糖尿病视网膜病变讲座课件

1、李凯利糖尿病视网膜病变防治(fngzh)讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康第一页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座内 容 一、 流行病学 二、西医病因病理及诊疗 四、中医特色疗法追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康 三、中医(zhngy)病因病机及诊疗第二页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康一、流行病学糖尿病视网膜病变(bngbin)第三页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 流行病学 国际糖尿病联盟（IDF）最新数据显示，到2035年糖尿病全球患病人数将达5.92亿。

2、我国糖尿病患者人数目前占全球发病人数的三分之一，预计到2035年，患病数将增长1.5倍。如今中国已经成为世界糖尿病头号大国，防治形势非常严峻。糖尿病病人在5年内有30的人会并发视网膜病变，15年内60，25年则占80。因此，对糖尿病及其并发症的防治刻不容缓。第四页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座流行病学 糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy , DR)是50岁以上人群的重要致盲眼病之一，在西方国家是致盲的主要原因。糖尿病性视网膜病变在我国也日见增多，我国糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率达4451.3 。可见早期预防(yfng)和治疗糖尿病视网膜病变的意义重大。糖尿

3、病视网膜病变(bngbin)第五页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康 糖尿病视网膜病变患 者约占糖尿病眼病患者总数的41.1%,其次为糖尿病性白内障(19 7%)、虹膜睫状体炎(13 6%)、视神经视网膜炎(10 8%)、新生血管性青光眼(4 7%)、角膜病变(3 8%)、麻痹性斜视(3 5%)及玻璃体出血(2 8%)等。可见糖尿病与眼科疾患有着密切的关系。流行病学糖尿病视网膜病变(bngbin)第六页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座糖尿病视网膜病变(bngbin)追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康糖尿病性视网膜病变(bngbin)（DRP、糖网

4、病）是最常见的视网膜血管病，是糖尿病的三大并发症之一。发展的最终结果是视网膜脱离，导致视力丧失，是眼科三大致盲眼病之一。与性别无关。中医：云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲、消渴目病。概述第七页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 临床表现、并发症、辅助检查 牵拉性视网膜脱离、虹膜红变、NV性青光眼等并发症检查(jinch)（VEP）视觉诱发电位（FFA）荧光素血管造影第八页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 临床分期1985年我国眼底病学组提出的2型6期背景型：

5、1、2、3期增殖型：4、5、6期DRP国际临床分期法临床分期第九页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座我国眼底病学组提出(t ch)（2类6期）：追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康病变严重程度眼底表现非增生性 以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 显现黄白色硬性渗出及出血斑 出现白色棉絮斑和出血斑增生性 眼底有新生血管或并有玻璃体积血 眼底新生血管和纤维增生 眼底新生血管和纤维增生，并发牵拉性视网膜脱落糖尿病视网膜病变(bngbin)第十页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 眼底后极部及颞下血管(xugun)弓静脉侧

6、有无数微血管(xugun)瘤及小出血斑单纯型I期第十一页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 单纯(dnchn)型II期有硬性渗出（蜡样渗出）、微血管瘤及出血斑第十二页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 单纯(dnchn)型III期有微血管瘤，出血斑及硬性渗出，渗出累及黄斑部，右图颞上方有2个棉绒状斑第十三页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 单纯(dnchn)型IV期颞下静脉有新生血

7、管有视网膜前（玻璃体）出血第十四页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 单纯(dnchn)型V期玻璃体出血性混浊，眼底朦胧，可见大量新生血管及增殖膜，并有视网膜深层出血第十五页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 糖尿病视网膜病变(bngbin)（单纯型VI期）乳头面有新生血管，机化膜增生，下方视网膜牵引性脱离第十六页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座DRP国际(guj)临床分期：追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康病变严重程度眼底表现1期 无明显视网

8、膜病变无异常2期 轻度非增生性DRP仅有微动脉瘤3期 中度非增生性DRP比2期重，但比4期轻4期 重度非增生性DRP4、2、1原则增生性DRP 以下一种或更多：RNV, 玻璃体积血，视网膜前出血 糖尿病视网膜病变(bngbin)注释：“4、2、1原则”指有以下任一，但无增生性病变的体征：4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血；2个以上象限有确切的静脉串珠状改变；1个以上象限有明显的IRMA。第十七页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 西医1.病因：尚不明确2.发病机制 发病基础：高血糖 病理基础：视网膜微血管病变3.病理

9、发展：微血管细胞损伤微血管扩张微动脉瘤、渗漏微血管闭塞无灌注区形成视网膜缺血缺氧增殖性病变（新生血管）4.其他影响因素二、西医病因病理及诊疗第十八页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin)1与糖代谢相关的非酶糖基化，氧化还原，醛糖还原酶激活、肿瘤坏死因子，肾上腺髓质作用，以及二酰甘油蛋白激酶信号系统激活学说2与血管紧张素受体基因（ATIR）相关的肾素血管紧张素系统活跃学说等3生长激素（CH）作用学说1.病因学研究(ynji)学说第十九页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座糖尿病视网膜病变(bngbin)2.发病机制BECDA山梨醇

