检验科医疗质量安全管理小组工作记录本

1、科室质量与安全管理工作记录本科室：试验科年度：2019平邑县白彦镇卫生院1 / 22实用精品文档目录序号内容备注1科室质量与安全管理小组人员组成2科室质量与安全管理小组分组3科室质量与安全管理组织架构图4科室人员信息一览表5科室质量与安全管理小组工作制度6科室质量与安全管理小组工作职责7质控小组组长职责、质控员职责8科室质量与安全指标92019 划10月份科室质量与安全管理小组活动记录11季度科室质量与安全指标分析报告12季度科室质量与安全管理小组活动总结13年终科室质量与安全指标分析报告14年终科室质量与安全管理小组活动总结1 / 22实用精品文档科室质量与安全管理小组人员组成组长 谭 副组

2、长吴珂成员谢秀梅陈丽娟科室质量与安全管理小组分组本科室质量与安全管理小组分组情况如下：1、医疗质量与安全管理小组 （全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作）组 长：谭 芳成 员：吴珂珂谢秀梅陈丽娟2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌 组长：谢秀梅组员：徐英3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作组长：陈丽娟组员：苏一鸣/ 实用精品文档科室质量与安全管理组织架构图科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组组长：谭副组长：吴珂成员：谢秀陈丽娟医疗质量与安谢秀梅陈丽娟科室感染管理小组：组长：谢秀梅成员：徐英综合质量与安/

3、实用精品文档序参加工作序参加工作姓 名 性别民族出生年月 学历技术职称备号时间主管试验01谭 芳女 汉族1980-03本科1999-05科主任师02陈丽娟女汉族1988-04本科2009-07试验师03谢秀梅女汉族1987-04本科2007-0904苏一鸣男1994-10专科2016-0905吴珂珂女汉族1996-09专科2017-07试验士06徐 英女汉族1988-06本科2013-01护士/ 实用精品文档科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。小组等。三、科室质量与安全管理小组必

4、需坚持四个一切”： 1 PCA 循环原理。, 期进行工作总结。进措施。三基知识、病历书写基本规矩等的培训 学习，提高全员质量意识。/ 实用精品文档1 与安全管理工作会议，作好各项工作记录。科室质量与安全管理小组工作职责查。二、定期进行病历专项质控检查。三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，囊括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保证、消防安全等方面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，关于存在的问题提出整改意见， 必要时上报相应职能部门。况。并且即时向科室传达质量管理会议精神。五、关于本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提

5、出整改意见并且实施，体现持续改进。六、关于科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。/ 实用精品文档安全管理与持续改进及各项台账记录本。质控小组组长职责任人。二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并且组织实施。确立质量第一观点。施。合职能部门的督导检查，关于检查反馈的问题即时整改。七、组织科室人员进行业务学习及培训。八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。/ 实用精品文档质控员职责查活动。关于检查发现问题即时向组长汇报，并且提出整改建议。二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并且进行统计分析。科室汇报科室质量检查具体情况，关于存在问题提出整改建议。四、积极参加医院组织的各项质量与安

6、全管理活动。2019 年试验科质量与安全指标项目院级目标值科级目标值一. 科室质量与安全指标1. 急诊血常规试验报告时间 30 分钟 30 分钟2. 急诊生化、免疫试验报告时 2 小时 2 小时间3. 急诊试验服务时间24 小时24 小时/ 实用精品文档出报告；生化、免疫常规项目 90% 90% 1 个工作日出报告；微生物常规项目 4 个工作日）5. 试验报告合格率 95% 95%6. 试验报告双签字契合率100%100%7. 开展常规试验项目室内质每检测批次至少有1每检测批次至少有 1控次室内质控次室内质控8. 标本合格率 95% 95%9. 仪器设备规矩操作合格率 95% 95%10. 试

7、验危急值报告率100%100%二. 满意度调查11. 医患满意度 90% 90%三. 仪器设备维持12. 仪器设备维持即时率100%100%13. 仪器设备规矩操作合格率 95% 95%四. 医院感染指标14. 洗手正确率 95% 95%15. 手卫生依从性 95% 95%五. 投诉管理4. 实验结果报告时限契合率（临检血常规项目304. 实验结果报告时限契合率（临检血常规项目30 分钟16. 16. 有效投诉例数逐年下降逐年下降试验科质量与安全管理小组2019年度下半年质量与安全管理工作计划根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要月 份科室质控重点工作内容责任人1. 各项规章

8、制度、技术操作规矩6 月2. 手卫生制度谭芳1. 试验项目、设备、试剂管理7 月 份科室质控重点工作内容责任人1. 各项规章制度、技术操作规矩6 月2. 手卫生制度谭芳1. 试验项目、设备、试剂管理7 月份2. 临床输血管理制度谭芳新项目审批及实施管理8 月份谭芳实验室生物安全管理9 月份谭芳实验室人员授权管理10 月份谭芳试验报告管理检查11 月份谭芳/ 实用精品文档实验室化学危险品管理实验室化学危险品管理12 月份谭芳项目科室目标值当月完成情况一. 科室质量与安全指标1. 项目科室目标值当月完成情况一. 科室质量与安全指标1. 急诊血常规试验报告时间 30 分钟2. 急诊生化、免疫试验报告

9、时 2 小时间3. 急诊试验服务时间24小时4. 实验结果报告时限契合率（临检血常规项目30 分钟出报告；生化、免疫常规项 90% 1 个工作日出报告；微生物常规项目 4 个工作日）5. 试验报告合格率 95%6. 试验报告双签字契合率100%7. 开展常规试验项目室内质每检测批次至少有 1控次室内质控/ 实用精品文档8. 8. 标本合格率 95%9. 仪器设备规矩操作合格率 95%10. 试验危急值报告率100%二. 满意度调查11. 医患满意度 90%三. 仪器设备维持12. 仪器设备维持即时率100%13. 仪器设备规矩操作合格率 95%四. 医院感染指标14. 洗手正确率 95%15.

10、 手卫生依从性 95%五. 投诉管理16. 有效投诉例数逐年下降活动时间：召集人：记录人：参加人员：上次存在问题整改结果：科室质量与安全管理小组活动记录活动时间：召集人：记录人：参加人员：上次存在问题整改结果：/ 实用精品文档活动内容：活动内容：一、本月质量与安全管理指标：二、本月质控重点：本次活动存在问题：一、本月自查内容：二、职能部门督导内容：原因分析：整改措施：下月质控重点：召集人签字：2019年-月医疗质量与安全指标分析报告（季度）指 标指 标项目1指标2指标3指 标指 标项目1指标2指标3475指标6月/ 实用精品文档月月月月月月二、2019年-月份室质量与安全指标统计分析（一）指标

11、 1（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（二）指标 2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：/ 实用精品文档2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：数据、图表展示）1、指标趋势分析：/ 实用精品文档2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：年度工作总结本年度工作情况：存在问题：/ 实用精品文档原因分析：整改措施：附表一：科室检查时间科室检查时间检查人员/ 实用精品文档上次上次检查本次发现问题原因分析整改措施检查小组签字：年月日附表二：/ 实用精品文档科室检查时间科室检查时间检查人员上次评判本次发现问题原因分析整改措