2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一含答案试卷7

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.嗅气味

正确答案:(一)病体气味

1．口气口臭，多见于口腔不洁、龋齿或消化不良。口中酸臭，多属胃肠积滞。口中臭秽，多属胃热。口气腐臭，见于内有溃腐脓疡之人。鼻出臭气，浊涕不止，见于鼻渊，多因热邪上熏或湿热蕴结所致。

2．汗气汗出腥膻，多因湿热久蕴，皮肤受熏，或汗后衣物不洁所致。汗气臭秽，见于瘟疫，或暑热炽盛。腋汗臊臭，多为湿热内蕴，见于狐臭病。

3．痰、涕之气浊痰脓血，腥臭异常，见于肺痈，为热毒炽盛所致。咳痰黄稠气腥，多属肺热壅盛。痰涎清稀，无特异气味，多属寒证。鼻流浊涕腥秽，见于鼻渊。

4．二便之气大便酸臭难闻，多属肠有郁热。大便溏泻微腥，多属脾胃虚寒。大便臭如败卵，多属宿食停滞。小便黄赤臊臭，多属膀胱湿热。尿甜并散发苹果样气味，见于消渴病。

5．经、带、恶露之气月经臭秽，多属热证。月经气腥，多属寒证。带下黄稠臭秽，多属湿热。带下白稀而腥，多属寒湿。带下奇臭，颜色异常，见于危重病证。产后恶露臭秽，多属湿热下注。

6．呕吐物之气清稀无臭，多属胃寒。气味酸臭秽浊，多属胃热。呕吐未消化食物，气味酸腐，多属食积。呕吐物无酸腐味，见于气滞。呕吐脓血而腥臭，见于内有溃疡之人。

(二)病室气味

病气充斥病室，表示病情重笃。病室臭气触入，见于瘟疫病。病室充有血腥气，见于失血证。病室散有腐臭气，见于溃腐疮疡。病室尸臭气，见于脏腑衰败。病室尿臊气，见于水肿病晚期。病室有烂苹果气味，见于消渴重症。2.【病例摘要】

患者，男，63岁。

患者有慢性支气管炎、肺气肿20年，近5年，每年冬季复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，心慌悸动，肢冷。

查体：T35.8℃，P120次／分，R35次／分，BP88/50mmHg。神志清楚，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿，舌淡暗，脉浮。

辅助检查：心电图示窦性心动过速，肺型P波。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与冠心病等相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)喘逆不止，呼吸困难3天。

(2)P120次／分，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。

(3)心电图：窦性心动过速，肺型P波。

二、西医鉴别诊断

冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史则更有助于鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，以此鉴别，慢性肺心病应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心肺功能检查加以鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据肺气虚弱，肾不纳气，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平卧、张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停、双下肢水肿；水气凌心则心慌悸动、烦躁不安；心肾阳气欲脱则肢冷；舌淡暗、脉浮均为心肾阳气欲脱之象。

2．病因病机分析肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳。

四、入院诊断

1．西医诊断①慢性支气管炎；②肺源性心脏病。

2．中医疾病诊断喘证。

3．中医辨证诊断正虚喘脱。

五、中医治疗

1．中医治法扶阳固脱，镇慑肾气。

2．所选方剂名称参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉加减。

3．药物组成、剂量及煎服法人参6G、附子6G、黄芪20G、炙甘草1OG、山茱萸1OG、冬虫夏草6G、五味子1OG、蛤蚧1G、生龙骨30G、生牡蛎30G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．控制感染青霉素类、喹诺酮类等。

2．氧疗。

3．控制心衰可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。

4．控制心律失常一般经过抗感染、吸氧后可消失。

5．抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。

6．加强护理工作心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。3.望头面

正确答案:(一)望头部

1．小儿囟门前囟呈菱形，在出生后12～18个月时闭合。囟门突起，即囟填，主温病火邪上攻，或胸髓有病，或颅内水停。囟门凹陷，即囟陷，主吐泻伤津、气血不足和先天精亏、脑髓失充。囟门迟闭，即解颅，因肾气不足、发育不良所致，常见于佝偻病。

