CRRT治疗剂量的再认识课件

CRRT治疗剂量的再认识.1CRRT治疗剂量的再认识.1CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.2CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.2CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.3CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.3（一）CRRT发展历史1977年，Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），应用于临床；1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），并逐渐取代CAVH；1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质；.4（一）CRRT发展历史1977年，Kramer首先提出了连续（一）CRRT发展历史1984年，Geronemus首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析（CAVHD）；1987年，Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质。.5（一）CRRT发展历史1984年，Geronemus首先应用（一）CRRT发展历史

经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）.6（一）CRRT发展历史.6（一）CRRT发展历史CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能。

--1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）.7（一）CRRT发展历史.7（一）CRRT发展历史1992年Grootendorst等通过动物试验发现： 在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学

--IntensiveCareMed，1992，18：235

.8（一）CRRT发展历史1992年Grootendorst等通（一）CRRT发展历史在此基础上，Grootendorst等提出高容量血液滤过(HVHF)。其研究显示：如果持续进行HVHF，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低。--IntensiveCareMed，1992，18：235

.9（一）CRRT发展历史在此基础上，Grootendorst等ContinuousHighVolumeHemofiltrationContinuousHighVolumeHemofiltrationisavariantofCVVH,whichrequireshighersurfaceareahemofiltersandemploysultrafiltrationvolumes>35ml/h/kg.StudieshavedemonstratedabenefitfromincreasingthevolumeofultrafiltrationandreplacementfluidduringCRRT.WCN2001,SanFrancisco.10ContinuousHighVolumeHemofil.11.11.12.12.13.13.14.14.15.15.16.16（二）CRRT治疗剂量的概念对于CRRT治疗剂量的评价，目前尚无统一的标准。.17（二）CRRT治疗剂量的概念对于CRRT治疗剂量的评价，.1（二）CRRT治疗剂量的概念24小时置换液总量，单位时间使用置换液的量（ml/kg/h）24小时滤出液的总量,单位时间使用滤出液的量对于CVVH模式，多数学者使用超滤率.18（二）CRRT治疗剂量的概念24小时置换液总量，单位时间使用（二）CRRT治疗剂量的概念MarkerclearanceshouldbeusedasabasisforCRRTdosing.(GradeC)Clearanceshouldbenormalizedsimilartokidneyclearancepersquaremeter.(GradeE)Residualrenalfunctionmustbeaccountedfor.(GradeE)WCN2001,SanFrancisco.19（二）CRRT治疗剂量的概念Markerclearance（二）CRRT治疗剂量的概念CRRTclearance=

normalphysicalclearance

(>70ml/min/1.73m2ormore?)-residualkidneyclearanceWCN2001,SanFrancisco.20（二）CRRT治疗剂量的概念CRRTclearance.

（三）CRRT治疗剂量的争议目前对于CRRT治疗的合适剂量尚无一致的结论。近年来多个多中心的对照研究未证实高剂量能改善AKI患者的预后。.21（三）CRRT治疗剂量的争议目前对于CRRT治疗的合适剂

（三）CRRT治疗剂量的争议大剂量的CRRT的优点：更有利于患者的炎症介质的清除改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡改善氧合指数减少抗凝剂用量等.22（三）CRRT治疗剂量的争议大剂量的CRRT的优点：.2单中心随机对照研究---Ronco,etal.TheLancet2000,356治疗模式：post-dilutionCVVHF.23单中心随机对照研究---Ronco,etal.The35ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<0.05）35/ml/kg/h与45ml/kg/h组生存率差异无显著性。---Ronco,etal.TheLancet2000,356.2435ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<急性肾功能衰竭试验网络研究

（AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN）--N.Engl.J.Med2008:359100%前稀释CVVHDF.25急性肾功能衰竭试验网络研究

（AcuteRenalFaiATN研究结论“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.”--N.Engl.J.Med2008:359.26ATN研究结论“IntensiverenalsuppoRENAL研究

(RandomizedEvalutionofNormalvs.AugumentedLevelofRenalReplacement)100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为1:1

血流速>150mL/min--NEnglJMed2009;361.27RENAL研究

(RandomizedEvalutionRENAL研究--NEnglJMed2009;361.28RENAL研究--NEnglJMed2009;3635ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<0.05）35/ml/kg/h与45ml/kg/h组生存率差异无显著性。---Ronco,etal.TheLancet2000,356.2935ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<ATN与RENAL研究的不足1、试验均未采用盲法，可能存在选择性偏倚2、纳入AKI患者的病情较轻3、高剂量与低剂量组的剂量差别不明显.30ATN与RENAL研究的不足1、试验均未采用盲法，可能存在选Possiblerelationshipbetweendelivereddoseofcontinuousrenalreplacementtherapyandsurvival,withresultsfromtheATNandRENALtrialsillustrated---Prowleetal.CriticalCare2011,15:.31PossiblerelationshipbetweenCRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.32CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.3CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.33CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.3CRRT主要治疗方式连续性动静脉血液滤过(CAVH)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)连续性血液透析(CVVHD)连续性血液透析滤过(CVVHDF)缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration）连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD）高容量血液滤过(highvolumehemofiltration,HVHF)日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）.34CRRT主要治疗方式连续性动静脉血液滤过(CAVH).34（一）适合CAVH治疗的疾病ARF患者中：

血流动力学稳定的ARF

心脏外科手术后ARF

心肌梗塞并发ARF（泵衰竭）.35（一）适合CAVH治疗的疾病ARF患者中：.35ShouldarterialaccessstillbeusedforCRRT?

