心脏植入器械国际专家共识课件

心脏(xīnzàng)植入器械国际专家共识华伟国家(guójiā)心血管病中心阜外医院第一页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识起搏治疗(zhìliáo)指南的发展历程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD第二页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗(zhìliáo)适应证第三页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识（一）心脏(xīnzàng)起搏第四页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识---Dr.S.Furman

(1960,NY)VVI第五页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识病态(bìngtài)窦房结综合证房室(fánɡshì)传导阻滞第六页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识药物(yàowù)治疗心动(xīndònɡ)过缓起搏是否(shìfǒu)必需！第七页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识国际(guójì)指南应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008年HRS/AHA/ACC指南(zhǐnán)从未改变，都是I类建议第八页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识CLASSIPermanentpacemakerimplantationisindicatedforsymptomaticsinusbradycardiathatresultsfromrequireddrugtherapyformedicalconditions.(LevelofEvidence:C)Permanentpacemakerimplantationisindicatedforthird-degreeandadvancedsecond-degreeAVblockatanyanatomiclevelassociatedwitharrhythmiasandothermedicalconditionsthatrequiredrugtherapythatresultsinsymptomaticbradycardia.(LevelofEvidence:C)JACCVol.51,No.21,20082008AHA/ACC/HRS第九页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识（二）心脏(xīnzàng)再同步治疗第十页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识充血性心力衰竭患者心脏非同步(tóngbù)表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

第十一页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏再同步治疗(zhìliáo)充血性心力衰竭近年来，心脏(xīnzàng)起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展，为治疗心衰开创了新的途径第十二页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识CRT治疗(zhìliáo)随机临床试验•实际(shíjì)

计划第十三页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏再同步治疗与对照组比较，所有(suǒyǒu)原因死亡率下降36%CAREHF二级研究终点(zhōngdiǎn)（所有原因死亡率）第十四页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识CRT疗效(liáoxiào)InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善(gǎishàn)心功能降低(jiàngdī)死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF第十五页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识2008ACC/AHA/HRS年心脏节律(jiélǜ)异常装置

治疗指南

CRT/D适应症：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合(fúhé)LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）第十六页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏再同步治疗(zhìliáo)

适应证共识对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗(zhìliáo)可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证第十七页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏再同步(tóngbù)治疗

CRT还是CRT-D?第十八页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心衰临床试验中的猝死(cùsǐ)危险研究HF程度对照组(n)治疗组(n)总死亡率降低对照组中猝死占总死亡率比例治疗组中猝死占总死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL

(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1MERIT-HFInvestigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4PackerM.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.2BESTInvestigators.NEnglJMed.2001;344:1659-1667.5PittB.NEnglJMed.1999;341:709-717.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.第十九页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏(xīnzàng)猝死42%HF恶化(èhuà)

36%其他(qítā)心血管死亡SCD是心血管死亡的首要原因

(选择的

HF临床研究对照组的死亡原因

*)

Publicationsreportingall-causemortality,CVdeath,SCD,deathbyprogressionofHF(N=20‘728pts,controlgroups,16studies)Consensus,SolvdT,SolvdP,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,USCarvedilol,MeritHF,CibisII,Best,Capricorn,Copernicus,Comet第二十页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心衰的严重程度(chéngdù)

死亡模式1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%CHF其他(qítā)猝死(cùsǐ)(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰恶化第二十一页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除颤器组传统(chuántǒng)组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除颤器组 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9传统(chuántǒng)组 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3传统(chuántǒng)组2年死亡率25%第二十二页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%第二十三页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识三腔ICD(CRT-D)第二十四页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低(jiàngdī)36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059第二十五页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置(zhuāngzhì)

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能(gōngnéng)的CRT（证据水平：A）第二十六页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏再同步(tóngbù)治疗

适应证共识心力衰竭患者具有(jùyǒu)较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐第二十七页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心力衰竭(xīnlìshuāijié)合并房颤患者CRT治疗（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗(zhìliáo)中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。第二十八页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识2008ACC/AHA/HRS年心脏节律(jiélǜ)异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能(gōngnéng)的CRT（证据水平：B）第二十九页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识关于已植入起搏器患者(huànzhě)CRT治疗第三十页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭(xīnlìshuāijié)、心房颤动原因之一

第三十一页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识MOST试验:DDDR模式下当右室心尖(xīnjiān)起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖(xīnjiān)起搏＜４０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床(línchuánɡ)需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937第三十二页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识MOST试验:当VP<40%时,右心室心尖起搏比例(bǐlì)每增加10%,心衰风险增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求(xūqiú):降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937第三十三页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径(zhíjìng)增加引起二尖瓣反流右室起搏房室结窦房结右室心尖部起搏导致(dǎozhì)心脏失同步右室起搏的风险(fēngxiǎn)

导致电学失同步第三十四页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识2008ACC/AHA/HRS年心脏节律(jiélǜ)异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据(zhèngjù)水平：C）。第三十五页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识对于(duìyú)QRS时限＜120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益？第三十六页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评价CRT在QRS时限<130ms，而超声或多普勒证实存在机械(jīxiè)收缩不同步的心衰患者中的疗效方法：入选后随机分为CRTON和OFF组，3～6个月随访RethinQ研究(yánjiū)NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第三十七页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识研究结果峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46%

Vs41%，p=0.63）亚组分析

QRS时间(shíjiān)≥120ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02）QRS时间＜120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加

RethinQ研究(yánjiū)NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第三十八页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者(huànzhě)的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益RethinQ研究(yánjiū)NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

第三十九页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识关于轻度心衰患者再同步(tóngbù)治疗(NYHA分级I或II级)第四十页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识REVERSE试验(shìyàn)旨在评价CRT能否(nénɡfǒu)为NYHA分级

I或II级伴有宽QRS波患者带来益处。

610例心衰II或I级病人中QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.第四十一页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识REVERSE研究(yánjiū)REVERSE研究结果表明CRT降低心衰住院率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗病人之心衰发生率明显(míngxiǎn)下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

标明显改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.第四十二页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防(yùfáng)心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14第四十三页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识方法(fāngfǎ)

在4.5年的时间(shíjiān)里入选并随访了1820例射血分数≤30%、QRS波宽度≥130ms、NYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。第四十四页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.第四十五页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识结果(jiēguǒ)CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件(shìjiàn)，这一结果主要是在针对QRS波宽度≥150ms患者的亚组分析中得到的。第四十六页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识MADIT-CRT

结论(jiélùn)：对于临床症状相对(xiāngduì)较轻（NYHAI-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD治疗（CRT-D)能显著降低心衰事件的发生风险。第四十七页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR¼sinusrhythm.第四十八页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识（三）埋藏(máicáng)式心律转复除颤器（ICD）第四十九页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识PrimaryVF8%心源性猝死(cùsǐ)分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%第五十页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识ICD治疗(zhìliáo)第五十一页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识心脏性猝死(cùsǐ)的预防二级预防是指在发生心脏(xīnzàng)骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。第五十二页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验(shìyàn)结果总死亡率减少(jiǎnshǎo)31%。第五十三页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识SCD-HeFT第五十四页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗(zhìliáo)指南I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏(xīnzàng)骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。第五十五页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常(yìcháng)器械治疗指南4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理(shēnglǐ)检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。第五十六页，共六十四页。心脏植入器械国际专家共识美国(měiɡuó)ICD注册数据资料从2006.1----2008.12，