40讲 血液透析相关感染及危险因素

1、血液透析相关医院感染与 危险因素风雨彩虹中国医院感染网常见感染的病原体 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染 动静脉直接穿刺法 动静脉外瘘 临时性血管通路 股静脉插管 颈内静脉插管 锁骨下静脉插管 血管通路 自身动-静脉内瘘 永久性 血管通路 血管移植内瘘术 永久性中心静脉导 管留置 动静脉直接穿刺法 动静脉外瘘 临时性血管通路 股静脉插管 颈内静脉插管 锁骨下静脉插管 血管通路 自身动-静脉内瘘 永久性 血管通路 血管移植内瘘术 永久性中心静脉导 管留置 常见感染的病原体 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染 与血管通路相关的细菌感染

2、美国一项研究对血透患者不同类型血管通路的感染率进行了统计，中心静脉导管引起的感染率远高于自体动静脉内瘘及人造血管内瘘，具体见表1。美国的统计资料显示，导管引起的感染平均住院天数为65天，所需的住院费用大约为3 70029 000美元。1、Burr R，Marszalek J，SaM M，et a1The cost ofvascular access infections：Three years experience from a single outpatient dialysis centerHemodial Int，20032、Liu Jw，Su YK，Liu CP，et a1Nosoco

3、mial bloodstream infections in patients with endstage renal disease，excess length of hospital stay，extra cost and attributed mortalityHosp Infect2002 表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 无隧道的中心 5.0例/1000导管日 静脉导管 例/1000导管日 股静脉插管 7.6例/1000导管日 1周后感染率增加10% 续表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 颈内静脉插管 5.6例/1000导管日 2-3周后感染率增加10%

4、 锁骨下静脉插管 2.7例/1000导管日 4周后感染率增加10% 续表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 有隧道带涤纶套 3.5例/1000导管日 的中心静脉导管 例/1000导管日聚四氟乙烯血管动静脉内瘘 0.2例/患者/年 自体动静脉内瘘 0.05例/患者/年 表2血管通路迁徙性感染的发生率 迁徙性感染 发生率() 感染性心内膜炎 58 98 骨髓炎 23 关节脓肿 23 硬膜外脓肿 12 1、Saad TECentral venous dialysis catheters：Catheterassociated infectionSemin Dial。20012、Chang

5、CF，Kuo BIT，Chen TL。et a1Infective endocarditis in maintenance hemodialysis patients：Fifteen years experience in one medical centerJ Nephrol，2004 常见感染的病原体 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染 其他部位的细菌感染 肺炎 尿路感染 结核 热源反响 常见感染的病原体 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染 真菌感染 国内一研究组，对2002年1月一2006年12月在医院住院128例次维持性血液透

6、析患者中共27例36次发生医院内真菌感染情况进行统计分析。例次感染率为281 %，感染部位主要位于肺部、泌尿道、透析留置导管和胃肠道，其中肺部感染发生率为694 ，远远高于其他部位感染。假丝酵母菌属是主要的感染病原菌，以白色假丝酵母菌比例最高，占6111%。 杜红卫，马大庆，吴红华，维持性血液透析患者并发真菌感染临床分析，2021常见感染的病原体 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染 病毒感染 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 非甲-非庚型肝炎病毒TTV) 获得性免疫缺陷综合征 乙型肝炎病毒感染 兴旺国家维持性血液透析患者HBV感染率较低，但仍不容

7、无视。最近Burdick等对西欧和美国等七个国家的308个透析中心的8 615例成年透析患者进行一项横断面、前瞻性观察性研究。结果说明常规接受血液透析的慢性乙型肝炎外表抗原携带者的发生率为O 7%。1、Burdick RA，BraggGresham JL，Woods JD，et a1Patterns of epatitis B prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three continents：The doopsKidney Int，20O32、Yakaryilmaz F，Gurbuz OA，Guliter S，e

8、t a1Prevalence of occult hepatitis B and hepatitis C virus infections in turkish hemodialysis patientsRen Fail，20063、Ferreira RC，Teles SA，Dias MA，et a1Hepatitis B virus profile in hemodiatysis patients in Centra1 Brazil：Prevalence，risk factors， and genotypesMere lnst Oswaldo Cruz，2006乙型肝炎病毒感染 开展中国家血

9、液透析患者的HBV感染情况及流行病学资料尚不完整。目前，只有数个单中心调查研究结果，显示慢性HBV携带者发生率大约为5 15。乙型肝炎病毒感染我国的流行病学资料尚不完整，目前尚未见内地大规模调查报告，局部血液透析中心报道其发生率为27 56 %，显著高于兴旺国家和一些开展中国家。庚型肝炎病毒感染 国内文献报道，肖关清、季大玺等采用酶联免疫法(ELISA)和逆转录一套式PCR 法分别检测44例血透患者的抗-HGV 抗体和HGV RNA。结果 血透患者HGV感染率为136%。 肖关清、季大玺，维持性血液透析患者庚型肝炎病毒感染的研究，2003庚型肝炎病毒感染 另有文献报道，周少雄等采用ELISA法