A-Vtherapiesshouldbereservedforsituationsinwhichpump-assistedveno-venoustherapyisnotavailable.WCN2001,SanFrancisco.36ShouldarterialaccessstillbWhatistheimpactofmodalityselectiononpatientoutcome?

WhatistheroleofA-VversusV-Vtherapies?

V-VtherapiesarepreferredoverA-Vtherapies

WhataretheoptimalcomponentsofaCRRTsystemandhowcanthebenefitofeachformofCRRTbemaximized?

WCN2001,SanFrancisco.37Whatistheimpactofmodality（二）适合CAVH及SCUF治疗的疾病心力衰竭患者中：

慢性心力衰竭（非心肌病性） 用利尿剂无尿 应用正性肌力药后仍无效.38（二）适合CAVH及SCUF治疗的疾病心力衰竭患者中： .（三）适合常规剂量CRRT的疾病1.HD患者中： 容量负荷过多

急性肺水肿 血流动力学不稳定.39（三）适合常规剂量CRRT的疾病1.HD患者中：.39（三）适合常规剂量CRRT的疾病2.ARF患者中：

血流动力学不稳定 复杂心脏外科手术后 心肌梗塞（无泵衰竭） 合并脑水肿 有高分解代谢 有合并症 需静脉营养.40（三）适合常规剂量CRRT的疾病2.ARF患者中：.40（四）适合大剂量CRRT的疾病

非原发性肾脏疾病中：

-全身炎症反应综合征 （SIRS

4个条件中2条）

-多器官功能障碍综合症(MODS) -继发性急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

-挤压伤综合症.41（四）适合大剂量CRRT的疾病非原发性肾脏疾病中：.41为什么？

促炎性细胞因子 抗炎性细胞因子

IL-1α,β17KDa IL-1Ra 17-25KDa IL-1sRI 36KDa IL-1sRII 36KDa

TNFα17KDa TNFsRp55 18KDaTNFα三聚体51KDa TNFsRp75 20KDa

IL-621KDa IL-10 35KDaIL-88KDa

.42为什么？ 促炎性细胞因子 抗炎性细胞因子 .HVHF治疗剂量有用高容量血液滤过液60-100L/d超滤量在6.1L/h能改善心脏血流动力学参数20-40L/d体液所含细胞因子即达正常人体液总量1/2-1/3.43HVHF治疗剂量有用高容量血液滤过液60-100L/d.4（五）对CRRT技术疗效较差的疾病心肌梗塞并发ARF（泵衰竭）充血性心肌病肝衰竭重症胰腺炎肝性脑病蛋白结合药物或毒物中毒肝肾移植排斥系统性红班狼疮（SLE）天疱瘡（PV)類天疱瘡（BP）閉塞性動脈硬化症局灶肾小球硬化症IgA肾病原发性巨球蛋白血症多发性骨髄瘤血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒症综合征重度血型不合妊娠高免疫球蛋白血症.44（五）对CRRT技术疗效较差的疾病心肌梗塞并发ARF（泵衰竭CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?

病情、CRRT不良反应、膜材料及滤器四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.45CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.4体外循环血量多---体重大:用大面积体外循环血量少---体重小:用小面积透析器的表面积与透析器的清除率和超滤系数有关；然而透析器的表面积大小与尿素清除率并不总成正比；透析器血室大小不是选择透析器的主要考虑因素。（一）患者病情的影响.46体外循环血量多---体重大:用大面积（一）患者病情的影响.不同膜面积透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文Fx60-费森尤斯，聚砜膜，1.3m2膜面积，超滤系数40ml/hr/mmHgFx80-费森尤斯，聚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数55ml/hr/mmHgB-14H-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.4m2膜面积，超滤系数46ml/hr/mmHgB-18H-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数58ml/hr/mmHgF6HPS费森尤斯，聚砜膜，1.3m2膜面积，超滤系数8.5ml/hr/mmHgF8HPS费森尤斯，聚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数11.1ml/hr/mmHgB-14P-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.4m2膜面积，超滤系数18ml/hr/mmHgB-18P-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数23ml/hr/mmHg.47不同膜面积透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文Fx60-费不同膜面积透析器的比较--李敏芝，2013年南方医科大学硕士学位论文.48不同膜面积透析器的比较--李敏芝，2013年南方医科大学硕士不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.49不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.49不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.50不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.50不同通量透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.51不同通量透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.51不同通量透析器的比较.52不同通量透析器的比较.52（二）高容量CRRT副作用

