β受体阻滞剂在心律失常的临床应课件

β受体阻滞剂在心律失常的

临床应用广西医科大学第一附属医院刘浩精选课件β受体阻滞剂在心律失常的

临床应用广西医科大学第一附属医院精1内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件2前言β受体阻滞剂:一线用药和基础用药如急性心肌缺血、心衰、高血压、肥厚梗阻型心肌病等。β受体阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。精选课件前言β受体阻滞剂:一线用药和基础用药精选课件3前言β受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在认为是“业余”抗心律失常药物将其作为二线用药使用剂量不足精选课件前言β受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在精选课件4内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件5β受体阻滞剂抗心律失常机制一、广泛的心肌细胞离子通道作用治疗快速性心律失常药物分类类别机制药物I阻断钠通道（钠内流）利多卡因、普罗帕酮II阻断β受体（三者兼有）美托洛尔、阿替洛尔III阻断钾通道（钾外流）胺碘酮、索他洛尔IV阻断钙通道（钙内流）维拉帕米、地尔硫卓精选课件β受体阻滞剂抗心律失常机制一、广泛的心肌细胞离子通道作用类别6β受体阻滞剂治疗心律失常的机制儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合，通过一系列酶促作用,产生连锁瀑布效应钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈导致恶性心律失常、室颤、猝死β受体阻滞剂竞争性与受体结合逆转交感神经的激活减少钙、钠内流，减少钾的外流精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合7Gs腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP激动剂NacAMP-受体受体激动后对离子通道的作用受体和起搏通道（Na+）受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件Gs腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(8受体和Ca2+

通道Gs腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++-受体激动剂受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件受体和Ca2+通道Gs腺苷酸环化酶+L-型Ca29受体和K＋通道Gs腺苷酸环化酶+IKS

通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂K+受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件受体和K＋通道Gs腺苷酸环化酶+IKS通道(KCN10β受体阻滞剂治疗心律失常的机制二、中枢抗心律失常作用亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢阻断中枢β受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制二、中枢抗心律失常作用精选课件11LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。亲脂性受体阻滞剂迷走神经交感神经心率减慢电稳定受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件LipidsolublebetablockerVagus12β受体阻滞剂治疗心律失常的机制三、抗室颤、降低猝死的作用目前唯一证实可降低心源性猝死的药物快速性心律失常与猝死关系密切（图1）β受体阻滞剂升高室颤阈值（60%~80%）中枢性的作用降低心率、稳定心电活动精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制三、抗室颤、降低猝死的作用精选13图1恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因（AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101）精选课件图1恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因（Alber14β受体阻滞剂治疗心律失常的机制四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。β受体阻滞剂缓解或初步逆转强势的交感风暴控制频繁发作的室颤精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制四、抑制交感过度兴奋时的特殊作15β受体阻滞剂治疗心律失常的机制五、标本兼治作用治标：直接的抗心律失常作用治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压抗儿茶酚胺的心脏毒性抗心肌缺血抗RAS、抗高血压等作用精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制五、标本兼治作用精选课件16内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件171）心脏的选择性根据药物对1受体阻滞的程度分为选择性:高选择性和低选择性非选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克比索洛尔ICI118.551普萘洛尔增加1选择性无选择性增加2选择性1:71:7卡维地洛1:351:351:75高选择性低选择性非选择性受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件1）心脏的选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克18国内常用受体阻滞剂的心脏选择性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性静脉药物阻滞剂效能比值心脏选择性美托洛尔135:1美托洛尔135:1阿替洛尔135:1艾司洛尔0.02—比索洛尔175:1卡维地洛107:1普萘洛尔11:1.8受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件国内常用受体阻滞剂的心脏选择性口服药物阻滞剂心脏静192）内在的拟交感活性（ISA）指某些受体阻滞剂不仅具有与受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用”，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小受体接受刺激受体被阻断(部分激动）内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件2）内在的拟交感活性（ISA）受体接受刺激受体被阻断(部20运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。优点：停药时无撤药综合征缺点：临床疗效被ISA作用抵消受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示21-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性药物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。心肌梗死后阻滞剂的长期治疗

