.1g，每日3次，或茶碱控释片200600mg /d，其作用持久，尤适用于控制夜间哮喘；氨茶碱0.1250.25g加入葡萄糖液2040ml缓慢静推，注射速度不宜超过025mg(kgmin)，静脉滴注维持量为0.60.8mg/ (kgh),日注射量一般不超过1.0g，主要用于危重症哮喘。 3.抗胆碱药：主要通过阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。常用药物如异丙托溴铵,可用定量气雾剂（MDI），每次2575g，每日 3次；或100150g/ml的溶液持续雾化吸入。其副作用少，可与2受体激动剂合用能增强疗效，尤适用于夜间哮喘及痰多哮喘第二章 呼吸系统疾病 4.糖皮质激素：主

26、要作用机制是抑制炎症介质的释放，抑制细胞因子的生成，抑制炎症细胞的迁移和活化；增强平滑肌2受体的反应性，是当前控制哮喘发作最有效的药物。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最有效方法，常用吸入剂有倍氯米松、布地奈德，氟替卡松、莫米松等，轻度、中度和重度持续者分别给予200500g/d、5001000g/d、1000g/d（不宜1000g/d），也可用小剂量糖皮质激素与长效2受体激动剂或茶碱控释片合用以减少不良反应；口服剂如泼尼松、泼尼松龙，可用大剂量短疗程，3060mg /d，症状缓解后逐渐减量至10mg /d，然后停用或改用吸入剂；重度患者应及早应用琥珀酸氢化可的松（100400mg/d）或

27、甲泼尼龙（80160mg/d）静滴，症状缓解后逐渐减量，然后改用口服剂或吸入剂维持。 5.其他药物 白三烯调节剂如扎鲁司特20mg每日2次，孟鲁司特10mg每日1次，主要副作用为胃肠道症状 第二章 呼吸系统疾病非急性发作期治疗 第二章 呼吸系统疾病危重症哮喘的处理补液 根据失水程度及患者心脏情况，静脉补给20003000ml/d液体以纠正脱水，稀释痰液氧疗 一般吸入氧浓度为25%40%糖皮质激素 是控制哮喘严重发作的重要治疗措施。常用甲基强的松龙40120mg静脉注射，68小时后可重复，病情好转后可改为口服或吸入氨茶碱 如病人在812小时内未用过氨茶碱可用氨茶碱0.25mg加入葡萄糖液40ml

28、静脉缓慢注射，后予0.75mg/(kgh)维持量静脉滴注。注意血浆茶碱浓度的监测，及时调整药物用量2肾上腺素能受体激动剂 可予舒喘灵雾化吸入，26小时可重复使用，联合溴化异丙托品雾化吸入，可增强平喘效果纠正电解质、酸碱失衡 抗生素 危重症哮喘往往合并呼吸道感染，应及时使用有效抗生素 第一章 呼吸系统疾病支气管哮喘的长期治疗 我国支气管哮喘防治指南中制定的长期治疗方案为： 1间歇发作及轻度持续 按需吸入短效2受体激动剂，效果不佳时口服2受体激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱。亦可考虑每日吸入小剂量糖皮质激素（200g/d） 2中度持续 按需吸入短效2受体激动剂，口服小剂量控释茶碱，每日吸入糖皮质激

29、素（200600g/d）。夜间哮喘可吸入长效2受体激动剂或加用抗胆碱药 3严重持续 规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂控释片，必要时采用持续雾化吸入2受体激动剂，联用抗胆碱药，口服糖皮质激素或吸入大剂量糖皮质激素（600g/d） 哮喘的防治目前主张采用“递减式治疗方案”，即先从较高级别开始治疗以尽快控制症状，再逐渐减少药物的数目和剂量，减药的次序为：全身性使用的糖皮质激素口服2受体激动剂或茶碱类药物吸入2受体激动剂，最后才减少吸入糖皮质激素剂量 第一章 呼吸系统疾病第四节支气管扩张bronchiectasis第一章 呼吸系统疾病概 述 指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹

