褚耀南-外周血管疾病.课件

1、外周血管疾病10年研究进展 胜利油田中心医院心血管外科 褚耀南 一、阿司匹林并非对所有外周动脉疾病患者都有效 外周动脉疾病患者（PAD）心肌梗死、卒中和心血管死亡风险较高。现有指南建议对PAD患者进行抗血小板治疗，包括阿司匹林。目前已经进行了两项前瞻性试验，旨在确认阿司匹林是否能预防无症状PAD患者发生心血管事件。 AAAT试验从20042014年中，研究人员招募了28980名没有临床心血管疾病症状的受试者，其中3350名踝臂指数（ABI）0.95的受试者患有PAD。受试者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰剂治疗，平均随访8.2年。 临床主要终点为致命/非致命冠脉事件、卒中或血运重建。但研

2、究结果发现，两个治疗组之间主要临床终点没有显著差异。 POPADAD试验中，研究人员招募了1276名无症状PAD患者和1型或2型糖尿病患者，评价阿司匹林在降低心血管事件方面的疗效。患者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰剂治疗，并平均随访6.7年。 结果发现，两个治疗组之间主要临床终点没有显著差异，其中包括致命冠心病或卒中、非致命性心肌梗死、非致命性卒中，或因下肢缺血导致踝关节以上截肢。 二、运动训练和血管内血运重建均能改善PAD患者间歇性跛行症状 运动训练和血管内血运重建都能改善PAD患者的间歇性跛行，但两种治疗方式的价值颇受争议。 三、腹主动脉瘤患者选择血管腔内修复术需谨慎 腹主动脉瘤（

3、abdominal aortic aneurysm，AAA）修复可以降低主动脉破裂和动脉瘤相关的死亡率。 DREAM研究招募了345名AAA5.0 cm的患者，比较血管内修复和开腹手术的疗效。 研究的主要临床终点包括30日内手术死亡率和严重并发症，开腹手术组的死亡率和并发症发生率要高于血管内修复组。此外，开腹手术组的手术死亡率和术后严重并发症的发生率也较高。 EVAR 研究2：对不适合进行开腹手术的AAA患者进行了血管腔内修复的疗效进行了评价。AAA5.5 cm的患者被随机分配接受血管腔内修复或不治疗，并接受4年随访。 结果发现，两组之间，全因死亡率和动脉瘤相关的死亡率均不存在显著差异。血管腔

4、内修复组患者手术后30日内死亡率为9%，提示本次研究的受试者本身的死亡风险就比较高。 对于不适合进行开腹手术的AAA患者，需要慎重考虑是否进行血管腔内修复，并重点改善患者的综合身体情况。 四、对于大部分肾动脉狭窄患者不推荐植入支架 COAL研究：947名严重肾动脉狭窄患者中比较了支架+标准药物治疗和仅药物治疗的疗效。 （标准药物治疗包括一种血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀，并联合或不联合利尿药。） 研究主要临床终点包括心血管或肾脏引起的死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭入院、进行性肾功能不全或肾脏替代治疗。 随访5年后，两种治疗组之间，主要临床终点和全因死亡率均没有显著差异。仅药物

5、治疗组收缩压降低15.6 25.8 mmHg，支架+药物治疗组收缩压降低16.6 21.2 mmHg，纵向分析中，支架+药物治疗组的收缩压略低于仅药物治疗组。 在降低心血管或肾脏事件方面，植入支架的疗效并不优于药物治疗，因此对于大部分肾动脉狭窄的患者，不应该建议植入支架。 对于伴有肾动脉纤维肌性发育不良的高血压患者、双侧肾动脉狭窄和偶发性肺水肿的患者仍因考虑进行经皮球囊血管成形术，因为CORAL研究中并未纳入这部分人群。 五、支架植入可视为颈动脉内膜切除手术的替代疗法 颈动脉内膜切除手术和颈动脉内植入支架可用于治疗颈动脉狭窄，但这两种手术的相对疗效和安全性仍有不少争论。 CREST试验的研究人