10、醛糖还原酶途径非酶性糖基化作用蛋白激酶C激活血管舒张性前列腺素产物视网膜生长因子产生视网膜毛细血管血流改变、通透性增加第二十页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 3.病理(bngl)发展第二十一页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 血糖、血脂、血压（危险因素） 病程（病程20年，1型99%、2型60） 眼压 胰岛素水平 糖尿病肾病(shn bn) 贫血 妊娠 吸烟、酗酒4.其他影响因素第二十二页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座西医追求诚信卓越(zhu

11、yu)，共享仁爱健康 西医诊断与治疗诊断标准：1. 糖尿病症状为基础，视力下降，自觉眼前黑影飘动，甚至出现(chxin)相应部位视野缺损2. 眼底检查：微血管瘤；出血斑；“硬性”渗出斑；棉花斑；视网膜水肿；视网膜动脉改变：动脉硬化：视网膜静脉改变；新生血管；玻璃体脱离；视网膜前出血与玻璃体出血；3. （荧光素血管造影）：静脉期可见到比眼底镜下更多的微血管瘤。后期微血管瘤，新生血管等处有荧光素渗漏。4. （electroretinogram，视网膜电图）:早期便可发现振荡电位的振幅降低，随着病变的发展，其振幅越来越小，直至不能记录到。糖尿病视网膜病变(bngbin)第二十三页，共四十六页。糖尿病

12、视网膜病变讲座追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin)高荧光 微血管瘤； 毛细血管渗漏、异常扩张；静脉改变；新生血管；.低荧光 毛细血管无灌注区； 荧光遮蔽（FFA）荧光素血管造影(zoyng)表现：第二十四页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin)DRP的FFA第二十五页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康预防措施非药物和/或药物治疗控制血糖控制血压纠正血脂紊乱定期眼底检查糖尿病视网膜病变(bngbin)糖尿病视网膜病变(bngbin)的预防措施第二十六页

13、，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康糖尿病视网膜病变(bngbin)宣传(xunchun)教育眼科检查药物及手术血脂血压控制血糖防治策略治疗目的：消除或减轻症状,避免视力下降 第二十七页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座西医治疗追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康1.原发病的治疗：严格控制血糖是最基本治疗措施2.饮食治疗：控制总热量，提供足够的营养素3.药物治疗：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂4.手术治疗：（1）玻璃体切割术和视网膜脱离手术 （2）脑垂体部分切除手术5.光凝治疗：取得最明显效果并广泛被采用者为光凝疗法，针对增殖性病变的新生

14、血管有确定的疗效(lioxio)，对于未合并黄斑水肿的DR不建议使用全视网膜光凝。6. 冷凝治疗：用于光凝治疗不能达到的视网膜前部以及屈光间质不清不能光凝的病人。7.糖皮质激素的玻璃体腔注射治疗糖尿病视网膜病变(bngbin)第二十八页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin)不同(b tn)资源的医院筛查糖尿病视网膜病变的内容示意图糖网病的筛查我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)J.中华眼科杂志,2014,49( 11 ): 856.第二十九页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康糖

15、尿病视网膜病变(bngbin)各国糖网病的筛查时间(shjin) 美国和加拿大指南推荐在青年期之后诊断糖尿病者应在诊断3-5年后开始筛查眼底。 澳大利亚指南和加拿大指南中提到青春期前诊断的1型糖尿病应在青春期后开始筛查眼底1。 英国指南建议12岁开始。 我国DR患者的发病年龄与诊断年龄有时不完全符合，某些患者第一次诊断为DM时可能已出现视网膜病变，故建议青春期前或青春期诊断的1型糖尿病在青春期后开始检查眼底2 3。1 Klein R,Klein BE,Moss SE,et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy

16、. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr. 102(4): 520-526.2 Raman V，Campbell F，Holland P，et al.Retinopathy screening in children and adolescents with diabetesJ.Ann N Y Acad Sci,2002,958:387-389.3 GoldsteinDE,BlinderKJ,IdeCH,eta1.G

17、lycemiccontroland developmentof retinopathy in youth-onsetinsulin-dependent diabetesmellitus:resultsof a 12一year longitudinal studyJ. Ophthalmology,1993,100:1125-1131.第三十页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin)糖网病的筛查与随诊来源： ADA2015糖尿病药物治疗(zhlio)指南第三十一页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信(chn xn)卓越，共享仁