30、性组织破坏引起的慢性异常扩张,临床主要表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染病因和发病机制支气管-肺组织感染和阻塞是支气管扩张的主要病因支气管先天性发育障碍和遗传因素机体免疫功能失调全身性疾病（如风湿病）及心肺移植术后等第一章 呼吸系统疾病临床表现症状 四大症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血 、反复同一部位肺部感染 体征固定而持久的局限性湿罗音部分可出现杵状指（趾）第一章 呼吸系统疾病辅助检查血象痰检纤支镜检影像学检查：典型的胸部X线表现为肺纹理增多，支气管柱状扩张可见“轨道征”，囊状扩张的特征表现为出现蜂窝状或卷发状阴影，合并感染时阴影内有液平面（图1-3）。支气管造影能确诊，并可

31、显示病变部位、范围、严重程度等，为外科手术提供重要资料。但由于这一技术为创伤性检查，现已被CT取代 第一章 呼吸系统疾病支气管扩张胸片表现双侧下肺野肺纹理增多、紊乱，呈不规则的蜂窝状或卷发状阴影 第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断诊断要点：有慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复同一部位肺部感染； 肺部固定而持久的局限性湿啰音；胸片表现为肺纹理增多，支气管柱状扩张可见“轨道征”，囊状扩张的特征表现为出现蜂窝状或卷发状阴影，合并感染时阴影内有液平面能确诊； 支气管造影和CT检查有特

32、征性改变鉴别诊断 1.慢性支气管炎 多见于中老年人，反复咯血较少见，湿啰音多在两肺底，咳嗽后可消失，部位不固定。X线仅显示两肺纹理增粗紊乱 2.肺结核 多有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿啰音以上肺较多见，X线检查和痰结核菌检查有助诊断。 3.肺脓肿 起病较急，有高热、畏寒、咳大量脓臭痰等，X线检查可见高密度炎症影，内可见伴有液平面的空洞，经有效抗菌治疗后可完全消退 第一章 呼吸系统疾病治 疗一般治疗： 痰量多或咯血者应卧床休息；给予三高一易饮食。鼓励多饮水控制感染：是急性感染期的主要治疗措施对症治疗清除痰液祛痰药：多用盐酸氨溴索30mg，T.i.d，或30mg缓慢静滴,B.i.d。亦可选用必漱

33、平16mg或复方氯化铵合剂10ml，T.i.d体位引流 与抗生素治疗具有同等重要的作用大量咯血：抢救最重要的环节是积极清除呼吸道积血，防治窒息，同时采用适当的止血措施。如垂体后叶素1020单位加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时68小时重复一次。大咯血不止者，还可经纤支镜检查，发现出血部位后局部滴入止血药物手术治疗：反复感染或大咯血，病变较局限，内科治疗无效，全身情况良好，可考虑作肺段或肺叶切除术 第二章 呼吸系统疾病第六节 肺 炎pneumonia第二章 呼吸系统疾病 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症分 类按解剖部位分类大叶性：为肺实质炎症，通常不累及支气管，病原体先在肺泡引起

34、炎症，随后导致部分或整个肺段、肺叶炎症小叶性：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末支气管、肺泡炎症间质性：以间质病变为主，累及支气管壁及其周围组织按病因分类感染性非感染性：放射性、吸入性、过敏性、化学性等第二章 呼吸系统疾病按患病环境分类社区获得性肺炎：医院外感染，常见致病菌是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体等医院内获得性肺炎：入院48小时后发生的感染无感染高危因素病人常见致病菌依次是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等有感染高危因素病人常见致病菌依次是金葡菌、绿脓杆菌肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等第二章 呼吸系统疾病一、肺炎球菌性肺炎Pneumococca