水电解质平衡障碍

配置置换液任务复杂→电解质紊乱

.53（二）高容量CRRT副作用

.53Kaplan配方0.9%NaCl1000ml+CaCl210ml0.45%NaCl1000ml+NaHCo350mmol交替输入.54Kaplan配方.54Part配方

0.9%NaCl1000ml+10%CaCl210ml0.9%NaCl1000ml+50%MgSo41.6ml0.9%NaCl1000ml5%GS1000ml+5%NaHCo3250mmol根据需要加10%KCl。.55Part配方0.9%NaCl1000ml+10%CaCl（二）高容量CRRT副作用滤器失功 滤器凝血 溶质清除率↓.56（二）高容量CRRT副作用滤器失功.56浓度极化现象

超滤率很大时，因血浆中大分子物质及蛋白在膜的内侧浓缩明显，形成阻力质，影响膜的通透性，降低其超滤系数，此为“浓度极化现象”，如何减轻浓度极化现象→增加血流量？.57浓度极化现象超滤率很大时，因血浆中大分子物质及蛋白在膜的内（二）高容量CRRT副作用营养丢失

-蛋白质丢失

CRRT治疗每周丢失40～50g蛋白质

-维生素丢失

.58（二）高容量CRRT副作用营养丢失.58（二）高容量CRRT副作用低温

-置换液量大时

丢失凝血因子.59（二）高容量CRRT副作用低温.59CRRT可清除中分子介质细胞因子

(如肿瘤坏死因子、白介素等)心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物

(前列腺素、血栓素、白三烯)其它

PAF、NO、ET、粘附分子、自由基、补体、凝血因子、激肽、内啡肽

.60CRRT可清除中分子介质细胞因子.60（二）高容量CRRT副作用脑型失衡脑水肿肺型失衡急性呼吸窘迫综合征(ARDS).61（二）高容量CRRT副作用脑型失衡.61CRRT与失衡综合征ARDS发生机制与CRRT血液生物不相容性反应有关血/膜接触可经旁路激活补体系统 使C3a、C5a，及膜攻击产物(C5b-9)产生增加 直接或通过激活的补体成分激活单核细胞产生IL-1、IL-6、IL-8、TNF等细胞因子参与炎症反应

.62CRRT与失衡综合征ARDS发生机制.62（二）高容量CRRT副作用肺水肿

高容量CRRT引起的血浆尿素氮快速下降可以导致肺淤血、肺水肿 其机制主要是由于尿素反向渗透效应，导致肺/血渗透压梯度的形成，使循环中水分渗入肺组织内.63（二）高容量CRRT副作用肺水肿.63ARDS不主张高容量CRRTCosentino采用标准的支持治疗和CRRT

结果发现：血液滤过治疗可改善存活率气体交换参数更好.64ARDS不主张高容量CRRTCosentino采用标准的支持（三）膜材料及滤器WhatarethecriteriaforchoiceofmembranesusedinCRRT?

Shoulddifferenttypesofmembranesbeusedfordifferentmodalitiese.g.HFvs.HD?

ThereisinadequateevidenceatpresenttorecommendspecificmembranesforCRRT.

Howshouldbiocompatibilitybeassessedandhowmuchemphasisshouldbeplacedonit?

WCN2001,SanFrancisco.65（三）膜材料及滤器Whatarethecriteria电子显微镜扫描成像筛分层支撑层超滤控制层SYNPHAN®LF100membranestructure35μm.66电子显微镜扫描成像筛分层支撑层超滤控制层SYNPHAN®LFMEMBRANA的PES膜纤维束空间纱填充.67MEMBRANA的PES膜纤维束空间纱填充.67此部分空间大量透析液，造成多轨流向此处无透析液进入透析液流向不均衡示意图.68此部分空间大量透析液，造成多轨流向此处无透析液进入透波浪状的中空纤维膜透析液均匀的流体力学分布，避免造成液体流动的死胡同。同时，通过曲线运动扩大接触面，提高超滤效果。.69波浪状的中空纤维膜透析液均匀的流体力学分布，避免造成液体流动纤维素膜

聚砜膜费森尤斯PS,东丽PS

旭化成PS

(APS,APS-U,REXEED-L)聚醚砜膜佩尼PES,尼普洛PES,贝尔克PES改良(PEG)纤维素膜三醋酸纤维素膜（尼普洛CTA）不同膜透析器的生物相容性及清除性能好

生物相容性指标：补体激活

白血球降低血小板激活清除性能指标：超滤率（UFR）溶质去除能力（KoA）尿素清除指数（Kt/V）.70纤维素膜聚砜膜改良(PEG)纤维素膜不同膜透析器的生物相容国家国际科技合作专项