2．头形改变小儿头颅增大，智力低下者，见于先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。小儿头颅狭小，智力低下者，见于肾精不足，颅骨发育不良。小儿头顶平坦，颅呈方形，主肾精不足或脾胃虚弱，见于佝偻病。头摇不能自主，为肝风内动之兆，或气血虚衰，脑神失养。

3．头发异常发黄干枯，稀疏易落，见于精血不足。片状脱发，头皮光亮，即斑秃，为血虚受风。青壮年发疏易落，见于。肾虚或血热化燥。青年白发，见于肾虚或劳神伤血。小儿发疏黄软，生长迟缓，见于肾精亏损。小儿发结如穗，枯黄无泽，见疳积病。

(二)望面部

面肿，见于水肿病，由肺失宣降，或脾肾阳衰，或水气凌心所致。腮肿，见于痄腮病(外感温毒之邪)，或发颐病(阳明热毒上攻)。口眼斜，见于风邪中络，或为中风病风痰阻络。惊恐貌，见于小儿惊风、狂犬病或瘿气。苦笑貌，见于新生儿脐风、破伤风。4.汪某，男，56岁，2004．年5月20初诊。5天前因受凉出现喘息，咳嗽，咯白色黏痰，伴纳呆、呕恶，在家自服蜜炼川贝枇杷膏，症状未见好转。现症见：喘息，气促，不能平卧，咳嗽，咯白色黏痰，纳呆，呕恶，口黏不渴。T36．5℃，P86次／分，R24次／分，BP130／80mmHg，形体肥胖，神清，精神欠佳，表情痛苦，端坐呼吸，桶状胸，叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音，心率86次／分，律齐，无杂音，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。既往有反复喘促史，咳嗽20余年。平素喜食肥甘之品。血常规：WBC7．8×10／L，N70％，Hb126g／L，PLT140×10／L；胸片示：双肺透亮度增加，双下肺野纹理增多。

正确答案:辨病辨证依据：患者以喘息，气促不能平卧，咳嗽，咯白色黏痰，纳呆，呕恶等为主要表现，可诊为喘证，属痰浊阻肺证。患者平素肥胖，喜食肥甘，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，肺气失降，故发为喘息；气促不能平卧，痰多色白黏腻，痰浊阻于中焦，肺胃不和而见呕恶，纳呆，口黏；舌质淡胖，苔白腻，脉滑皆为痰浊之征。

西医诊断依据：①患者有反复喘促、咳嗽发作史；②有喘息，气促不能平卧，咳嗽，咯白色黏痰等症状；③体查：桶状胸，叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音；④胸片示：双肺透亮度增加，双下肺野纹理增多。

入院诊断：中医诊断：喘证(痰浊阻肺证)。

西医诊断：慢性阻塞性肺气肿。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方药：二陈汤合三子养亲汤加减。

陈皮10G法夏10G茯苓10G苏子10G白芥子10G莱菔子10G苍术10G厚朴10G甘草6G

水煎，每日1剂，分2次服。5.问汗

正确答案:病理性汗出，与病邪的性质及正气亏损程度密不可分。询问时应了解汗出的时间、多少、汗出部位及其主要兼症，从而判断病邪性质及机体的阴阳盛衰。

1．表证汗出一般伤风表证与风热表证可有轻微汗出，风寒表证者多无汗。

2．里证汗出

(1)自汗指醒时常自汗出，活动时汗出加剧，多见于气虚证或阳虚证。兼见相应的气虚或阳虚症状。

(2)盗汗指睡时汗出，醒则汗止，多见于阴虚证。兼见其他阴虚症状。

若患者自汗与盗汗并见，则为气阴两虚或阴阳两虚。

(3)亡阳、亡阴之汗又称绝汗。在病情危重时出现大汗淋漓的情况。

亡阳之汗：汗冷淋漓如水。兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等。

亡阴之汗：汗热而黏如油。兼见肢身尚温、躁扰烦渴、脉细疾数等。

(4)战汗指病人先恶寒战栗，继而汗出，是温病或伤寒邪正剧烈斗争的表现。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈；汗后烦躁不安，脉急疾者，为邪气未退，正气已衰，病情恶化。

