血液稀释和采血处理

1、血液稀释和采血处理（一）血液稀释方法 1.急性筹容性血液稀释 (1)采血前准备：全麻下10分钟内快速输入林格乳酸钠液l0-15ml/kg体重后，从静脉采血600ml，然后立即输注等量胶体液补充血容量。如估计术中失血较多，可按此法再采集600ml自体血。另外也可以在采血前按预抽血量的3倍给予晶、胶体液，以20ml/min的速度输入。当输完预计总液体量约1/2时，穿刺采血。 (2)采血穿刺：在麻醉诱导完成后，手术前穿刺采血。采血按常规方法，无菌操作，用16G针进行穿刺。选择动脉、中心静脉或周围大静脉穿刺采血，最好选择表浅的颈外静脉。因为：一般不妨碍手术操作；人工控制呼吸时静脉舒张，容易穿刺；不损伤

2、其他的颈部器官。但也可用外套管针穿刺桡动脉或股动脉，于置人外套管后采集自体血，同时从颈内静脉输入等量胶体液。采血速度以动脉血压、心电图监护正常为条件，成人按20-40ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD或CPD保存液的血袋中，在室温下保存备用，若手术时间较长也可置4冷藏箱保存。 (3)采血量：根据患者的体重、Hct及预期的失血量确定采血量。一般按总血容量的10%-15%计算，身体情况较好的患者可采血达全身总血容量的20%-30%。般成人采血量不超过l200-1500ml。600ml自体血可以满足800-1000ml的出血需求，1200ml自体血可以满足1400-1800ml的术中出血。

3、如出现动脉压降低、脉压增大、心率减慢等情况时，应警惕稀释过度。(4)循环血容量的维持：人工放血时要输入等量的胶体液与晶体液（1:30，以使血容量维持正常。因此需要开放两条静脉通路，在人工放血的同时快速同步输入血液稀释剂，稀释剂常用晶体液、人造胶体液和5%白蛋白。根据不同的情况选择使用。(5)血液稀释度：以Hct为观察指标。采血后Hct 0.450.30为轻度稀释，Hct0.300.20为为中度稀释，Hct 0.200.10为重度稀释。一般认为，采用稀释式自稀释式自体输血时，Hct不宜低于0 25，血容量要维持正常或稍高于正常，Hb维持在80100g/L。术中保证血压在正常范围（低温麻醉时例外）

4、，术中要充分供氧。(6)自体血回输：手术后期，当患者出血量600mI时，以相反顺序将采集的自体血回输，即先输最后放出的稀释血。因最先放出的血富含红细胞、血小板与凝血因子，所以应留在手术即将结束时回输，以增加患者的红细胞量，减少其手术后出血。要避免回输自体血时患者出现心脏循环负荷过重。如有必要，可在回输自体血前注射利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。目前，体外循环心脏手术患者实施稀释式自体输血比较广泛。体外循环心脏手术患者在全身肝素化后，体外循环即将转流，经上腔（或下腔）静脉将自体血引流至血袋内，同时经动脉通路灌注等量补充液。放血量一般以预充稀释后血红蛋白=7 g/L计算，即采血量患者血容量-（

5、预充量-患者血容量）x 70采血前血红蛋白。为减少体外循环引起的出血，可在预充液中加入乌司他丁等药物。在体外循环心脏手术中由血液与物理性异物接触可诱发全身炎性反应，引起多种酶、炎性物质、自由基、细胞因子等释放增多，再加上缺血、缺氧，可导致心、肺、肝等重要器官损害。乌司他丁不但能减少体外物质循环引起的出血，还能抑制多种酶的释放，稳定溶酶体膜，清除自由基，因而可保护机体重要器官，对手术中缺血一再灌注损伤也有保护作用。现代氧合器的氧合能力允许低温体外循环期闻将血细胞比容降至0 20，从而为体外循环建立前放血提供了保障。该放血方法可最大限度地缩短自体血的离体时间；减少凝血因子的消耗；术后将含丰富凝血因