聚醚砜膜血液滤器相关技术联合研发2012-2015年.71国家国际科技合作专项.71膜的生产过程

聚合物溶液芯液喷丝凝结浴

预萃取（水洗浴）

纺丝液芯液剖面图干燥缠绕切割中空纤维束包装

成型.72膜的生产过程聚醚砜聚砜聚醚砜

.73聚醚砜聚砜聚醚砜性能增强技术由多根纤维丝交织而成的有空间差的纤维束均匀分布在纤维膜束中功能：1.提高透析器中透析液的分布均匀性

2.增强清除率

3.保持整个透析过程稳定的性能

.74性能增强技术由多根纤维丝交织而成的有空间差的纤维束均匀分布在交织纤维形成的空间差

.75交织纤维形成的空间差有性能增强技术和无性能增强技术的透析器清除效果对比尿素

肌酐磷酸盐高效，稳定.76有性能增强技术和无性能增强技术的透析器清除效果对比尿素S.E.T筛分增强技术

独家专利生产工艺加厚隔离层同样高的超滤率更一致的孔分布表面活性处理技术a)超强筛分功能b)更具选择性的、灵活的清除.77S.E.T筛分增强技术加厚隔离层a)超强筛分功能更均一的孔径分布第一代PES膜

筛分层横截面膜外部面膜内面.78更均一的孔径分布第一代筛选增强技术膜孔尺寸分布

传统PS膜

均匀的膜孔分布不均匀的膜孔分布孔径.79筛选增强技术膜孔尺寸分布活性表面处理

膜生产流程中,在与血液接触的膜表面生成活性中心（专利技术）这些活性中心可以调节蛋白质和中分子毒素在膜表面静电的、疏水性的活动减少蛋白质吸附在膜上造成堵孔从而降低有效透析面积的现象中分子毒素更易通过膜孔无与伦比的清除特性.80活性表面处理膜生产流程中,在与血液接触的膜表面生成活性明显减少对蛋白质的吸附

通过荧光化的β2M可以观察到膜对蛋白质的吸附情况.81明显减少对蛋白质的吸附CRRT剂量问题的答案？一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?

病情、CRRT副作用、材料与设备四、怎样弥补CRRT治疗的不足？

CRRT新模式，组合式CBP.82CRRT剂量问题的答案？一、CRRT剂量越大越好吗？.82尿素动力学影响KT/V的因素尿素分布不均衡尿素治疗后反跳.83尿素动力学影响KT/V的因素.83尿素动力学二室模型分细胞内外两室细胞膜阻力透析后细胞内尿素→细胞外→尿素反跳.84尿素动力学二室模型.84脉冲式高容量血液滤过

（Pulsehighvolumehemofiltration,PHVHF）2006年，Ratanarat等指出高容量血液滤过治疗几小时后溶质浓度已降至较低，无需继续行高容量。

脉冲式高容量血液滤过为高容量血液滤过几个小时后行标准剂量CVVH，使高容量的效果保持并不会出现治疗后的反弹。---SeminDial,2006,19.85脉冲式高容量血液滤过

（PulsehighvolumeCRRT剂量问题的答案？一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?

病情、CRRT副作用、材料与设备四、怎样弥补CRRT治疗的不足？

CRRT新模式，组合式CBP.86CRRT剂量问题的答案？一、CRRT剂量越大越好吗？.86血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration） 全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.87血液净化技术1、透析（Dialysis）.87血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration）

全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.88血液净化技术1、透析（Dialysis）.88血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration） 全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.89血液净化技术1、透析（Dialysis）.89不同血液净化方式选择对象

白细胞---红细胞---血小板细胞净化---LDL（不良胆固醇）胆固醇------IDL---HDL（良性胆固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）

---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血球血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过全血吸附血浆置换血浆滤过血浆吸附血液.90不同血液净化方式选择对象白细胞---红细胞---血小板去除原发疾病：脓毒血症、GN、TIN、 血管炎、自身免疫疾病、中毒、等抑制炎症反应清除炎症介质器官替代治疗：CRRT、呼吸机、人工肝 人工肺、体外循环、等器官修复其他炎症疾病导致各种器官衰竭的防治.91去除原发疾病：脓毒血症、GN、TIN、炎症疾病导致各种器官衰CRRT清除中分子物质的机制对流清除

CBP可清除分子量<50kd物质 多数细胞因子分子量10-30kd

呈结合形式炎症介质,限制其体外清除

TNF分子量54kd的三聚体>50kd吸附清除是有限的、很快就达到饱和.92CRRT清除中分子物质的机制对流清除.92血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration） 全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.93血液净化技术1、透析（Dialysis）.93抗凝剂血浆分离器血浆成分分离器血液泵分浆泵补液返浆泵弃浆泵废弃血浆.94抗凝剂血浆分离器血浆成分分离器血液泵分浆泵补液返浆泵弃浆泵废