3．局部汗出

(1)头汗指仅见头部或头颈部汗出量多。

头部热汗：上焦热盛，见于温病气分证肺热壅盛。兼见身热、烦躁、咳喘、面赤、口渴。

头部热汗而黏：中焦湿热，见于湿热蕴脾证。兼见身热不扬，脘腹胀满，纳呆呕恶。

头部冷汗如水：虚阳上越，属亡阳证范畴。兼见肢冷、脉微等。

正常人情绪高度紧张，或进食辛辣、热食、饮酒等，亦可见头汗。

(2)半身汗出身体一侧，或上、下半身汗出。汗出见于健侧，多见于痿病、中风或截瘫患者。

(3)手足心汗出汗出量多者，可为阳明燥热、阴经郁热、脾虚运化失常所致。若手足心微有汗出，多为生理现象。6.望神

正确答案:神是指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合。望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法，具体反映于人体的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面。望诊的重点在于观察两目。

1．得神表现为神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。提示正气充足，精气充盛，为健康或病轻。

2．少神表现为精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱，轻病或体质虚弱。

3．失神表现为精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体赢瘦，动作艰难，反应迟钝。提示精亏神衰，多见于久病重病之人。

4．假神表现为久病重病之人，突然出现某些神气暂时"好转"的虚假表现。例如本已失神，突然神识似清，目光转亮，言语不休，欲进饮食，面色转佳。提示精气极衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决，属病危的表现。

5．神乱

(1)焦虑恐惧时时恐惧，焦虑不安，属虚证，如脏躁病。

(2)狂躁不安狂躁妄言，打人骂詈，属阳证，如狂病等。

(3)淡漠痴呆淡漠痴呆，哭笑无常，属阴证，如癫病等。

(4)猝然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常人，属癎病。7.病例摘要：石某，女，38岁，已婚，职员，2015年9月29日初诊。患者平素郁郁寡欢，月经基本正常，近半年来因家庭琐事烦闷抑郁，自觉小腹胀满，有包块，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处，舌苔薄润，脉沉弦。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癃闭相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：癥瘕。

中医证型诊断：气滞证。

中医辨病辨证依据：以小腹胀满，有包块为主症，辨病为癥瘕。现症见烦闷抑郁，小腹积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处，舌苔薄润，脉沉弦，辨证为气滞证。肝气郁结，血行不畅，滞于胞中。

中医病证鉴别：癃闭为尿液在膀胱内积聚，不能溺出的疾病，虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症，但导尿后诸症可消。B超检查两者显示不同声像。

治法：行气导滞，活血消癥。

方剂名称：香棱丸加减。

药物组成、剂量、煎服方法：青皮10G，丁香10G，茴香15G，木香15G，莪术15G，枳壳15G，川楝子15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。8.病例摘要：

单某，男，44岁，干部。1994年7月24日初诊，

本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜间开始腹泻，粪便稀薄如水样。当天晚上即泻七、八次，次日腹泻仍多。大便培养三次均阴性。曾作静脉注射葡萄糖盐水、服西药氯霉素、中药葛根芩连汤加减以及针灸治疗，腹泻减而未除。昨晚进食烤鱼后次数又多，大便溏薄，纳差，食后脘闷不舒，食后即泻，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:主诉：腹泻11天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以腹泻11天，粪便稀薄如水样为主要临床表现，故诊断为泄泻。时值长夏，湿邪侵袭，损伤脾胃，致运化失常，所谓"湿盛则濡泄"，故见腹泻，粪便稀薄如水样；湿邪困脾，蕴阻中焦，则纳差，脘闷不舒；脾胃虚弱，纳运失常，故食入即泻；气血生化不足，则面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱均为脾虚气血亏虚之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