6、子的自体血回输，可减少术后出血；放血后立即转流降温，不但可以避免组织缺血缺氧，而且无须顾忌放血引起的循环紊乱。体外循环结束后，先经动脉将氧合器的余血缓慢回输，补充血容量。动脉拔管后将未输完的肝素血泵入袋内经静脉回输。对转流时间过久的患者，因血液的机械破坏，凝血因子减少，有害物质的产生和过度的稀释等，一般不主张直接回输。可将余血导入自体血液回收机储血罐内，经离心、洗涤、将废液去除后加生理盐水，使之成为浓缩红细胞后回输。体外循环转流前放的皿和氧合器剩余血均系肝素血，回输时须监测活化的全血凝固时间，补充鱼精蛋白，一般每输100ml含肝素的自体血需静脉缓慢推注鱼精蛋白5mg。2.急性高容量血液稀释 急

7、性高容量血液稀释是指在术前快速输注一定量的晶体液或胶体液（扩充血容量达20%25%左右）而不采集自体血，术中的出血用等量的胶体液来补充，尿液及手术野蒸发的水分用等量的晶体液来补充，从而使血容量始终保持在相对的高容量状态。为避免在快速输注过程中出现急性血容量负荷过重和血液过度稀释的不起后果，实施急性高容量血液稀释过程中应监测心率、血压、中心静脉压、Hct等指标，有条件时应监测肺毛细血管楔压、血气、电解质及酸碱平衡等，记录术中出、入量。采用中度血液稀释，即稀释后使Hct降至0.250.30以兼顾其有效性和安全性。当出血量超过1000ml或Hb70g/L时应考虑输入悬浮红细胞。3.急性超高容量血液稀

8、释居上急性超高容量血液稀释，即手术前采用急性放血，使放血量达到机体血容量的30%，再输入两倍的胶体液，使血容量扩大30%。此方法可以使Hct快速降低，减少术中有形成分的丢失，从而达到血液保护的作用。4.急性非等容性血液稀释急性非等容性血液稀释是为避免前负荷过大造成急性左心衰竭，在麻醉前抽取全血，其量为循环血容量的10%15%，随后快速补充采血量22.5倍的晶体液和胶体液，以达到血液稀释的目的。急性非等容性血液稀释实施方法是在全麻诱导前，一般经挠动脉采血，亦可经中心静脉采血，不推荐外周静脉采血。动脉留置针直径要求20G或18G，深静脉留置管则要求16G以上。采血量为机体血容量的10%15%，以A

9、CD或CPD采血袋收集保存。随后快补充采血量22.5倍的晶体液和胶体液(1:2)进行有效扩容，以达到血液稀释之目的。血液稀释后用晶体液维持，术中失血以等量的胶体液替代。血液稀释过程中应给予纯氧吸入以保证充分的氧合。自体血回输的时机则根据出血量及预测的Hct值决定，如果术中需要输血，将采集的自体血优先回输体内，并根据出血量决定是否继续输异体血。若术中不需输血，术毕前将所采集的自体血输回患者体内。围手术期监测指标：连续监测平均动脉压、心率、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度、Hb、Hct等。（二）稀释式自体输血的监护手术麻醉医生是稀释式自体输血的主要负责人。负责组织、实施整个采血和循环血液稀释处理等全过程监护。1.麻醉及急性血液稀释期，应连续无创监测血压、心率、心电图。于血液稀释前及后15分钟，记录有创平均动脉压、心率及中心静脉压，同时采集深静脉血测定Hb和Hct；采血速度由血压、心电图监护结果决定，成人一般2040ml/min。在收缩压80.25mmHg时中止采血。尿量每小时50ml以上是血容量补充充足的简单和直接指标。2.当预计术中失血量较多以及需要更大程度稀释血液时，监护就要进一步加强。借壁动脉途径（桡动脉插管术）持续监护血压，还要考虑采用心导管评价左心室充盈压及心排血量。如果动脉氧运输到组织的量不足（由于贫血、低氧血症或血流重新分布所致）时，氧摄取率会增加。目前