35、l pneumonia第一章 呼吸系统疾病概 述 肺炎球菌性肺炎是由肺炎球菌引起的肺炎，肺炎球菌是社区获得性肺炎的主要致病菌，本病以冬春季节为多，多发于青壮年人病因和发病机制诱因：常有受凉、淋雨、疲劳、酗酒等，并多有上感前驱症状致病力：是由于细菌多糖夹膜对组织的侵袭作用第二章 呼吸系统疾病临床表现症状全身中毒症状呼吸道局部症状体征急性发热病容及口周单纯疱疹肺实变的体征消散期可闻及湿罗音并发症：休克性肺炎、胸膜炎、肺脓肿、脓胸等休克性肺炎的表现：1.肺炎表现；2.休克表现第二章 呼吸系统疾病辅助检查血常规：WBC及中性粒细胞升高，并可出现核左移、细胞内出现中毒性颗粒痰菌检查可查出肺炎球菌X线检查

36、可发现肺实变和病变吸收变化诊断和鉴别诊断 诊断要点：有突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等典型症状；有肺实变体征；白细胞计数及中性粒细胞明显增高；X线胸片显示按肺叶或肺段分布的大片均匀的高密度阴影；痰、血培养找到病原菌是确诊的主要依据 第二章 呼吸系统疾病鉴别诊断 其他细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎全身中毒症状重，易并发多发性脓肿病灶，X线具有易变性。肺炎杆菌肺炎多见于老年人，毒血症状严重，痰或血的细菌学培养是诊断的主要依据干酪性肺炎 结核病史、热型、痰的性状、X线特点、药物疗效支气管肺癌 肺癌伴阻塞性肺炎时易于本病混淆。其特点是易在同一部位反复发生，常无全身毒血症状，抗生素治疗后炎症不消

37、散或消散后又出现。CT，MRI，纤维支气管镜检查，反复痰脱落细胞检查等方法有助诊断 第二章 呼吸系统疾病治 疗 一般治疗应卧床休息；鼓励多饮水（每天12L），给予三高一易饮食高热者可用物理降温，必要时给予解热药物；剧烈胸痛时予可待因15mg口服，每日3次；咳嗽、痰液粘稠者给予溴已新816mg，每天3 次；气急、发绀者应采用鼻导管吸氧 抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。首选青霉素G，抗菌药物疗程一般为57天，或在退热后3天停药感染性休克患者，抗生素使用的原则为早期、联用、静脉给药 第二章 呼吸系统疾病休克型肺炎的治疗 除加强抗感染外，还应纠正休克加强监护 采取中凹位体位，注意保暖、防止烫伤抗休

38、克治疗 （1）补充血容量：是抢救休克的关键措施。一般原则为先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾 （2）使用血管活性药物 ：经扩容等处理后，血压仍不回升者，可选用654-2、异丙肾上腺素、多巴胺等药物 （3）纠正酸中毒：感染性休克时酸中毒发生早且严重，可先予5%碳酸氢钠200250 ml静脉滴注，以后根据血气分析测定结果酌情选用 （4）糖皮质激素的应用：重症患者，全身毒血症状严重，可加用糖皮质激素，如氢化可的松100200mg/d,或地塞米松1030mg/d，静脉滴注，35天即可停药 （5）其他：休克可并发肾功能不全、DIC等，应注意及时发现和抢救 第二章 呼吸系统疾病二、金黄色葡萄球菌肺

39、炎第二章 呼吸系统疾病病因和发病机制 病因：金黄色葡萄球菌为革兰染色阳性菌，是化脓性感染的主要致病菌，其致病力强主要与酶和毒素有关入侵途径：经呼吸道吸入：金葡菌可存在于人的鼻咽部，可经雾化吸入等侵入肺内；经血循环侵入：皮肤感染灶（疥、痈、蜂窝组织炎等），外伤等情况中的金葡菌可经血循环播散至肺部致病作用：金葡菌可产生血浆凝固酶，保护细菌不被吞噬细胞所破坏；还可产生多种外毒素，如溶血毒素、肠毒素、杀白细胞毒素等，具有溶血、血管痉挛、破坏白细胞等作用 第二章 呼吸系统疾病临床表现 症状全身中毒症状 本病多起病急骤，全身毒血症状较重，寒战、高热，多为弛张热。老年人症状可不明显呼吸系统症状 多为血性脓痰