泄泻与痢疾的鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

诊断：

中医疾病诊断：泄泻中医证候诊断：脾胃虚弱证

中医治法：健脾益气，化湿止泻

方剂：参苓白术散9.【病例摘要】

患者，女，41岁。

患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛，并发射至右肩背部，伴恶心、呕吐，口苦咽干，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

查体：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：WBC12.0X10/L，N0.75，LO．23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与急性阑尾炎相鉴别。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)右胁发作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛。

(3)血常规：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：胆囊壁增厚。

二、西医鉴别诊断

急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎，前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹部上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛征，可与阑尾炎鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者食用辛辣厚味，湿热内蕴，郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上犯于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤精，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌淡红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆湿热之象。

2．病因病机分析湿热内蕴，郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹。

四、入院诊断

1．西医诊断急性胆囊炎。

2．中医疾病诊断胁痛。

3．中医辨证诊断肝胆湿热。

五、中医治疗

1．中医治法清热利湿。

2．所选方剂名称龙胆泻肝汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g、通草12g、泽泻15g、车前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陈15g、金钱草15g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．饮食治疗禁食，静脉补液及胃肠减压等。

2．控制感染可选氨苄青霉素等。

3．解痉镇痛可肌注阿托品等。10.病例摘要：孙某，女48岁，已婚，农民。2013年2月16日初诊。患者半年前出现不易入睡，多梦易醒，心悸健忘。现症：神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便秘，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与一时性失眠相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：不寐。

中医证型诊断：心脾两虚。

中医辨病与辨证依据：以多梦易醒，心悸健忘为主症，辨病为不寐。现症见神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便秘，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力，辨证为心脾两虚。脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

中医病证鉴别：不寐与一时性失眠有相似之处。一时性失眠有明显的诱因，如饮食不消，压力太大等，失眠症状持续时间较短，且无其他不适，不属病态。心脾两虚之不寐，持续时间较长，且有食欲不振，头晕乏力，肢倦神疲等表现。

治法：补益心脾，养血安神。

方剂名称：归脾汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：白术9G，茯神9G，黄芪12G，龙眼肉12G，酸枣仁12G，人参6G，木香6G，甘草3G，当归9G，远志6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。11.胃痛

正确答案:胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

【病因病机】

1．病因

(1)外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。

(2)饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。

(3)情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。

(4)素体脾虚：脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。

2．病机胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓"不通则痛"。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。

胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

【诊断要点】

1．上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2．常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3．发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

【类证鉴别】

1．胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

2．胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

3．胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。

【辨证论治】

1．寒邪客胃证

主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

病机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。

治法：温胃散寒，行气止痛。

代表方剂：香苏散合良附丸加减。

常用药物：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香等。

2．饮食伤胃证

主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

病机概要：饮食积滞，阻塞胃气。

治法：消食导滞，和胃止痛。

代表方剂：保和丸加减。

常用药物：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等。

3．肝气犯胃证

主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

病机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方剂：柴胡疏肝散加减。

常用药物：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。

4．湿热中阻证

主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方剂：清中汤加减。

常用药物：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。

5．瘀血停胃证

主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

病机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方剂：失笑散合丹参饮加减。

常用药物：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

6．胃阴亏耗证

主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

病机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。

治法：养阴益胃，和中止痛。

代表方剂：一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用药物：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

7．脾胃虚寒证

主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

病机概要：脾虚胃寒，失于温养。

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方剂：黄芪建中汤加减。

常用药物：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。

【预防与调护】

1．本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄。患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。

2．胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。

3．同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。12.问饮食口味

正确答案:1．口渴与饮水口渴与饮水异常，反映机体内津液的盈亏和输布情况以及证候的寒热虚实。

(1)口不渴饮提示津液未伤。见于寒证、湿证以及无明显燥热的病证。

(2)口渴欲饮口渴咽干，鼻唇干燥，为燥邪伤津。大渴喜冷饮，兼见大热、大汗出，为里热炽盛，津液大伤。口渴多饮，兼见多尿、消瘦，为消渴病。渴不多饮，兼见身热不扬、心中烦闷，为湿热病证。渴不多饮，兼见身热夜甚、心烦不寐，为温病营分证。渴喜热饮而饮量不多，或水入即吐，为痰饮内停。口干，但欲漱水不欲咽，兼见面色黧黑、肌肤甲错，为瘀血证。

