原-肺血栓栓塞症的诊断与治疗课件

1、肺栓塞致死性关节置换4060肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞诊断意识无意识无病人有意识有病人肺栓塞的定义 肺栓塞是肺动脉或肺动脉某一个分支被血栓或栓子堵塞而引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 病理与病理生理流行病学发病率分析国际 0.5国内 “少见病”临床漏诊与误诊情况分析严重死亡率高，危害性大。应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 肺栓塞发生率（VTE占2/3DVT）普内1026脑崒中1175心脏病1734ICU3

2、470老年21肺栓塞致死性（VTE）缺血脑崒中21.7DVT 11.9老年内科9.7呼吸衰竭16.4呼吸衰竭机械通气23.5关节置换4050关节置换造影23.易患肺栓塞的因素高龄 90%的致命肺栓塞发生在50岁以上患者心脏病 40%肺栓塞患者有心脏病,20%为风心肥胖 肿瘤 35%患各种肿瘤,其中肺癌最常见妊娠与分娩 孕妇血栓栓塞性疾病发病率比正常高几倍长期卧床 药物 口服避孕药深静脉血栓 美国每年26万人深静脉血栓,1/4发生肺栓塞 DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性

3、胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸关于PT

4、E诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证急性PTE的治疗一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，

5、即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。目前临床诊治中存在的问题对PTE高危人群:无诊断意识对DVT诊治意识不强辅助检查不达要求肺血栓栓塞症漏诊无预防意识，亟需加以规范是否及时诊断及治疗关系重大及时诊断及治疗:7%死亡没有被及时诊断及治疗:60%死亡其中33%在发病后一小时内迅速死亡若及时治疗,死亡率由30 %8 %DVT-PTE对学科建设的重要性PTE较为多发，医疗市场广大PTE是个“好病” 能防，能治，具备有效解决手段DVT-PTE领域临床、研究进展迅速DVT-PTE的多学科性DVT-PTE是重要的学科与技术增长点VTE的继发危险因素创伤/骨折 髋部骨折（5075） 脊髓损伤（50100） 外科手术后 疝修补术后（5） 腹部大手术（1530） 冠状动脉搭桥术（39） 脑卒中（30%60%) 肾病综合征 中心静脉插管 吸烟 妊娠/产褥期 血粘稠度增高 血小板异常 克罗恩病充血性心力衰竭（12%） 急性心肌梗死(535) 恶性肿瘤 肥胖 长期卧床 口服避孕药 真性红细胞增度症 植入人工假体 高龄静