40、，量多，常有恶臭体征：体征与上述症状不平行，可在两肺闻及散在湿性啰音，病灶较大时可有肺实变体征，气胸或脓气胸有其相应体征并发症：易并发脓胸、脓气胸，少数病人也可并发肝脓肿、脑脓肿等 第二章 呼吸系统疾病辅助检查 血象：白细胞增高，可达（3050）109/L，中性粒细胞多在90以上，并常有核左移和中毒颗粒X线胸部检查：早期可见肺纹理增粗或呈小片状浸润影，病变发展很快，典型者显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，可有单个或多个液气囊腔，或出现空腔及液平面。X线阴影具易变性是金葡菌肺炎的重要特征，表现为一处炎症阴影消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。上述影像改变可持续24周痰和

41、血细菌学检查：是确诊的主要依据。但近年来，由于抗生素的滥用，细菌培养的阳性率较低，故诊断不应过分依赖痰和血的细菌学检查 第二章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断 诊断要点：有明显全身中毒症状；咳脓性血痰、胸痛、气急、发绀等；双肺有散在湿性啰音，可有肺实变体征；白细胞计数和中性粒细胞显著增高；X线表现片状阴影，具易变性；痰和血培养找到金葡菌可确诊。鉴别诊断：主要应与其他细菌性肺炎如肺炎球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和肺脓肿相鉴别 第二章 呼吸系统疾病治 疗一般治疗 卧床休息，定时翻身。多饮水，每天饮水量12L；给予三高一易饮食高热者，以物理降温为主；剧烈胸痛时予可待因15mg口服，每日3次；咳嗽、痰液粘稠者给

42、予溴已新816mg，每天3 次；气急、发绀者应采用鼻导管吸氧清除原发病灶：早期进行清除、引流，有利于感染的控制抗菌治疗：90以上金葡菌对青霉素耐药，故宜选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素类，如苯唑西林26g，每日2次静滴；头孢呋辛1.5g，每日2次静滴。联用氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物可提高疗效。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA），可用万古霉素12g，每日12次静滴。第三代头孢菌素的效果不如第一代和第二代制剂。临床可参考药敏试验选用敏感抗菌药。疗程较长，一般在46周左右 第二章 呼吸系统疾病三、克雷白杆菌肺炎第二章 呼吸系统疾病病因和发病机制 克雷白杆菌属肠杆菌科，为革兰染色阴性菌，常存在于人体

43、上呼吸道和肠道。一般情况下不致病，当机体免疫功能降低时，细菌可经过呼吸道进入肺内，常侵犯肺上叶，细菌具有荚膜抗吞噬，易在肺内生长繁殖，引起肺组织坏死和脓肿形成而致病。长期应用广谱抗生素也可诱发本病 第二章 呼吸系统疾病临床表现 症状全身中毒症状 本病起病较急，可出现畏寒、高热、周围循环衰竭和意识障碍等呼吸系统症状 痰量较多，典型病人痰液多呈棕红色胶冻样或黏稠脓性体征：急性发热病容，并有肺实变征，肺部可闻及少许湿啰音等。并发症：可并发感染性休克、败血症、呼吸衰竭、脓胸等疾病 第二章 呼吸系统疾病辅助检查血象：白细胞计数和嗜中性粒细胞比例多增高。如白细胞减少提示预后不良X线胸部检查：胸部X线检查可

44、发现多种改变，包括肺叶实变、小叶浸润及脓肿形成，由于炎性水肿浸润重，叶间隙可下坠。常有多发性肺脓肿影痰细菌学检查：培养找到克雷白杆菌即可确定诊断 第二章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断 诊断要点：有免疫功能低下、体质虚弱等易患因素；起病急，中毒症状严重，并有咳嗽，咳棕红色胶冻样痰；有肺实变体征；周围血白细胞计数和嗜中性粒细胞比例增高；X线胸片可见肺叶实变、小叶浸润及脓肿形成，叶间隙可下坠；痰中找到克雷白杆菌可确诊。鉴别诊断：本病应与其他细菌性肺炎、肺脓肿等相鉴别 第二章 呼吸系统疾病治 疗一般治疗：同肺炎球菌肺炎控制感染：及早使用有效抗生素是治疗的关键。首选头孢菌素或氨基糖苷类抗生素，可用第二、三