2．食欲与食量询问患者的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱有重要意义。

(1)食欲减退久病食欲减退，兼见面色萎黄、食后腹胀，为脾胃虚弱，运化无力。纳呆食少，兼见脘闷腹胀、头身困重，为湿邪困脾，运化障碍。纳呆食少甚则厌食，兼见脘腹胀满、嗳腐吞酸，为食滞胃脘，腐熟不及。

(2)厌食指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状。厌食油腻，兼见脘闷呕恶、便溏不爽、肢体困重，为湿热蕴脾，运化障碍。厌食油腻，兼见胁肋灼热胀痛、口苦泛恶，为肝胆湿

热，肝失疏泄，脾失健运。

(3)消谷善饥亦称多食易饥。消谷善饥，兼见多饮多尿、形体消瘦，为消渴病。消谷善饥，兼见大便溏泻，为胃强脾弱。

3．口味口味异常可因感受外邪、饮食所伤及七情失调等因素导致脏腑失和，引起脏气上溢于口使然。

(1)口淡患者味觉减退，口中乏味。多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。

(2)口甜患者口中有甜味。是因湿热蕴脾，与谷气相搏，上蒸于口。

(3)口黏腻患者口中黏腻不爽。多见于痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。

(4)口酸患者口中有酸味，或泛酸，甚至有酸腐气味。多见于伤食、肝胃蕴热。

(5)口苦患者口中有苦味。多见于心火上炎或肝胆热盛。

(6)口涩患者口有涩味，如食生柿子状。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆。

(7)口咸患者口中有咸味，多见于肾病以及寒水上犯。13.陆某，男，68岁，退休教师，已婚，2004年10月7日初诊。10月5日21时许因情绪刺激，突然出现左侧肢体活动不利，麻木，不能站立，语言謇涩，口角向右歪斜，伴头晕耳鸣，夜寐不安，不呕吐。既往有高血压病史多年，常觉头晕。T36．8℃，R20次／分，P90次／分，BP160／105mmHg。神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减弱，右侧肢体正常，病理征未引出。舌质红，苔薄，脉弦细数。头部CT平扫：右侧基底节区脑梗死。

正确答案:辨病辨证依据：患者突然起病，症见半身不遂，语言不利，口角歪斜3天，故可诊断为中风。患者年近七旬，肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅，故半身不遂，语言謇涩，口角歪斜；风阳上扰，清窍不利，则见头晕耳鸣；舌红、脉细数为肝风内动、阴虚有热之象。

西医诊断依据：①年龄68岁，起病突然，有高血压病史；②症状有左侧肢体功能障碍，口角歪斜，语言不利；③体查：BP160／105mmHG，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减退；④头部CT示：右侧基底节区脑梗死。

入院诊断：中医诊断：

1．中风-中经络(风阳上扰证)。

2．眩晕(肝阳上亢证)。

西医诊断：

1．脑梗死(急性期)。

2．高血压病2级，高危。

治法：平肝潜阳，活血通络。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻12G钩藤15G石决明12G桑寄生10G茯神10G夜交藤10G牛膝15G杜仲10G栀子10G黄芩10G益母草12G夏枯草15G杭菊15G

水煎服，每日1剂，分2次服。14.病例摘要：张某，女，65岁，已婚，农民。2015年1月2日初诊。患者哮喘病史40余年，一月前着凉发作。现症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀，面色苍白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：哮病。

中医证型诊断：虚哮证。

中医辨病辨证依据：以哮喘病史40年为主症，辨病为哮病。现症见喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀，面色苍白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细。哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