无内源拟交感神经活性的药物才能降低死亡率受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/620460222）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性

口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性美托洛尔135:1-阿替洛尔135:1-比索洛尔175:1-卡维地洛107:1-普萘洛尔11:1.8-受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性口服药物阻233）膜稳定作用即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅度降低。过去曾认为b受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多b受体阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度10~50倍，或更高。因此，目前认为b受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件3）膜稳定作用受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件24口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性美托洛尔135:1--阿替洛尔135:1-++比索洛尔175:1--卡维地洛107:1-普萘洛尔11:1.8-++3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件口服药物阻滞剂心脏内在的拟交感活性膜稳美托洛尔135:254）国内常用受体阻滞剂的脂溶性

脂溶性脂溶性b受体阻滞剂（如美托洛尔）吸收快速、完全在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头晕、嗜睡受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件4）国内常用受体阻滞剂的脂溶性受体阻滞剂治疗心律失常总述26

水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代谢极少，半衰期长3）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长4）受血浆蛋白的影响小，不能广泛分布到各脏器

比索洛尔（Bisoprolol）亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）受体阻滞剂治疗心律274）国内常用受体阻滞剂的亲脂性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性口服药物阻滞剂心脏内28

理想的阻滞剂应当具有

1选择性+脂溶性–内在的拟交感活性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件理想的阻滞剂应当具有口服药物阻滞剂心脏内在的拟交感29内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件30一、窦性心动过速I类推荐；C级证据窦速有症状尤其伴焦虑的患者MI后、HF甲状腺功能亢进症不良窦速β受体功能亢进状态注意：嗜铬细胞瘤患者β受体阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症精选课件一、窦性心动过速I类推荐；C级证据精选课件31二、室上性快速性心律失常减少房性早搏控制心室率终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时)

（Ⅰ类推荐，证据水平C）PSVT：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好（Ⅰ类推荐，证据水平C）预防PSVT复发:由情绪或运动触发的阵发性心动过速（Ⅰ类推荐，证据水平C）局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（Ⅱa类推荐，证据水平C）精选课件二、室上性快速性心律失常减少房性早搏精选课件32三、房扑虽然β受体阻滞剂不能转复心房扑动，但是他能有效能减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指针（Ⅰ类推荐，证据水平C）精选课件三、房扑虽然β受体阻滞剂不能转复心房扑动，但是33四、心房颤动预防发作控制心室率转复窦律转复后维持窦律β受体阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制有效（Ⅰ类推荐，证据水平A）精选课件四、心房颤动预防发作精选课件34四、心房颤动：预防发作（Ⅰ类推荐，证据水平C）AMI后二级预防高血压非心脏择期手术精选课件四、心房颤动：预防发作（Ⅰ类推荐，证据水平C）精选课件35四、心房颤动：控制心室率静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠静脉艾司洛尔较多用口服作用大小依次β受体阻滞剂＋地高辛（Ⅱa类推荐，证据水平A）钙拮抗剂＋地高辛β受体阻滞剂或地高辛精选课件四、心房颤动：控制心室率静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋36四、心房颤动：转复窦律抑制发作、减少发作时间、减轻症状有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物减少转复后亚急性复发精选课件四、心房颤动：转复窦律抑制发作、减少发作时间、减轻症状精选课37五、室性心律失常（Ⅰ类推荐，证据水平A）β受体阻滞剂能有效控制交感兴奋相关的室性心律失常运动诱发的心律失常AMI围手术期心衰相关精选课件五、室性心律失常（Ⅰ类推荐，证据水平A）精选课件38五、室性心律失常对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括：急性心肌缺血慢性心肌缺血心衰心肌病精选课件五、室性心律失常对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死39内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件40有关猝死的循证医学研究CAST:Ⅰ类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滞剂组:718例非-阻滞剂组:1893例结果:-阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低-阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680精选课件有关猝死的循证医学研究CAST:Ⅰ类抗心律失常药物减少早41Duringshort-termphaseSurvival(%)Nobeta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0 7 14 21 2810090800days精选课件Duringshort-termphaseSurviva42MERIT-HFCIBISIICOPERNICUSFollow-up(months)CumulativeMortality(%)Time(days)ProbabilityofSurvival%SurvivalMonths34%Mortality:34%35%20151050036912151821p=0.0062(adjusted)p=0.00009(nominal)PlaceboMetoprolol