45、代头孢菌素和氨基糖苷类联用，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合丁胺卡那静滴；亦可选择哌拉西林钠与氨基糖苷糖联用；氟喹诺酮类药物也可使用 第二章 呼吸系统疾病第七节肺脓肿Lung abscess第二章 呼吸系统疾病病因和发病机制吸入(原发)性：最多见血源性继发性临床表现症状全身中毒症状：急起畏寒、高热，为弛张热呼吸系统症状：大量脓痰，恶臭体征第二章 呼吸系统疾病辅助检查血象痰菌检查X线检查纤支镜检查第二章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断诊断要点病因和诱因明显全身中毒症状大量恶臭痰血象改变X线改变鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核空洞、肺囊肿继发感染、支气管肺癌第二章 呼吸系统疾病治 疗一般治疗：卧床休息、多饮水、

46、三高一易饮食抗菌治疗：首选青霉素排痰手术治疗 适应症：内科规律治疗3个月脓腔不缩小、感染不能控制者并发支扩反复感染及大量咯血者伴支气管胸膜瘘或脓胸经引流冲洗疗效不佳者支气管阻塞疑为支气管肺癌者第二章 呼吸系统疾病第七节原发性支气管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma第二章 呼吸系统疾病概 述是指起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤简称肺癌（lung cancer）发病情况是最常见的肺部原发性恶性肿瘤发病年龄在50岁后迅速增高，70岁达高峰全球癌症发病率和死亡率居第一位，我国为第三位城市高于农村第二章 呼吸系统疾病病因及发病机制吸烟 吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要

47、原因，也是目前公认的重要危险因素。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用；与不吸烟比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高410倍，重度吸烟者高1025倍，且开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越高 职业致癌物质 石棉、砷、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子体、氯乙烯、烟煤、多环芳烃等，其中石棉可能是最常见的职业因素 空气污染电离辐射饮食与营养：vitA及其衍生物胡萝卜素摄入减少其他 如肺结核、肺内病毒、真菌感染、内分泌失调、免疫功能低下、遗传等第二章 呼吸系统疾病病理分类按解剖学部位分为中央型肺癌：发生于段支气管以上至主支气管的肺癌周围型肺癌：发生以段支气管以

48、下的肺癌按组织学分类小细胞性肺癌（燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型），胞浆内含神经内分泌颗粒，具有内分泌化学受体功能。小细胞性肺癌是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的10%15%，多见于4050岁吸烟者 第二章 呼吸系统疾病非小细胞性肺癌鳞癌：是最常见的类型，约占原发性肺癌40%50%；多见于老年男性，与吸烟关系密切；以中央型肺癌多见，此型肺癌易发展成息肉或无蒂肿块，并有向腔内生长的倾向，易引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。鳞癌生长缓慢，转移迟，手术切除的机会相对较多腺癌：女性多见，与吸烟关系不大，癌肿多生长在肺边缘小支气管，周围型肺癌中以腺癌最常见。腺癌约占原发性肺癌25%

49、，局部浸润和血行转移较鳞癌早 大细胞癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，其转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大 其他：腺鳞癌、支气管类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等 第二章 呼吸系统疾病临床表现原发癌肿引起的症状 呼吸系统症状：咳嗽（为常见的早期症状）、咯血、呼吸困难、喘鸣消耗性症状：消瘦、发热等肿瘤局部扩散引起的症状扩散至胸膜引起胸痛压迫症状：吸气性呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合症、Horner综合症远处转移引起的症状第二章 呼吸系统疾病胸外表现肥大性肺性骨关节病 原因不明，多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病异位内分泌小细胞肺癌和支气管类癌分泌促肾上腺皮质激