双重血浆滤过.95双重血浆滤过.95DFPP的适应症（一）非原发性肾脏疾病中：

-全身炎症反应综合征 （SIRS

4个条件中2条）

-多器官功能障碍综合症(MODS) -急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

-挤压伤综合症.96DFPP的适应症（一）非原发性肾脏疾病中：.96（回顾）适合大剂量CRRT的疾病

非原发性肾脏疾病中：

-全身炎症反应综合征 （SIRS

4个条件中2条）

-多器官功能障碍综合症(MODS) -继发性急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

-挤压伤综合症.97（回顾）适合大剂量CRRT的疾病非原发性肾脏疾病中：.97DFPP的适应症（二）

非原发性肾脏疾病中：

-重症胰腺炎

-与蛋白结合药物或毒物中毒

-肝衰竭

-肝性脑病

-肝肾移植

.98DFPP的适应症（二）非原发性肾脏疾病中：.98.99.99急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制胰蛋白酶的活化消化自身胰腺组织并进入血管床释放大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶等，导致组织损伤）Purcaru等提出在毒性物质进入血液循环之前应采用CRRT.100急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制.100血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration） 全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption）

全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.101血液净化技术1、透析（Dialysis）.101蛋白结合药物或毒物中毒CRRT可缓慢连续性清除药物（特别是对分布容积大、IHD快速清除后有反跳趋势的药物中毒)CRRT清除药物的能力取决于： 与蛋白结合率呈负相关 其清除率与超滤率呈正相关部分滤器还可通过吸附清除，提高清除率.102蛋白结合药物或毒物中毒CRRT可缓慢连续性清除药物（特别是对全血吸附（全血灌流）灌流器透析器QB100-200ml/min右心房水平减慢血流有益于毒物的排除。.103全血吸附（全血灌流）灌流器透析器QB100-200ml/m.104.104抗凝剂血浆分离器血液泵血浆泵血浆吸附器血浆吸附（血浆灌流）.105抗凝剂血浆分离器血液泵血浆泵血浆吸附器血浆吸附（血浆灌流）.

血浆吸附.106血浆吸附.106血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration） 全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附（免疫吸附 物理化学吸附）.107血液净化技术1、透析（Dialysis）.107.108.108血浆吸附疗法适应症1.免疫吸附

---------免疫疾患2.脂質吸附

---------高脂血症胰腺炎3.胆红素吸附

--------肝衰竭4.药物与毒物————药物与毒物中毒5.内毒素吸附

--------敗血症6.β２微球蛋白吸附

---透析淀粉样变症7.血型抗体吸附

------血液型不合肝腎移植8、细胞因子吸附———充血性心肌病.109血浆吸附疗法适应症1.免疫吸附---------免疫疾血浆吸附可以治疗的免疫疾病系统性红班狼疮（SLE）重症类风湿性关节炎（MRA）重症肌無力（MG）格林巴利综合症（GBS）多发性硬化症（MS）慢性炎症性脱髄性多发根神经炎（CIDP）同種腎移植天疱瘡（PV)類天疱瘡（BP）閉塞性動脈硬化症局灶肾小球硬化症IgA肾病原发性巨球蛋白血症多发性骨髄瘤血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒症综合征重度血型不合妊娠高免疫球蛋白血症.110血浆吸附可以治疗的免疫疾病系统性红班狼疮（SLE）閉塞性動脈.111.111局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗

刘新宇,邹和群

内科急危重症杂志

2012;18(2):75-76.

.112局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗

刘新宇,邹和群

内移植排斥及风湿免疫性疾病血液净化治疗

邹和群

器官移植内科学杂志

2011;6(1):35-40.

.113移植排斥及风湿免疫性疾病血液净化治疗

邹和群

器官移植内双重血浆置换与血浆吸附治疗自身免疫疾病的比较研究

刘新宇,王晓红，黄敏，李永强，邹和群

广东医学

2012;18(2):75-76.

.114双重血浆置换与血浆吸附治疗自身免疫疾病的比较研究

刘新宇,血浆吸附联合激素冲击成功抢救

妊娠期重症狼疮

李宾,李永强,周树录,邵晓飞,邹和群.

.115血浆吸附联合激素冲击成功抢救

妊娠期重症狼疮

李宾,李永血浆吸附联合激素冲击成功抢救

妊娠期重症皮肌炎

李宾,周树录,李永强,邵晓飞,邹和群.

.116血浆吸附联合激素冲击成功抢救

妊娠期重症皮肌炎

李宾,周血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration） 全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.117血液净化技术1、透析（Dialysis）.117分子吸附再循环系统（MARS）采用高通量聚砜膜透析器，透析液中加入白蛋白血浆白蛋白结合的毒素转移至透析液中的白蛋白透析液中的白蛋白通过碳吸附柱再生，循环使用.118分子吸附再循环系统（MARS）采用高通量聚砜膜透析器，透析液MARS临床应用高胆红素血症肝衰竭肝移植失功MODS脓毒血症.119MARS临床应用高胆红素血症.119MARS装置BloodcircuitalbumincircuitbicarbonatedialysisBloodpumpMARS-dialyzerLow-fiuxdialyzerAdsorptioncolumns.120MARS装置BloodcircuitMARS原理携带毒素的白蛋白具有结合能力的白蛋白能与蛋白结合的物质BloodDialysate水溶性物质具有结合能力的透析液中白蛋白.121MARS原理携带毒素的白蛋白具有结合能力的白蛋白能与蛋白结合新型人工肝单纯白蛋白透析治疗肝衰竭的临床研究