6、员比较了支架植入和内膜切除在2502名颈动脉狭窄患者中的疗效，结果发现，两组之间主要临床终点（卒中、心肌梗死、围手术期全因死亡率或4年内同侧卒中）的发生率没有显著差异。 无论有没有症状，两个治疗组的4年内同侧卒中发生率没有显著差异。支架组围手术期卒中发生率相对较高，而内膜切除组的围手术期心肌梗死发生率较高。两组之间围手术期死亡率没有显著差异。 六、新型口服抗凝剂可安全替代华法林 抗凝药物可用于静脉血栓栓塞（VTE）的治疗，降低深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的复发率。目前已有几项临床研究对抑制凝血酶或凝血因子Xa的新型口服抗凝剂的疗效进行了研究。 EINSTEIN-DVT试验比较口服凝血因子Xa抑

7、制剂利伐沙班和华法林的疗效与安全性。患者服用利伐沙班或依诺肝素，之后接受华法林治疗。在预防VTE复发方面，利伐沙班疗效不亚于华法林。两组之间主要安全性终点（大出血或具有临床意义的非大出血事件）并没有显著差异。 新型口服抗凝剂的安全性及疗效均与华法林相当，安全特性相似或有所改善，因此在治疗急性VTE时，可作为华法林的安全替代疗法。 展望 希望未来十年的研究能够发现更新型的疗法，以减少外周动脉粥样硬化性事件、抑制主动脉瘤生长、改善外周动脉疾病的症状，并改善静脉血栓和肺栓塞患者的临床结局。病例分享1： 患者，男，25岁，发现右大腿内侧肿物10余年，加重1年来院就诊。患者7岁时曾有右大腿内侧处外伤史，

8、此后发现伤处出现团块样肿块，且逐年增大，近1年来增大明显，久立易疲劳。 B超检查结果：右侧大腿内侧大隐静脉周围于脂肪层内可见范围约135mm51mm18mm囊实性包块，边界不清，内径迂曲扩张静脉血管回声，站立位时血流速度明显减低，可见自发显影，未见明显血栓回声。 诊断：右侧大腿脂肪层血管瘤。 磁共振检查示：右大腿内侧脂肪层可见多发管状迂曲信号，上下范围约13cm，形态不规则，临近肌肉信号无明显改变，骨质信号无明显改变。 诊断：右大腿内侧脂肪层血管瘤。 经下肢静脉造影检查，明确血管瘤源于右下肢大隐静脉，遂行右下肢静脉血管瘤缝扎+右侧大隐静脉高位结扎剥脱术，手术顺利。病例分享2： 患者，男，34岁

9、，因“下腹部锐器伤后2小时”入院，查体：左侧腹股沟区可见一斜行约10cm皮肤裂口，可见暗红色血液流出，未见网膜及肠管等组织膨出，探查皮肤裂口下腔隙较深，底部无法谈及。CT检查： 左侧腹股沟区见皮肤裂口，局部皮下、腹股沟管区软组织、腹膜外间隙内见混杂高密度，CT值约65HU，其内见散在气体密度影，与左侧髂外血管分界不清。 急诊手术探查：股静脉前后壁贯通性破裂，前壁裂口长约4cm，后壁裂口长约3cm，可见暗红色血液流出，探查股动脉、股神经等未见损伤。剪除股静脉破损处，修剪长度5cm的8mm人工血管使用5-0prolene线将股静脉全层及人工血管全层连续缝合行人工血管置换。 术后患者恢复情况良好，顺利出院，出院后嘱患者口服华法林抗凝治疗，并监测PT。 患者未按要求口服华法林，手术3月后患者感左侧大腿较右侧稍粗，来院就诊行下肢静脉B超检查：左侧髂外静脉管腔内可见低回声附壁，狭窄处原始管腔内径约17mm，残余管腔内径约5.7mm，累及长度约40mm，CDFI