50、素样物引起库欣综合征的最常见细胞类型；大细胞肺癌分泌促性腺激素引起男性轻度乳房发育；分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症；鳞癌骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素引起高钙血症等神经肌肉综合征：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。可以发生于肿瘤出现前数年，也可与肿瘤同时发生，发生原因不明，多见于小细胞肺癌类癌综合征 主要表现为皮肤潮红、发绀，多见于面部和颈部，胃肠痉挛，腹泻，心动过速，喘息等。与肿瘤释放的5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺等血管活性物质有关，由小细胞肺癌引起其他：皮肌炎、硬皮病、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜等第二章 呼吸系统疾病辅助检查 X线胸部

51、检查 是发现肺癌的重要方法。中央型肺癌多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，有时有分叶表现；周围型肺癌早期常呈局限性斑片状阴影，边缘不清，易误诊为肺炎或结核CT 优点在于对位于心脏后、脊柱旁沟、肺尖等隐蔽部位肺癌的发现极有帮助。CT还可辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大MRI 在明确肿瘤与心脏大血管之间的关系方面明显优于CT，在发现小病灶（5cm）方面又远不如CT痰脱落细胞检查 是简单而有效的早期诊断方法之一纤维支气管镜检查 是确诊支气管肺癌的重要方法。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90%93%其他 肿瘤标志物检查如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）；针吸细胞学检

52、查；开胸肺活检；胸腔镜检查等 第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断 诊断依据：病史、体格检查、辅助检查高度怀疑肺癌的情况有40岁以上+长期重度吸烟+下列之一持续性刺激性咳嗽（23周）咳嗽性质改变持续或反复痰中带血反复同一部位炎症原因不明的肺脓肿原因不明的四肢关节疼痛及杵状指无中毒症状的胸腔积液第二章 呼吸系统疾病鉴别诊断 肺结核 痰脱落细胞学检查和经纤支镜肺活组织检查常可帮助明确诊断 （1）肺结核球：与周围型肺癌相鉴别。多见于年轻患者，病灶多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段），边界清楚，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结核病灶，随访多年无明显改变 （

53、2）肺门淋巴结结核：与中央型肺癌鉴别。多见于儿童青少年，多有发热、盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。大多急起寒战、高热，继而出现呼吸道症状，抗菌药物治疗效果显著，病灶吸收迅速而完全原发性肺脓肿 应与癌性空洞继发感染相鉴别。起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变第二章 呼吸系统疾病治 疗一般治疗 ：充分休息；给予三高饮食，不能进食者给予鼻饲、静脉高营养疗法。疼痛患者按“三阶梯疗法”手术治疗：是非小细胞性肺癌的主要治疗方法 化疗 ：化疗

54、是治疗小细胞肺癌的首选方法 放疗 ：放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，对明确有颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗(40Gy) 生物反应调节治疗 ：应用最多的为干扰素(IFN)，其次为白介素II(IL2) 其他疗法 ：中医 、肿瘤分子靶向治疗 、冷冻疗法、支气管动脉灌注及栓塞治疗等 第二章 呼吸系统疾病第八节肺结核pulmonary tuberculosis肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病第二章 呼吸系统疾病病因及发病机制病原学 结核菌属分支杆菌，涂片染色具抗酸性，为需氧菌，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，主要原因是人型。结核菌的生物学特征是生长缓慢 培养时间为212w抵抗力强 结

55、核菌对干燥、冷、酸、碱等外界环境抵抗力强，但阳光暴晒27h，10W紫外线灯30min有明显杀灭作用、对湿热(805min、951min、或煮沸1005min均可杀死）、酒精（2min杀死，70%最佳）、来苏（212h杀死）等敏感煮沸消毒和高压消毒是最有效的消毒方法，而将痰吐在纸上烧掉是最简便的灭菌方法 第二章 呼吸系统疾病菌体成分复杂 菌体成分和生物活性：菌壁有脂肪酸、脂质、蛋白质、多糖类流行病学传染源痰中查出结核杆菌的开放性肺结核患者是重要的传染源。痰中结核菌的多少决定传染性的大小 传播途径 飞沫传播是肺结核最主要的传播途径，其次可经消化道、皮肤和泌尿生殖系统传播易感人群第二章 呼吸系统疾病