10、和RTPCR法检测264例血透患者抗HGV和HGVRNA，并同时检测抗HCV、HCVRNA、HBsAg和抗HBc。结果血透人群HGV感染率为136，其中，36例HGV阳性患者有21例与其它肝炎病毒合并感染(583) 周少雄，张波，何山，血液透析患者庚型肝炎病毒感染的研究，2005非甲-非庚型肝炎病毒TTV感染 TTV 是1997年日本学者Nishizawa等报道的一种新的输血传播的肝炎病毒。国内学者相继在血液透析患者中对 TTV感染者进行了报道，感染率为26.1-55.8%。 1、 李成芸，血液透析病人血清1rV检测研究，2001 2、 陈立新， 维持性血液透析患者TTV病毒医院感染因素分析，

11、2004 3、林跃萍，温淑娟， 86例血液透析患者TTV病毒感染的分析，2000 4. 徐虹，叶朝阳维持性血透患者六种肝炎病毒感染的调查研究，1999血透感染丙肝爆发事件频发！ 世界不同地区血透患者丙肝感染率文献报告 英国6 % 德国7 % 美国8 %10 %(年发生率0. 2 %) 法国23. 6 % 意大利为30% (年新发感染0. 95 %) 印度12. 1 %41. 9 % 日本23.926.8% 世界不同地区血透患者丙肝感染率文献报告巴西20. 7 %90. 4 %(46. 7 %) 伊朗55. 9 % 波兰和东欧60 % 中国台湾24. 7 %58 % 中国大陆地区为25%80%不

12、等 1 Yilma ME , Kara IH , Sari Y, et al . Dialysis&Transplantation , 20012 Saab S ,Brezina M,Gitnick G,et al . AmJ Kidney Dis ,20013 现代慢性肾衰治疗学. 北京:人民军医出版社,2001 感染相关危险因素分析 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 机体免疫功能缺陷 中性粒细胞受损 淋巴细胞转化障碍 红细胞免疫粘附功能降低 透析不充分 贫血和营养不

13、良 营养物质的摄入缺乏和丧失 血液透析中失血、溶血、铝中毒对贫血的影响 EPO缺乏 微炎病症态 透析不充分 甲状旁腺功能亢进 贫血和营养不良首都医科大学附属复兴医院 肾内科综合评价说明580的透析患者有不同程度的蛋白质一能量营养不良。PEM。 刘惠兰，维持性血液透析患者的营养问题，2006血透患者微炎病症态的影响 国内一研究通过对2003年2007年73例血液透析治疗的患者检测cRP、2一m的水平，探讨其与Hb、Alb之问的关系。 赵敏，维持性血液透析患者CRP及 一m的变化及意义，2021 感染相关危险因素分析 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其

14、他因素 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 留置血管通路影响因素 与导管保存时间密切相关 与插管部位有关 与导管种类 、导管操作频率、糖尿病、透析患者或工作人员皮肤或鼻腔带菌等其他因素有关。留置血管通路影响因素 Powe NR等分析了美国肾脏病资料库7年中4005例次中心静脉置管术的资料，认为临时性导管是发生脓毒血症的独立危险性因素。临时性导管中股静脉插管较颈内、锁骨下静脉插管更易发生感染。留置血管通路影响因素De CiCCO M等 分析发现，临时性导管在留置4周时有75 %的患者不发生导管相关性菌血症(catheterrelated bacteremia，

15、CRB)，但2个月时不发生者缺乏50，随着留置时间的延长，导管感染率呈线性上升。留置血管通路影响因素老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管条件差，用带涤纶套的中心静脉导管作为血管通路的比例较高；另一方面，这类患者约60鼻腔携带金黄色葡萄球菌 ，通过手及感染的皮肤引起导管感染，增加了导管相关性感染的风险。Saxena AK等 从感染患者导管壁别离的葡萄球菌与鼻腔中的属于同一菌属。7 、Saxena AK，Panhotra BR，Chopra RAdvancing age and risk of nasal carriage of Staphyl0c0ccus aureus am ong patie

16、nts onlongterm hospitalbased hemodialysisAnn Saudi Med，20048 、Saxena AK，Panhotra BR，Wahid UzzamanThe impact of nasal carriage of Staphyl0c0ccus aureus on the type of vascularaccess and dialysis accessrelated septicemia in elderly Dial Transplant，20039、 Powe NR， Jaar B，Furth SL， et a1 Septicemia in d

