社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2015)课件

1、社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2015年版）红河州第三人民医院呼吸内科李艳萍 1 根据中华医学会呼吸病分会感染学组瞿介明教授在2015年9月贵阳呼吸病年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读制作。 2 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)3 中国成人CAP病原学特点肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率。和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏阴性菌更加常见。CA-MRS

2、A罕见。呼吸道病毒检出率可达1/3，是CAP不可忽视的致病菌，其临床意义值得深入研究。4 诊治思路第一步：判断CAP诊断是否成立； 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感 染及非感染病因进行鉴别。第二步：评估CAP病情严重程度； 选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。第四步：合理安排病原学检查； 及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果； 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访；健康教育。5 严重程度评估和住院治疗标准建议采用CURB-65评分（B）任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功

3、能、治疗依从性等综合判断CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗； 3-5分应住院治疗（A）7 社区获得性肺炎CURB-65评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮7mmol/L（19mg/L）1呼吸频率30次/分1收缩压90mmHg或舒张压60mmHg1年龄65岁1总评分分值8 重症CAP诊断标准符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU（A） 主要标准： 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准： 呼吸频率30次/分；多肺叶浸润； Pa02Fi02250

4、mmHg；意识障碍和/或定向障碍；血尿素氮20mg/dl；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。10 CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查临床情况痰涂片及培养血培养胸腔积液培养支原体、衣原体、军团菌呼吸道病毒筛查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原结核筛查群聚性发病初始经验性治疗无效重症CAP特殊影像学表现坏死性肺炎或合并有空洞合并胸腔积液双肺多叶病灶基础疾病合并COPD合并结构性肺疾病免疫缺陷发病前2周外出旅行史11痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果

5、解释，必须加以规范。12 四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议： 首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。 需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断。对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度良好的口服抗感染治疗。疗程 轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-14天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-21天。14 初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药

6、物推荐 备注门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌阿莫西林、加酶抑制剂的青霉素；一代/二代头孢菌素；四环素类；呼吸喹诺酮类；大环内酯类。根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或老年人（年龄65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌加酶抑制剂的青霉素；二代头孢菌素；三代头孢菌素（口服）；呼吸喹诺酮类；加酶抑制剂的青霉素、二代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类.年龄65岁/存在基础疾病（慢

7、性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。15 初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）有基础疾病或老年人（年龄65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌加酶抑制剂的青霉素；三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类呼吸喹诺酮类；有基础疾病患者及老年人

8、要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；老年人需关注吸入风险因素。17 初始经验性抗感染药物选择-3不同人群常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌加酶抑制剂的青霉素、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；呼吸喹诺酮类。肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌、流感病毒等；流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物。18 初始经验性抗

9、感染药物选择-3不同人群常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注需入住ICU（推荐静脉给药）有基础疾病或老年人（年龄65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厌氧菌加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；加酶抑制剂的青霉素、三代头孢菌素、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类.评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。19 初始经验性抗感染药物选择-4不同人群常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注有铜绿假单胞菌感染危险因素C

10、AP、需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、腺病毒、具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素；有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素、喹诺酮类、氨基糖苷类三药联合。危险因素包括：气道铜绿假单胞菌定植；因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素；重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。20 CAP的辅助治疗补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施；合并低血压的CAP患者早期液体复

11、苏；低氧血症患者的氧疗和辅助治疗；辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。21糖皮质激素治疗CAP合并休克患者有文献报道，根据meta分析结果，结合临床研究数据提出推荐： 高炎症反应的CRP预后不良 糖皮质激素调控炎症反应 糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议 建议用于重症CAP（合并感染性休克） 低剂量（1mg/kg/d） 存在高炎症反应者（CRP150mg/L）222初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)