56、发病机制 免疫力和变态反应 （1）免疫力：人体对各种病原微生物的感染具有非特异性的自然免疫力，称先天免疫力，在接种卡介苗或感染结核菌后可获得特异性的后天免疫力，后者强于前者 （2）变态反应：当结核菌侵入人体48周后，身体组织对结核菌及其代谢产物发生第IV型变态反应初感染与再感染 将结核杆菌注入未受感染的豚鼠，最初几天无明显反应，1014天后出现注射局部红肿，逐渐形成溃疡，并沿淋巴及血液循环向全身播散，豚鼠易于死亡。若在46周前先用小剂量结核菌感染豚鼠，再将同量的结核菌注入，注射后23天，局部出现红肿、溃疡等剧烈反应，但愈合较快，无全身播散。这种机体对结核菌初次感染和再感染的不同反应的现象称为k

57、och现象。初感染时机体对结核菌无免疫力，而再感染时机体对结核菌已具有免疫力，故剧烈的局部反应也易于愈合，不播散 第二章 呼吸系统疾病临床表现症状结核中毒症状：潮热、盗汗、乏力、消瘦、纳差呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等体征：可有呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿啰音等肺结核的分型原发型肺结核 由原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结结核共同组成的原发性肺结核称为原发综合征血行播散型肺结核继发型肺结核 包括浸润性、慢性纤维空洞性两类结核性胸膜炎肺外结核第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病

58、第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病小量胸水第二章 呼吸系统疾病中等量胸水第二章 呼吸系统疾病第二章 呼吸系统疾病辅助检查痰结核菌检查：是确诊肺结核最具特异性的方法，是制定治疗方案、考核疗效的重要指标，也是确定传染源的唯一方法，包括涂片、集菌、培养、聚合酶链反应(PCR)胸部X线检查：是早期发现和诊断肺结核的主要方法。可显示病灶的部位、范围、性质等，同时对观察疗效、确定传染性有参考意义 结核菌素试验 包括OT和PPD试验：注射后4872小时观察硬结5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性

59、其他检查 如纤支镜检、血沉、WBC等第二章 呼吸系统疾病结素试验的临床意义阳性阳性表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病强阳性常提示有活动性结合病灶3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大，可认为有新近感染阴性结核感染后3周内病毒感染、营养不良等免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人第二章 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断诊断 1.诊断方法与内容 （1）肺结核分型：按2004年新分类标准分为： （2）病变范围及空洞部位：按左、右侧分别记录，每侧又以上、 中、下肺野标明病变所在位置 （3）痰菌检查：“涂”、“培”（+）或（-）或未查 （4）活动性或非活动性 （5）治疗史：分初

60、治和复治 2.诊断格式：按临床类型、病变部位及范围 、痰菌情况及化疗史程序书写。并发症、并存病、手术随后按顺序书写，如： 原发型肺结核 右中 涂（-）、 初治。 血行播散型肺结核（急性栗粒型） 双肺 涂（+）、复治、 肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 第二章 呼吸系统疾病鉴别诊断 1.支气管肺癌 多发于40岁以上男性，有多年吸烟史，无明显结核中毒症状，结合痰菌检查、脱落细胞学检查、纤支镜及活检等，有助于鉴别。肺癌与肺结核同时并存时亦需及时发现 2.肺炎球菌肺炎 干酪性肺炎时可出现高热、咳嗽、胸痛及肺内大片炎症影像，热型、痰液细菌学检查有助鉴别 3. 肺脓肿空洞 多见于肺下叶，空洞内伴液平面、咳大量