刘强彭莉杜艺李宓贾宁邹和群中国危重病急救医学2005年10月第17卷第10期.122新型人工肝单纯白蛋白透析治疗肝衰竭的临床研究

刘强彭莉血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration）

全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.123血液净化技术1、透析（Dialysis）.123血浆置换

+

持续血液滤过

示意图

.124血浆置换

+

持续血液滤过

示意图

.124血浆置换+持续血液滤过适应症高脂血症合并重症胰腺炎、AKI血管炎合并感染重症风湿免疫病肾损害风湿免疫病并发ARF风湿免疫病并发HF风湿免疫病并发HRS.125血浆置换+持续血液滤过适应症高脂血症合并重症胰腺炎、AKI.血液净化技术1、透析（Dialysis）2、置换（Exchange） 全血置换 血浆置换3、滤过（Filtration）

全血滤过 血浆滤过4、吸附（Absorption） 全血吸附血浆吸附分子吸附细胞吸附.126血液净化技术1、透析（Dialysis）.126CPFA1998年，Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)。.127CPFA.127连续性血浆滤过吸附（CPFA）.128连续性血浆滤过吸附（CPFA）.128CPFA的适应症重症胰腺炎并发AKI重症风湿免疫性疾病肾损害血管炎重症感染并发ARF重症感染并发HF重症感染并发HRS.129CPFA的适应症重症胰腺炎并发AKI.129胆红素吸附联合CRRT成功抢救

妊娠期急性脂肪肝

车文体,邹贵勉,廖琪,蒋玉红,眭维国,邹和群.

中国血液净化杂志.

2008;7(4):230-231.130胆红素吸附联合CRRT成功抢救

妊娠期急性脂肪肝

车文体,ApplicationofPlasmaPurificationinTreatingIntensiveCareDiseasesHequnZouDepartmentofNephrology,BloodPurificationCenterThirdAffiliatedHospital,SouthernMedicalUniversity11thConferenceofInternationalSocietyofofPlasmapheresis.131ApplicationofPlasmaPurificaHequnZou.132HequnZou.132第三届全国血液净化治疗风湿免疫疾病学术研讨会.133第三届全国血液净化治疗风湿免疫疾病学术研讨会.133CRRT剂量问题的答案？一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?

病情、CRRT副作用、膜材料与滤器四、怎样弥补CRRT治疗的不足？

CRRT新模式，组合式CBP.134CRRT剂量问题的答案？一、CRRT剂量越大越好吗？.134.135.135.136.136鸣谢南医三院血液净化中心同仁.137鸣谢南医三院血液净化中心同仁.137.138.138.139.139.140.140Therecanbemiracles,

whenyoubelieve只要相信，就会有奇迹出现多提宝贵意见.141Therecanbemiracles,多提宝贵意见.CRRT治疗剂量的再认识.142CRRT治疗剂量的再认识.1CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.143CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.2CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.144CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.3（一）CRRT发展历史1977年，Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），应用于临床；1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），并逐渐取代CAVH；1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质；.145（一）CRRT发展历史1977年，Kramer首先提出了连续（一）CRRT发展历史1984年，Geronemus首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析（CAVHD）；1987年，Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质。.146（一）CRRT发展历史1984年，Geronemus首先应用（一）CRRT发展历史

经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）.147（一）CRRT发展历史.6（一）CRRT发展历史CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能。

--1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）.148（一）CRRT发展历史.7（一）CRRT发展历史1992年Grootendorst等通过动物试验发现： 在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学

--IntensiveCareMed，1992，18：235

.149（一）CRRT发展历史1992年Grootendorst等通（一）CRRT发展历史在此基础上，Grootendorst等提出高容量血液滤过(HVHF)。其研究显示：如果持续进行HVHF，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低。--IntensiveCareMed，1992，18：235

.150（一）CRRT发展历史在此基础上，Grootendorst等ContinuousHighVolumeHemofiltrationContinuousHighVolumeHemofiltrationisavariantofCVVH,whichrequireshighersurfaceareahemofiltersandemploysultrafiltrationvolumes>35ml/h/kg.StudieshavedemonstratedabenefitfromincreasingthevolumeofultrafiltrationandreplacementfluidduringCRRT.WCN2001,SanFrancisco.151ContinuousHighVolumeHemofil.152.11.153.12.154.13.155.14.156.15.157.16（二）CRRT治疗剂量的概念对于CRRT治疗剂量的评价，目前尚无统一的标准。.158（二）CRRT治疗剂量的概念对于CRRT治疗剂量的评价，.1（二）CRRT治疗剂量的概念24小时置换液总量，单位时间使用置换液的量（ml/kg/h）24小时滤出液的总量,单位时间使用滤出液的量对于CVVH模式，多数学者使用超滤率.159（二）CRRT治疗剂量的概念24小时置换液总量，单位时间使用（二）CRRT治疗剂量的概念MarkerclearanceshouldbeusedasabasisforCRRTdosing.(GradeC)Clearanceshouldbenormalizedsimilartokidneyclearancepersquaremeter.(GradeE)Residualrenalfunctionmustbeaccountedfor.(GradeE)WCN2001,SanFrancisco.160（二）CRRT治疗剂量的概念Markerclearance（二）CRRT治疗剂量的概念CRRTclearance=