CR/XLn=39911.00.80.60.40.20Logrank

p=0.00006BisoprololPlacebon=26470200400600800CarvedilolPlacebop=0.00014(unadjusted)

p=0.0014(adjusted)10090807060500481216202428n=2289精选课件MERIT-HFCIBISIICOPERNICUSFoll43适合心脏性猝死的一级和二级预防AMIHF扩张性心肌病长QT综合征交感电风暴儿茶酚胺敏感性多形室速精选课件适合心脏性猝死的一级和二级预防AMI精选课件44猝死预防AMI无血运重建年代，降低室颤（有争议）有血运重建，尚无研究降低全因死亡和心脏性猝死，推荐一级预防（Ⅰ类推荐，证据水平A）精选课件猝死预防AMI精选课件45猝死预防心衰（Ⅰ类推荐，证据水平A）适合所有心衰而无禁忌者预后改善与心脏性猝死下降密切相关其他心衰治疗不影响β受体阻滞剂受益，包括：溶栓ACEI醛固酮拮抗剂血运重建或阿司匹林精选课件猝死预防心衰（Ⅰ类推荐，证据水平A）精选课件46猝死预防扩张性心肌病缺乏专门针对该病猝死的预防研究降低缺血和非缺血心衰的死亡率推荐使用，（Ⅰ类推荐，证据水平B）精选课件猝死预防扩张性心肌病精选课件47猝死预防长QT综合征缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究回顾性分析：晕厥或心脏性骤停9％vs.60％研究结果未能证实降低心脏性猝死有症状推荐：

（Ⅰ类推荐，证据水平B）无症状推荐：

（Ⅱa类推荐，证据水平C）精选课件猝死预防长QT综合征精选课件48猝死预防交感电风暴

指24小时内自发2次或2次以上的室速或心室颤动，需要紧急治疗的临床症候群Β受体阻滞剂是唯一获证实有效的药物精选课件猝死预防交感电风暴精选课件49猝死预防儿茶酚胺敏感性多形室速临床特点交感兴奋相关心脏结构正常1/3有晕厥或ACD家族史运动或静脉ISO可诱发多形室速β受体阻滞剂可能有效（缺乏对照研究）推荐级别IIa类，C级精选课件猝死预防儿茶酚胺敏感性多形室速精选课件50分类分级级别室上性的心律失常窦性心动过速IC局灶性房速，用于转复IIaC局灶性房速，用于预防复发IB房室结折返性心动过速IC局灶性交界区心动过速IIaC非阵发性交界区心动过速IIaCWPW伴症状性心律失常IIaC房扑房扑室率控制，耐受性差IIaC房扑室率控制，耐受性好ICb受体阻滞剂在心律失常中的应用精选课件分类分级级别室上性的心律失常窦性心动过速IC局灶性房51房颤（ESC/AHA/ACC）预防（AMI、HF、HTA、外科手术后，转复窦律后）IA慢性室率控制IB急性室率控制IA转复窦律IIaB与地高辛合用，控制室率IIaA心衰时，急性室率控制IIbC室性心律失常心梗后早期心律失常控制IA心梗后晚期心律失常控制IA心衰和心梗后猝死的预防IAb受体阻滞剂在心律失常中的应用精选课件房颤（ESC/AHA/ACC）预防（AMI、HF、HTA52谢谢！精选课件谢谢！精选课件53β受体阻滞剂在心律失常的