18、爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 中医 该病属中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”范畴。 明戴元礼证治要诀三消指出：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也。”灵枢大惑论曰“五脏六腑之精气，皆上注于目。”“肝开窍于目”。 肝藏血，肾藏精，肝赖精血以滋养，肾得肝血而精充，消渴日久，真阴亏损，阴不制阳，虚火灼络，可致眼底反复出血，量不多，色淡红或鲜红，或有少许新生血管。三、 病因病机中医第三十二页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 五脏虚弱(xru)，加之饮食不节，情志失调，劳欲过度，生活紧张

19、，以至燥热偏盛，阴精亏耗 津液亏耗，血液滞涩不畅，造成血瘀的出现，胃热炽盛，消烁津液，燥热内结引起积热伤阴的加重1.病因病机 阴虚日久，无以化气，脾虚不运，精微无以输布，故见气阴两伤，气血推动无力，血行不畅而现气虚独留；若阴虚有热，煎熬津液，精亏液少，血粘不畅，而现阴虚血滞，可归入血瘀证的范畴第三十三页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座气阴两虚络脉瘀阻症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康肝肾亏虚目络失养症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为 13 级；头晕

20、耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩2.辨证(binzhng)分型糖尿病视网膜病变(bngbin)阴阳两虚血瘀痰凝症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍，神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力糖尿病视网膜病变中医防治指南，中国中医药现代远程教育J，2011,9（4）：154-155第三十四页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座中医治疗追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康辨证论治辨证与辨病结合论治辨证：补肾益气为主；或补肾益气、佐以温阳辨病：根据眼底出血、水肿的情况，或凉血止血， 或养血活血

21、(hu xu)、佐以软坚散结，或活血(hu xu)利水不可用破血伤气、慎用大辛大温之品糖尿病视网膜病变(bngbin)第三十五页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin)糖尿病视网膜病变(bngbin)中医防治指南，中国中医药现代远程教育J，2011,9（4）：154-155第三十六页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座糖尿病视网膜病变(bngbin)追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康1陈广,陆付耳,等.加味交泰丸对大鼠糖尿病视网膜病变的防治作用及其机制,中国实验方剂学杂志J,2013,06:183-185.2双丹明目胶囊对

22、糖尿病视网膜病变大鼠血糖及视网膜功能的影响,国际眼科杂志J,2014,14(11)1943-1945.3复方(ffng)丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变Mate分析，安徽中医药大学学报J,2015,34(2):15-19.中成药的治疗第三十七页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座针灸治疗追求(zhuqi)诚信卓越，共享仁爱健康糖尿病视网膜病变(bngbin) 四、中医特色疗法1.针灸配合中药疗法(lio f)2.耳针配合中药疗法3.眼周穴位针刺疗法4.周穴位中药注射疗法5.腹针疗法6.运动性头针疗法等。临床资料显示，两种或两种以上方法结合应用疗效较好，优于单一疗法。第三十八页，共四十六页。糖尿病视网

23、膜病变讲座1.针灸配合中药治疗追求诚信卓越，共享仁爱(rn i)健康 取承泣、上睛明、球后、太阳、风池、合谷穴进行针刺，中药配合益气养阴、活血化瘀方剂 取睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四白、承泣、上星、太阳穴，并辨证加肾俞补肾，滋阴清热，脾俞健脾化痰去浊，肝俞养血活血行气 双侧睛明、球后、瞳子髎、风池、视区、足三里、血海(xu hi)、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲穴并配合中药杞菊地黄丸合补阳还五汤加减糖尿病视网膜病变(bngbin)第三十九页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座2.耳针配合中药治疗追求诚信卓越(zhuyu)，共享仁爱健康 耳针取胰腺(yxin)点、胰胆、肾、丘脑、缘中、内分泌、皮质下

24、、口、渴点、眼、三焦穴，每次45穴，用揿针刺入穴位，有酸、胀、麻、发热等感觉即可，并配合中药沙参、枸杞子、黄精、葛根、麦冬、生地、天花粉各20g，三七10g，蒲黄、郁金、花蕊各15g，丹参30g。糖尿病视网膜病变(bngbin)第四十页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座3.腹针治疗追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康 腹针取穴主要有中脘、下脘、关元、气海、滑肉门、外陵等,连续(linx)3个疗程，配合视网膜激光光凝术及中药口服也有显著疗效。糖尿病视网膜病变(bngbin)第四十一页，共四十六页。糖尿病视网膜病变讲座4.眼周穴位中药注射追求诚信(chn xn)卓越，共享仁爱健康 中医采用葛根素眼周穴位注射治疗2型糖尿病性视网膜病变，取攒竹穴、太阳穴,并与注射维生素B12和胞二磷胆碱治疗比较。该治疗在中心视力、视网膜光敏感度改善(gishn)、视网膜出血、渗出吸收程度、视网膜无灌注区缩小、黄斑水肿消失等方面均有改善效果。