normalphysicalclearance

(>70ml/min/1.73m2ormore?)-residualkidneyclearanceWCN2001,SanFrancisco.161（二）CRRT治疗剂量的概念CRRTclearance.

（三）CRRT治疗剂量的争议目前对于CRRT治疗的合适剂量尚无一致的结论。近年来多个多中心的对照研究未证实高剂量能改善AKI患者的预后。.162（三）CRRT治疗剂量的争议目前对于CRRT治疗的合适剂

（三）CRRT治疗剂量的争议大剂量的CRRT的优点：更有利于患者的炎症介质的清除改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡改善氧合指数减少抗凝剂用量等.163（三）CRRT治疗剂量的争议大剂量的CRRT的优点：.2单中心随机对照研究---Ronco,etal.TheLancet2000,356治疗模式：post-dilutionCVVHF.164单中心随机对照研究---Ronco,etal.The35ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<0.05）35/ml/kg/h与45ml/kg/h组生存率差异无显著性。---Ronco,etal.TheLancet2000,356.16535ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<急性肾功能衰竭试验网络研究

（AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN）--N.Engl.J.Med2008:359100%前稀释CVVHDF.166急性肾功能衰竭试验网络研究

（AcuteRenalFaiATN研究结论“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.”--N.Engl.J.Med2008:359.167ATN研究结论“IntensiverenalsuppoRENAL研究

(RandomizedEvalutionofNormalvs.AugumentedLevelofRenalReplacement)100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为1:1

血流速>150mL/min--NEnglJMed2009;361.168RENAL研究

(RandomizedEvalutionRENAL研究--NEnglJMed2009;361.169RENAL研究--NEnglJMed2009;3635ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<0.05）35/ml/kg/h与45ml/kg/h组生存率差异无显著性。---Ronco,etal.TheLancet2000,356.17035ml/kg/h剂量组生存率高于20ml/kg/h组（p<ATN与RENAL研究的不足1、试验均未采用盲法，可能存在选择性偏倚2、纳入AKI患者的病情较轻3、高剂量与低剂量组的剂量差别不明显.171ATN与RENAL研究的不足1、试验均未采用盲法，可能存在选Possiblerelationshipbetweendelivereddoseofcontinuousrenalreplacementtherapyandsurvival,withresultsfromtheATNandRENALtrialsillustrated---Prowleetal.CriticalCare2011,15:.172PossiblerelationshipbetweenCRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.173CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.3CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.174CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.3CRRT主要治疗方式连续性动静脉血液滤过(CAVH)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)连续性血液透析(CVVHD)连续性血液透析滤过(CVVHDF)缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration）连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD）高容量血液滤过(highvolumehemofiltration,HVHF)日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）.175CRRT主要治疗方式连续性动静脉血液滤过(CAVH).34（一）适合CAVH治疗的疾病ARF患者中：

血流动力学稳定的ARF

心脏外科手术后ARF

心肌梗塞并发ARF（泵衰竭）.176（一）适合CAVH治疗的疾病ARF患者中：.35ShouldarterialaccessstillbeusedforCRRT?

A-Vtherapiesshouldbereservedforsituationsinwhichpump-assistedveno-venoustherapyisnotavailable.WCN2001,SanFrancisco.177ShouldarterialaccessstillbWhatistheimpactofmodalityselectiononpatientoutcome?

WhatistheroleofA-VversusV-Vtherapies?

V-VtherapiesarepreferredoverA-Vtherapies

WhataretheoptimalcomponentsofaCRRTsystemandhowcanthebenefitofeachformofCRRTbemaximized?

WCN2001,SanFrancisco.178Whatistheimpactofmodality（二）适合CAVH及SCUF治疗的疾病心力衰竭患者中：

慢性心力衰竭（非心肌病性） 用利尿剂无尿 应用正性肌力药后仍无效.179（二）适合CAVH及SCUF治疗的疾病心力衰竭患者中： .（三）适合常规剂量CRRT的疾病1.HD患者中： 容量负荷过多

急性肺水肿 血流动力学不稳定.180（三）适合常规剂量CRRT的疾病1.HD患者中：.39（三）适合常规剂量CRRT的疾病2.ARF患者中：

血流动力学不稳定 复杂心脏外科手术后 心肌梗塞（无泵衰竭） 合并脑水肿 有高分解代谢 有合并症 需静脉营养.181（三）适合常规剂量CRRT的疾病2.ARF患者中：.40（四）适合大剂量CRRT的疾病

