急性非静脉曲张性上消化道出血指南

1、关于急性非静脉曲张性上消化道出血指南第1页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为（50150）/10万，病死率为610第2页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节

2、病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBEGVB肝硬化布加氏综合症胰源性门脉高压症第3页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区)病因例数百分比消化性溃疡71261.91急性胃粘膜损害1018.78胃癌948.17食管胃底静脉曲张破裂675.82十二指肠炎322.78残胃炎121.04门脉高压性胃病90.78其他疾病282.43高炜等：新乡医

3、学院学报；2003第4页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区)病因例数百分比十二指肠溃疡61430.95胃溃疡40720.51复合性溃疡944.74肿瘤27613.91急性胃粘膜病变26713.46食管胃底静脉曲张1809.07十二指肠炎673.38其他疾病793.98张岫兰等：甘肃科学学报；2001第5页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三二、ANVUGIB的诊断 1症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血

4、病灶，ANVUGIB诊断可确立。3鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。第6页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三三、出血严重度与预后的判断表1 上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mm Hg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/ L）症状休克指数轻度10070100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压120 1.5第7页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（）a喷射样出血55b活动性渗血55a

5、血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5第8页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三Forrest分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值 IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血James Lau, Hongkong第9页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三四、ANVUGIB的治疗出血征象的监测症状、实验室检查、生命体征、循环状况液体复苏内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级ab的出血病变行内镜下止血治疗。药物治疗第10页，共43页

6、，2022年，5月20日，19点9分，星期三内镜检查时机出血量相对较少者：择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位，施行治疗。Palmar KR. Guideline Gut 2002第11页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查术中监护仔细检查

7、容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶李兆申，中国指南. 中华内科. 2005第12页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002第13页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三贲门粘膜撕裂征第14页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三第15页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三第16页，共43页，2022年，5月2

8、0日，19点9分，星期三注射止血治疗首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便Palmar KR. Guideline Gut 2002第17页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三止血夹（钛夹）活动性血管性出血尤其有效第18页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三止血夹止血第

9、19页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三钛夹止血第20页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三注射、钛夹止血第21页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三氩气 射频 微波治疗第22页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间Palmar KR. Guideline Gut 2002第23页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、

10、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗第24页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三药物治疗抑酸药物：提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）第25页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三 抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂第26页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三对制酸剂的要求快速升高p

11、H6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率第27页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 第28页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以

12、下 血小板解聚 CT延长4倍 以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解第29页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH第30页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响第31页，共43页，2022年，5

13、月20日，19点9分，星期三抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效推荐静脉滴注洛赛克40mg q12h或首次静脉注射80mg +8mg/h维持。 第32页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三洛赛克口服对健康人胃内pH影响*与用药后比P0.05，*与用药后比P0.01李兆申等， 1999第33页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01李兆申等， 1999第34页，共43页，2022

14、年，5月20日，19点9分，星期三N=16 耐信 ，40mg， 1次/日，口服 4.30123456胃內pH中位值第1天最初4hr埃索美拉唑纳、抑酸效果 5.6 6.47第5天24hr第1天24hr长海医院2003第35页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三生长抑素大剂量静注对NVUGIB理论上有效。对EGVB疗效是肯定的。（思他宁）首剂量3000g 静脉滴注，维持量600012000gd，或奥曲肽0.1 1.2mg/d。连续2472h 。Palmar KR. Guideline Gut 2002生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流第36页，共43页，2022年，5月20日，1

15、9点9分，星期三抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势Palmar KR. Guideline Gut 2002第37页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止 血时应尽快安排手术治疗术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡Palmar KR. Guideline Gut 2002第38页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三随 访溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹

16、林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查Palmar KR. Guideline Gut 2002第39页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程第40页，共43页，2022年，5月20日，19点9分，星期三内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