临床应用广西医科大学第一附属医院刘浩精选课件β受体阻滞剂在心律失常的

临床应用广西医科大学第一附属医院精54内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件55前言β受体阻滞剂:一线用药和基础用药如急性心肌缺血、心衰、高血压、肥厚梗阻型心肌病等。β受体阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。精选课件前言β受体阻滞剂:一线用药和基础用药精选课件56前言β受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在认为是“业余”抗心律失常药物将其作为二线用药使用剂量不足精选课件前言β受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在精选课件57内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件58β受体阻滞剂抗心律失常机制一、广泛的心肌细胞离子通道作用治疗快速性心律失常药物分类类别机制药物I阻断钠通道（钠内流）利多卡因、普罗帕酮II阻断β受体（三者兼有）美托洛尔、阿替洛尔III阻断钾通道（钾外流）胺碘酮、索他洛尔IV阻断钙通道（钙内流）维拉帕米、地尔硫卓精选课件β受体阻滞剂抗心律失常机制一、广泛的心肌细胞离子通道作用类别59β受体阻滞剂治疗心律失常的机制儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合，通过一系列酶促作用,产生连锁瀑布效应钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈导致恶性心律失常、室颤、猝死β受体阻滞剂竞争性与受体结合逆转交感神经的激活减少钙、钠内流，减少钾的外流精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合60Gs腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP激动剂NacAMP-受体受体激动后对离子通道的作用受体和起搏通道（Na+）受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件Gs腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(61受体和Ca2+

通道Gs腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++-受体激动剂受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件受体和Ca2+通道Gs腺苷酸环化酶+L-型Ca262受体和K＋通道Gs腺苷酸环化酶+IKS

通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂K+受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件受体和K＋通道Gs腺苷酸环化酶+IKS通道(KCN63β受体阻滞剂治疗心律失常的机制二、中枢抗心律失常作用亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢阻断中枢β受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制二、中枢抗心律失常作用精选课件64LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。亲脂性受体阻滞剂迷走神经交感神经心率减慢电稳定受体阻滞剂治疗心律失常的机制精选课件LipidsolublebetablockerVagus65β受体阻滞剂治疗心律失常的机制三、抗室颤、降低猝死的作用目前唯一证实可降低心源性猝死的药物快速性心律失常与猝死关系密切（图1）β受体阻滞剂升高室颤阈值（60%~80%）中枢性的作用降低心率、稳定心电活动精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制三、抗室颤、降低猝死的作用精选66图1恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因（AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101）精选课件图1恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因（Alber67β受体阻滞剂治疗心律失常的机制四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。β受体阻滞剂缓解或初步逆转强势的交感风暴控制频繁发作的室颤精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制四、抑制交感过度兴奋时的特殊作68β受体阻滞剂治疗心律失常的机制五、标本兼治作用治标：直接的抗心律失常作用治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压抗儿茶酚胺的心脏毒性抗心肌缺血抗RAS、抗高血压等作用精选课件β受体阻滞剂治疗心律失常的机制五、标本兼治作用精选课件69内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件701）心脏的选择性根据药物对1受体阻滞的程度分为选择性:高选择性和低选择性非选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克比索洛尔ICI118.551普萘洛尔增加1选择性无选择性增加2选择性1:71:7卡维地洛1:351:351:75高选择性低选择性非选择性受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件1）心脏的选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克71国内常用受体阻滞剂的心脏选择性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性静脉药物阻滞剂效能比值心脏选择性美托洛尔135:1美托洛尔135:1阿替洛尔135:1艾司洛尔0.02—比索洛尔175:1卡维地洛107:1普萘洛尔11:1.8受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件国内常用受体阻滞剂的心脏选择性口服药物阻滞剂心脏静722）内在的拟交感活性（ISA）指某些受体阻滞剂不仅具有与受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用”，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小受体接受刺激受体被阻断(部分激动）内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件2）内在的拟交感活性（ISA）受体接受刺激受体被阻断(部73运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。优点：停药时无撤药综合征缺点：临床疗效被ISA作用抵消受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示74-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性药物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。心肌梗死后阻滞剂的长期治疗

无内源拟交感神经活性的药物才能降低死亡率受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/620460752）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性