非原发性肾脏疾病中：

-全身炎症反应综合征 （SIRS

4个条件中2条）

-多器官功能障碍综合症(MODS) -继发性急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

-挤压伤综合症.182（四）适合大剂量CRRT的疾病非原发性肾脏疾病中：.41为什么？

促炎性细胞因子 抗炎性细胞因子

IL-1α,β17KDa IL-1Ra 17-25KDa IL-1sRI 36KDa IL-1sRII 36KDa

TNFα17KDa TNFsRp55 18KDaTNFα三聚体51KDa TNFsRp75 20KDa

IL-621KDa IL-10 35KDaIL-88KDa

.183为什么？ 促炎性细胞因子 抗炎性细胞因子 .HVHF治疗剂量有用高容量血液滤过液60-100L/d超滤量在6.1L/h能改善心脏血流动力学参数20-40L/d体液所含细胞因子即达正常人体液总量1/2-1/3.184HVHF治疗剂量有用高容量血液滤过液60-100L/d.4（五）对CRRT技术疗效较差的疾病心肌梗塞并发ARF（泵衰竭）充血性心肌病肝衰竭重症胰腺炎肝性脑病蛋白结合药物或毒物中毒肝肾移植排斥系统性红班狼疮（SLE）天疱瘡（PV)類天疱瘡（BP）閉塞性動脈硬化症局灶肾小球硬化症IgA肾病原发性巨球蛋白血症多发性骨髄瘤血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒症综合征重度血型不合妊娠高免疫球蛋白血症.185（五）对CRRT技术疗效较差的疾病心肌梗塞并发ARF（泵衰竭CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？ 答案是否定的，二、CRRT治疗剂量制定的依据是什么?

根据不同疾病及治疗模式三、影响CRRT剂量的因素有哪些?

病情、CRRT不良反应、膜材料及滤器四、怎样弥补CRRT治疗的不足？.186CRRT治疗剂量面对的问题：一、CRRT剂量越大越好吗？.4体外循环血量多---体重大:用大面积体外循环血量少---体重小:用小面积透析器的表面积与透析器的清除率和超滤系数有关；然而透析器的表面积大小与尿素清除率并不总成正比；透析器血室大小不是选择透析器的主要考虑因素。（一）患者病情的影响.187体外循环血量多---体重大:用大面积（一）患者病情的影响.不同膜面积透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文Fx60-费森尤斯，聚砜膜，1.3m2膜面积，超滤系数40ml/hr/mmHgFx80-费森尤斯，聚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数55ml/hr/mmHgB-14H-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.4m2膜面积，超滤系数46ml/hr/mmHgB-18H-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数58ml/hr/mmHgF6HPS费森尤斯，聚砜膜，1.3m2膜面积，超滤系数8.5ml/hr/mmHgF8HPS费森尤斯，聚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数11.1ml/hr/mmHgB-14P-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.4m2膜面积，超滤系数18ml/hr/mmHgB-18P-贝恩医疗，聚醚砜膜，1.8m2膜面积，超滤系数23ml/hr/mmHg.188不同膜面积透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文Fx60-费不同膜面积透析器的比较--李敏芝，2013年南方医科大学硕士学位论文.189不同膜面积透析器的比较--李敏芝，2013年南方医科大学硕士不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.190不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.49不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.191不同材料透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.50不同通量透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.192不同通量透析器的比较--李敏芝，硕士学位论文.51不同通量透析器的比较.193不同通量透析器的比较.52（二）高容量CRRT副作用

水电解质平衡障碍

配置置换液任务复杂→电解质紊乱

.194（二）高容量CRRT副作用

.53Kaplan配方0.9%NaCl1000ml+CaCl210ml0.45%NaCl1000ml+NaHCo350mmol交替输入.195Kaplan配方.54Part配方

0.9%NaCl1000ml+10%CaCl210ml0.9%NaCl1000ml+50%MgSo41.6ml0.9%NaCl1000ml5%GS1000ml+5%NaHCo3250mmol根据需要加10%KCl。.196Part配方0.9%NaCl1000ml+10%CaCl（二）高容量CRRT副作用滤器失功 滤器凝血 溶质清除率↓.197（二）高容量CRRT副作用滤器失功.56浓度极化现象

超滤率很大时，因血浆中大分子物质及蛋白在膜的内侧浓缩明显，形成阻力质，影响膜的通透性，降低其超滤系数，此为“浓度极化现象”，如何减轻浓度极化现象→增加血流量？.198浓度极化现象超滤率很大时，因血浆中大分子物质及蛋白在膜的内（二）高容量CRRT副作用营养丢失

-蛋白质丢失

CRRT治疗每周丢失40～50g蛋白质

-维生素丢失

.199（二）高容量CRRT副作用营养丢失.58（二）高容量CRRT副作用低温

-置换液量大时

丢失凝血因子.200（二）高容量CRRT副作