冠脉内支架的置入技术

冠脉内支架的置入技术（一）支架的适应症冠脉内支架从用于处理急性闭塞并发症到预防再狭窄，从大血管、短病变到小血管、长病变，从病情稳定、无血栓形成的择期介入治疗患者到病情凶险、有血栓形成的急性心肌梗死患者，适应症范围不断拓宽。支架置入术占总介入治疗病例数的比例在多数导管室为80%以上，国内多数医院甚至高达90%以上。药物洗脱性支架面市后，支架内再狭窄的发生率明显降低，适应症范围进一步扩大，但须注意DES面临内皮修复缓慢、亚急性甚至晚期血栓形成、需要长期服用抗血小板药物，可能诱发动脉瘤形成等新问题，因此不可以不加选择的盲目应用。用于处理球囊扩张后急性闭塞或有急性闭塞危险的病变是支架应用早期最主要的适应症。支架可以永久地支撑于冠脉壁，有效地对抗血管弹性回缩、预防血管塌陷，使内膜和中层撕裂膜片重新贴附于血管壁，保持前向血流的通畅，是治疗急性血管闭塞最重要的手段。目前使用支架的主要适应症是：降低介入术后的参与狭窄，获得足够大的管腔直径，防止血管弹性回缩，预防再狭窄。有研究表明，血管直径小于2.6mm或大于3.4mm时，支架置入在再狭窄率和临川事件发生率方面与单纯球囊扩张相比并无明显优势。因此，在球囊扩张满意、无明显内膜撕裂时，可以不必植入支架。但前降支近段病变、开口病变、完全闭塞病变、桥血管病变、分叉病变的主支血管等一班主张植入支架治疗。对无保护的左主干病变尤其是不涉及主干分叉的病变进行支架治疗，可以考虑，但应首选DES且不宜作为常规推广。对于LAD、LCX直径都较大的或左主干分叉病变或左主干+多支病变，仍建议选择CABG。支架置入在AMI患者，尤其是直接PCI治疗中，也取得了令人满意的效果。但血栓负荷重、梗死相关血管细小、血流缓慢等情况，不建议草率置入支架；DES在AMI急诊介入治疗中的使用尚有争议。（二）支架置入技术要点（1）导引导管的选择综合导管直径和支撑力；（2）导引钢丝的选择（3）病变的球囊预扩张病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。预扩张的球囊一般比靶病变的血管直径小0.5mm。球囊不能扩张的病变不适宜植入支架。对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。一般病变可直接植入支架。（4）支架的选择分叉病变需选择网孔较大的管状支架；对于开口、LAD近端、小血管病变，建议首选DES。支架的直径要照顾到病变近端和远端血管的直径、释放系统的顺应性，一般支架与血管直径之比为1.1：1为宜，在病变不长时，支架最好能够覆盖病变全长。使用DES，建议完全覆盖病变段血管。（5）支架置入前的准备（6）支架的植入（7）同一血管植入多个支架时的顺序先远后近，尽量避免穿过近端支架再植入远端支架。（8）支架置入后球囊后扩张选用耐高压球囊，球囊与血管比例为（1.0~1.1）:1。压力多选择14~16atm。IVUS对确定血管腔的真正大小、指导支架置入后的高压力球囊后扩张及判断支架置入效果有一定的帮助。（9）非预装支架的使用（三）支架置入后并发症以及处理1.支架内血栓形成急性支架内血栓形成较为少见，发生率低于1%。亚急性血栓形成有时较难找出原因。支架内血栓形成的预测因素包括：①支架远端有未放支架的大于50%的残余病变或为未覆盖住的撕裂；②支架内有造影剂充盈缺损；③支架置入在直径小于3.0mm的血管内；④在抑制血管内植入多个支架。支架内血栓的处理：急诊冠脉造影和血运重建术，大部分血栓可以通过球囊扩张处理成功。内膜撕裂片偶尔可以从支架的缝隙中脱入管腔，可再次植入支架完全覆盖内膜片。顽固性血栓形成可行CABG。支架内血栓形成的预防。术者必须有熟练、正确的支架释放技术，获得理想的饥渴效果，即①支架完全覆盖冠脉病变及撕裂；②支架充分膨胀；③支架与血管紧密贴附；④支架同轴对称。支架置入后酌情行高压扩张至少15atm球囊扩张，必要时辅以IVUS。2.分支闭塞3.支架脱落、栓塞4.冠脉穿孔有关因素有：病变形态复杂、血管直径小、植入支架的血管段直径变化大、严重钙化病变、选用球囊与血管直径之比达到1.2：1以上、导引钢丝重新跨越撕裂部位。处理：带膜支架植入或灌注球囊长时间扩张堵塞，中和肝素。心包填塞者行心包穿刺，必要时转外科修补。5.冠状动脉瘤形成指局部冠脉的异常扩张，其直径达到邻近“正常”参考段血管直径的1.5倍以上。DES后发生动脉瘤的风险比裸支架高。分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤是指瘤体部位与邻近血管段之间血管壁的中层和外膜完整、延续；而