口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性美托洛尔135:1-阿替洛尔135:1-比索洛尔175:1-卡维地洛107:1-普萘洛尔11:1.8-受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性口服药物阻763）膜稳定作用即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅度降低。过去曾认为b受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多b受体阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度10~50倍，或更高。因此，目前认为b受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件3）膜稳定作用受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件77口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性美托洛尔135:1--阿替洛尔135:1-++比索洛尔175:1--卡维地洛107:1-普萘洛尔11:1.8-++3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件口服药物阻滞剂心脏内在的拟交感活性膜稳美托洛尔135:784）国内常用受体阻滞剂的脂溶性

脂溶性脂溶性b受体阻滞剂（如美托洛尔）吸收快速、完全在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头晕、嗜睡受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件4）国内常用受体阻滞剂的脂溶性受体阻滞剂治疗心律失常总述79

水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代谢极少，半衰期长3）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长4）受血浆蛋白的影响小，不能广泛分布到各脏器

比索洛尔（Bisoprolol）亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）受体阻滞剂治疗心律804）国内常用受体阻滞剂的亲脂性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性口服药物阻滞剂心脏内81

理想的阻滞剂应当具有

1选择性+脂溶性–内在的拟交感活性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++受体阻滞剂治疗心律失常总述精选课件理想的阻滞剂应当具有口服药物阻滞剂心脏内在的拟交感82内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件83一、窦性心动过速I类推荐；C级证据窦速有症状尤其伴焦虑的患者MI后、HF甲状腺功能亢进症不良窦速β受体功能亢进状态注意：嗜铬细胞瘤患者β受体阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症精选课件一、窦性心动过速I类推荐；C级证据精选课件84二、室上性快速性心律失常减少房性早搏控制心室率终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时)

（Ⅰ类推荐，证据水平C）PSVT：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好（Ⅰ类推荐，证据水平C）预防PSVT复发:由情绪或运动触发的阵发性心动过速（Ⅰ类推荐，证据水平C）局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（Ⅱa类推荐，证据水平C）精选课件二、室上性快速性心律失常减少房性早搏精选课件85三、房扑虽然β受体阻滞剂不能转复心房扑动，但是他能有效能减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指针（Ⅰ类推荐，证据水平C）精选课件三、房扑虽然β受体阻滞剂不能转复心房扑动，但是86四、心房颤动预防发作控制心室率转复窦律转复后维持窦律β受体阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制有效（Ⅰ类推荐，证据水平A）精选课件四、心房颤动预防发作精选课件87四、心房颤动：预防发作（Ⅰ类推荐，证据水平C）AMI后二级预防高血压非心脏择期手术精选课件四、心房颤动：预防发作（Ⅰ类推荐，证据水平C）精选课件88四、心房颤动：控制心室率静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠静脉艾司洛尔较多用口服作用大小依次β受体阻滞剂＋地高辛（Ⅱa类推荐，证据水平A）钙拮抗剂＋地高辛β受体阻滞剂或地高辛精选课件四、心房颤动：控制心室率静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋89四、心房颤动：转复窦律抑制发作、减少发作时间、减轻症状有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物减少转复后亚急性复发精选课件四、心房颤动：转复窦律抑制发作、减少发作时间、减轻症状精选课90五、室性心律失常（Ⅰ类推荐，证据水平A）β受体阻滞剂能有效控制交感兴奋相关的室性心律失常运动诱发的心律失常AMI围手术期心衰相关精选课件五、室性心律失常（Ⅰ类推荐，证据水平A）精选课件91五、室性心律失常对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括：急性心肌缺血慢性心肌缺血心衰心肌病精选课件五、室性心律失常对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死92内容前言β受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述β受体阻滞剂抗心律失常应用β受体阻滞剂预防猝死精选课件内容前言精选课件93有关猝死的循证医学研究CAST:Ⅰ类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滞剂组:718例非-阻滞剂组:1893例结果:-阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低-阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680精选课件有关猝死的循证医学研究CAST:Ⅰ类抗心律失常药物减少早94Duringshort-termphaseSurvival(%)Nobeta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0 7 14 21 2810090800days精选课件Duringshort-termphaseSurviva95MERIT-HFCIBISIICOPERNICUSFollow-up(months)CumulativeMortality(%)Time(