17、ialysis patients：Incidence，risk factors，and prognosisKidney Int，19991O 、De Cicco M，Campisi C，Matovic MCentral venous catheter related bloodstream infections：Pathogenesis factors，newperspectives in prevention and early diagnosisJ Vasc Access，2003 感染相关危险因素分析 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂等 留置的血管通路 与输血及

18、透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 感染与输血、透析时间的关系 国内一项研究1999年3月对167 例维持性血液透析患者进行调查,并按血透时间、输血次数等分组进行比照分析。结果:HAV 、HBV、HCV、HEV、HGV、TTV 感染率分别为0 %、20.4 %、55.7 %、0 %、10.7 %、26.1 %。输血与透析时间是肝炎病毒感染的危险因子 。见表1、表2感染与输血、透析时间的关系 表1 输血次数与肝炎病毒的感染率比较n ,( %)组别 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全阴0 次 48(16) 9(18.8) 13(27.0) 2(4.2) 2(12

19、.5) 2(4.2) 22(45.8)12次 37(17) 8(21.6) 12(32.4) 8(21.6) 6(35.3) 3(8.1) 14(37.8)35次 50(20) 6(12.0) 34(68.0)ab 5(10.0) 4(20.0) 2(4.0) 9(18)ac610次18(10) 5(27.8) 18(100) ab 3(16.7) 4(40.0) 5 (27.8) ac 0(0.0)10次 14(6) 8(57.1)ab 14(100) ab 0 (0.0) 2(33.3) 8 (57.1) 0(0.0)括号内例数为送TTVDNA 测定例数;a 与输血0次组相比P 0.01；

20、b与输血12次组相比P 0.01；c与输血12 次组相比P 0.05 ；HBV入选阳性标准为除外单一抗HBs阳性,其它任何乙肝血清标志物阳性者感染与输血、透析时间的关系 表2 不同血液透析时间与肝炎病毒的感染率比较组别 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全阴CRF 30(0) 3(10.0) 0(0) 0(0) - 0(0) 27(90.0)5年 50(19) 12(24.0) 41(82.0)ab 7(14.0) 5(26.3) 6 (12.0) 4(8.0) abc括号内例数为送TTVDNA测定例数;a与血透13 年组相比P 0.01 ; b与血透 1 年组相比P 0

21、.01 ;c 与CRF组相比P 0.01 ;d 与血透1 年组相比P 0.05 ；CRF 为慢性肾功能衰竭尿毒症期未行透析治疗者; HBV 入选阳性标准同前感染与输血、透析时间的关系 巴西多中心研究认为透析时间、输血次数与丙肝感染有关。感染与输血及透析时间的关系感染与输血、透析时间的关系 HCV感染与输血的密切关系已经得到学者的共识，单一因素多元回归分析说明，每输血一次200ml或成分血感染的危险性增加1.8%，远较透析本身的危险性大 。 孙世澜，姚国乾，血液净化理论与实践主，2021感染与输血及透析时间的关系 叙利亚一研究发现透析时间大于或小于3年,HCV 的感染率有明显差异(65 %/ 3

22、6. 7 %) ,HCV 的感染情况与输血、性别、年龄、HBV 感染无关,仅与透析时间相关。7 Agarwal SK,Dash SC ,Irshad M. J Assoc Physicians India ,1999 8 Carneiro MA ,Martins RM,Teles SA ,et al .Mem Inst Oswaldo Cruz ,20019 Sivapalasingam S ,Malak SF ,Sullivan JF ,et al . Infect Control Hosp Epi2demiol ,2002 10 Othman B ,Monem F. Infection ,

23、2001 对于输血与丙型肝炎感染关系争议的思考： 是否与曾经缺乏对丙型肝炎认识缺乏有关! 是否与曾经献血者未检测丙型肝炎抗体有关!文献中的描述： 在献血员常规检查丙肝抗体之前,输血被认为是血透感染HCV 的主要原因,但随着对血制品的严格检查及促红细胞生成素的广泛应用,输血量近年已明显减少,丙肝的感染却无明显下降。 分子病毒学和流行病学研究已证实血透患者HCV的传播有医源性交叉感染因素的参与,而造成了血透患者之间的水平性传播,但确切的传播方式尚不清楚。目前比较一致的看法认为输血不是主要途径,医院内的交叉感染更为可怕！ Petrosillo N ,Gilli P ,Serraino D ,et a

24、l . Am J Kidney Dis ,2001 感染相关危险因素分析 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染 HCV 感染的隔离问题 透析护士与HCV 交叉感染 透析器复用与HCV感染透析工作人员人数与HCV感染 HCV 感染的隔离问题中东一项前瞻性研究观察了严格隔离HCV 感染者对HCV 医院内传播的影响。第一阶段回忆统计分析了189 例HD 患者的HCV 感染率为43. 9 % ,年阳转率6. 8 % ,第二阶段对阳性患者

