重症肺炎的治疗课件

前言

重症细菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，1-4即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。5重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，其建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌。6-7诚如文献所讲的，这套幻灯/讲稿亦讨论了上述这些问题。常见重症细菌性感染的发病率败血症-0.02%(人群)肺炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%~1.0%(住院人数)腹膜炎(继发性)-7%(腹部手术)-8%(尸解)中性粒细胞减少并发热-40%(接受细胞毒药物治疗)AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;,1999;FarthmannEH,SchöffelUInfection1998;26(5):329-334;JansenHHLeberMagenDarm1981;11(4):167-173;AmericanSocietyofClinicalOncologyJClinOncol1994;12(11):2471-2508.CAP=院外感染肺炎;HAP=院内感染肺炎重症细菌性感染的相关死亡率败血性休克:50%CAP:1~5%(门诊病人),25%(住院病人)HAP:20~50%腹膜炎-随感染部位而异-超过80%(涉及大肠/小肠或胰腺感染)中性粒细胞减少并发热:11%AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;FarthmannEH,SchöffelUInfection1998;26(5):329-334;FriedmanGetalCritCareMed1998;26(12):2078-2086;TalcottJAArchInternMed1988;148:2561-2568.0102030405060病例(n=48)对照(n=48)54.227.1病死率%感染造成的病死率=27.1%接受机械通气的院内感染肺炎患者由肺炎导致的病死率AdaptedformFagonJ-YetalAmJMed1993;94:81-288.在法国进行的一项回顾性队列研究(1993年):重症细菌性感染最常见致病菌（续）中性粒细胞减少并发热

金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌腹膜炎（继发性）

肠道革兰氏阴性杆菌 肠球菌、链球菌、葡萄球菌属 拟杆菌属和梭菌属AdaptedfromFarthmannEH,SchöffelUInfection1998;26(5):329-334;GlauserMDiagn

MicrobiolInfectDis1998;31:467-472.细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性PBPS=青霉素结合蛋白AdaptedfromJenkinsSGNewHoriz1996;4(3):321-332;LundBCetal.AmJHealth-SystPharm.1998;55:1987-1994;BrakstadOG;Maeland.JAAPMIS.1997;103:264-267;JonesRN.AmJMed.1996;100(suppl6A):3S-12S.呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量 调整后的OR95%的可信区间p值年龄（每1岁）增长 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047发病前的生活方式积分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌症 2.56 1.51-4.36 0.076开始或更改抗生素治疗方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治疗** 3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治疗不变 0.098 0.043-0.220 - *支气管肺泡小灌洗(BAL)后**支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.一项前瞻性队列研究：呼吸机相关HAP患者死亡率的相关因素变量高危情况之种类相关OR值95%可信区间P值潜在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-30 0.0065恶化休克 存在2.831.41-6.78 0.016抗生素治疗 不恰当5.812.70-12.480.02ICU 非心脏手术3.361.70-6.71 0.06UF=最终结局为死亡的潜在疾病；RF=迅速引起死亡的潜在疾病；ARF＝急性呼吸衰竭AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.一项前瞻性研究：不适当抗生素治疗增加ICU感染肺炎病死率P=0.03850510152025适当治疗(n=284)不适当治疗(n=146)死亡率%16.224.7AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一项前瞻性单中心队列研究ICU感染肺炎患者初始经验性抗菌治疗方案的更改情况7062.40102030405060单药(n=135)两药(n=306)三药(n=49)27.610初始治疗(n=490例次)例次的百分数%35单药(n=50)051015202530404550总计(n=214)两药(n=139)三药(n=25)43.710.228.45.1初始治疗需改变(n=214例次)更改治疗的病例的百分数%AdaptedfromAlvarez-LcrmaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一项为期一年的前瞻性、多中心研究ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治疗的原因80临床反应差未覆盖病原体治疗过程中耐药01020304050607036%62%6.6%例次的百分数%(n=214次*)*35次因一个以上原因更改治疗方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一项为期一年的前瞻性多中心研究不充分初始治疗患者更改抗生素的原因MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌AdaptedfromKollefMH,WardSChest1998;113(2):412-420.一项前瞻性单中心队列研究耐氨基糖甙类、环丙沙星和亚胺培南的革兰阴性杆菌1002468N=4423975耐3代头孢菌素的革兰阴性杆菌需覆盖MRSA加用万古霉素需抗真菌/病毒治疗12141618202224患者例数不同时间给予充分抗生素治疗的病死率BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetalChest1997;111(3):676-685.一项前瞻性、单中心队列研究未用抗生素治疗60%(9/15)适当抗生素治疗38%(6/16) 71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治疗91%(31/34) 70%(16/23)40%(2/5)P<0.001不充分抗生素治疗未用抗生素治疗适当抗生素治疗020406080100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)获得BAL结果后(n=42)死亡率（%）8种常用抗生素对分离菌株抗菌活性的比较（美国） 细菌对抗生素的平均敏感率(%)抗生素名称 所有细菌 所有革兰氏阴性菌 所有革兰氏阳性菌EME/MEME/MEME/M头孢吡肟82.0*81.181.593.692.593.162.060.961.2头孢他啶62.974.968.989.189.389.217.248.332.7头孢曲松66.270.968.574.276.875.552.360.056.1环丙沙星81.284.682.992.491.892.161.971.466.6亚胺培南90.889.890.394.896.295.583.577.880.9头孢噻肟-70.1--73.7--63.6-庆大霉素-80.1--90.7--60.6-哌拉西林 -66.0--68.5--61.3- E-E试验结果;M=微量肉汤稀释试验结果;E/M=E试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果*平均敏感率（NCCLS折点浓度）AdaptedfromThomsberryC,YeeCAmJMed1996;100(suppl6A):26S-38S.1992~1993年在美国（83个中心参加）进行的一项监测研究：重症CAP住院患者的抗菌治疗指南（1993年）a,b致病菌

肺炎链球菌军团菌属

需氧革兰氏阴性杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他流感嗜血杆菌，结核分支杆菌地方性真菌治疗大环内脂类c 加用 具抗假单胞菌抗菌活性d的三代头孢菌素 或具抗假单胞菌抗菌活性的其他抗生素如亚胺培南/西司他丁，环丙沙星a不包括HIV高危者b约1/3至1/2的病例未能检出致病原c如证实为军团菌属感染，可加用利福平d绿脓杆菌肺炎虽不常见，因其死亡率高，用一种三代头孢菌属，亚胺培南或环丙沙星外，至少在疗程头几天加用一种氨基糖苷类抗生素AdaptedfromNeidermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426.无危险因素*的早发重症HAP的治疗指南：核心致病菌 核心抗生素肠道革兰氏阴性杆菌 头孢菌素（非假单胞菌）肠杆菌属 二代头孢菌素大肠杆菌 或无抗假单胞菌活性的三代头孢