25、进行隔离,包括专用房间和专用透析机,透析护士也是专门的,随访一年,结果阳转率仅1. 01 % 。该研究结论是高危血透环境下设备的共用可引起HCV 医院内的传播,阳转率的下降显示出隔离的重要性。 Saxena AK, Panhotra BR , Sundaram DS , et al . Am J Infect Control ,2003HCV 感染的隔离问题法国有研究发现HCV 阳转情况与患者和阳性者共用透析机或在同一房间透析的次数密切相关,而且发现阳性者返流的血液会使透析机外置压力管装置上的传感器保护器潮湿,导致血液对透析机压力感受部位的污染,而此处是机器常规消毒的盲区,从而有潜在交叉感染的

26、可能。 Delarocque2Astagneau E ,Baffoy N ,Thiers V ,et al . Infect Control Hosp Epidemiol ,2002 HCV 感染的隔离问题一些研究认为只要严格遵循根底的消毒无菌程序(包括勤换手套、透析机器的消毒、环境的消毒) ,控制献血源,即使对阳性患者不隔离透析机和透析房间,也能减少透析中心HCV 的阳转率。 Valtuille R ,Moretto H ,Lef L ,et al . Clin Nephrol ,2002 These studies, as well as investigations of dialysi

27、s-associated outbreaks of hepatitisC, indicate that HCV transmission most likely occurs because of inadequate Infection control practices. During 19992000, CDC investigated three outbreaks of HCV infection among patients in chronic hemodialysis centers (CDC, unpublished data, 1999 and2000). In two o

28、f the outbreaks, multiple transmissions of HCV occurred during periodsof 1624 months (attack rates: 6.6%17.5%), and seroconversions were associated withreceiving dialysis immediately after a chronically infected patient. Multiple opportunitiesfor cross-contamination among patients were observed, inc

29、luding A Equipment and supplies that were not disinfected between patient use; B Use of common medication carts to prepare and distribute medications at patients stations; C Sharing of multiple dose medication vials, which were placed at patients stations on top of hemodialysis machines; D Contamina

30、ted priming buckets that were not routinely changed or cleaned and disinfected between patients; E Machine surfaces that were not routinely cleaned and disinfected between patients; F Blood spills that were not cleaned up promptly.HCV 感染的隔离问题的争议带给我们的思考：由于现实条件的限制做不到机、房隔离如何办？如果患者丙型肝炎标志物检测出现假阴性或处在窗口期如何

31、办？如果患者合并多种肝炎病毒的感染或有其他经血传播病原体的感染如何办？ 是否能用更加细致、更加完美的床旁隔离措施到达机、房隔离同样的效果！个人观点：血液透析调查不仅仅是一次调查，还具有一定的指导意义！血液透析调查中的一些细节问题不同患者是否共用肝素 ？是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管？不同患者是否透析时更换静脉压力传感器？医务人员在对不同患者进行静脉穿刺时是否洗手、更换手套或快速手消毒剂擦手？ 医务人员在对不同患者进行拔管操作时，如：血液回输、拔管、止血等，是否洗手、更换手套或快速手消毒剂擦手？ 血液透析调查中的一些细节问题清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦

32、手并更换手套。 每次对透析机器内部管路消毒时，是否用柠檬酸脱钙代替消毒？透析过程中发生破膜、传感器渗漏情况时，是否在透析结束时对机器进行立即消毒后供下一班透析患者使用？ 预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染 HCV 感染的隔离问题 透析护士与HCV 交叉感染 透析器复用与HCV感染透析工作人员人数与HCV感染 透析护士与HCV 交叉感染有人研究了透析工作人员的手在HCV 传播中的作用。80 例(A 组) 、100 例(B 组) 分别护理完丙肝阳性和阴性透析患者以及60 例(C 组) 未接触透析患者的三组血透工作人员,用1 升无菌水清洗双手后,检测水中HCV-RNA 的存在。结果三组阳性

33、率分别是23. 75 %、12. 8 %、3. 3 % ,存在显著差异,提示HCV-RNA 存在于血透工作人员尤其是接触阳性患者以后的手上,构成HCV 在病人中传播的潜在方式。 Alfurayh O ,Sabeel A ,Al Ahdal MN ,et al . AmJ Nephrol ,2000预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染 HCV 感染的隔离问题 透析护士与HCV 交叉感染 透析器复用与HCV感染透析工作人员人数与HCV感染 透析器复用与HCVCapeTown 大学自1992 年起监测所在血透中心的HCV 的感染情况,对阳性患者未隔离透析机和房间,同时所有透析器均复用。结果HCV 的感染率从1