中医病证鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

治法：补肺纳肾，降气化痰。

方剂名称：平喘固本汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：党参30G，黄芪30G，五味子6G，冬虫夏草（兑服）10G，胡桃肉30G，沉香3G（后下）、脐带1条、苏子10G，款冬10G，法半夏6G，橘皮10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.【病例摘要】

患者，男，35岁。

患者6天前由于受凉引起恶寒发热，头痛，全身不适，鼻塞流涕，咽喉疼痛。

现症：咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，咳痰，胸骨后灼痛，时感喘息，食欲差，二便调。

查体：T37.3℃，P88次／分，R21次／分，BP126/80mmHg。急性病容，咽部略红，双扁桃体无肿大，心律齐，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

辅助检查：WBC7.6×10／L，N0.51，L0.49;尿常规正常；胸片未见异常；心电图正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与大叶性肺炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)咳嗽、咳痰1天。

(2)急性病容，咽部略红，双扁桃体无肿大，心律齐，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。

(3)血常规：wbc7.6×10/l，n0.51，l0.49。

二、西医鉴别诊断

急性支气管炎与大叶性肺炎均可继发于上呼吸道感染之后，但急性支气管炎以刺激性咳嗽、咳痰为特点，或有喘息、发热，血白细胞总数正常，淋巴细胞百分比可增高，肺部x线片正常或肺纹理增粗，大叶性肺炎典型症状为寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰，查体可见患侧呼吸运动减弱，局部叩浊音，语颤增强，可闻管状呼吸音及湿啰音，血白细胞总数及中性粒细胞百分比均明显升高，肺部x线片呈大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据风寒燥邪袭肺，肺失宣降，故咳嗽频作、时感喘息，燥邪灼精为痰，则吐少量白黏痰；燥邪伤肺则胸痛、咽喉干痛；舌淡红、苔薄白、脉浮紧均为风寒燥邪袭表之象。

2．病因病机分析风寒燥邪袭肺，肺失宣降。

四、入院诊断

1．西医诊断急性支气管炎。

2．中医疾病诊断咳嗽。

3．中医辨证诊断风寒燥邪袭肺。

五、中医治疗

1．中医治法疏风散寒，润肺止咳。

2．所选方剂名称止嗽散加减。

3．药物组成、剂量及煎服法桔梗9g、紫菀9g、百部6g、荆芥6g、前胡6g、杏仁3g、陈皮6g、生甘草6g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗注意保暖，卧床休息，保持室内空气流通等。

2．祛痰药可用急支糖浆等。

3．解痉平喘药可选氨茶碱、沙丁胺醇（舒喘灵）等。

4．氧疗如有呼吸困难可吸氧。

5．如合并细菌感染应给予抗生素治疗。16.病例摘要：郑某，男，33岁，已婚，设计师。2014年6月5日初诊。患者一月前受凉后咳嗽，咳痰量多。现症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。

中医证型诊断：痰湿蕴肺证。

中医辨病辨证依据：以咳嗽，咳痰量多为主症，辨病为咳嗽。现症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑，辨证为痰湿蕴肺证。脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

中医病证鉴别：咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临床上也常见咳、喘并见，但咳嗽以气逆有声，咳吐痰液为主，喘证以呼吸困难，甚则不能平卧为临床特征。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方剂名称：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏9G，陈皮10G，茯苓9G，苍术10G，川朴9G，杏仁10G，佛耳草15G，紫菀10G，款冬花10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。17.病例摘要：

陈某，男，26岁，未婚，农民。

患者10余年前上学时突然出现昏倒，继之出现四肢抽搐，伴牙关紧闭、口吐涎沫，约1分钟后抽搐停止。于当地医院诊断为"癫痫"，给予抗癫痫药物治疗，此后患者每年仍有数次癫痫发作，平素尚可。1月前患者与人争执，再次出现癫痫发作，表现为突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，数分钟后症状缓解，逐渐苏醒。近1月来患者情绪易于激动，又有两次类似发作，希望加用中药配合治疗，遂前来就诊。刻下症见：无四肢抽搐发作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。

正确答案:主诉：发作性四肢抽搐10余年，再发1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者发作性四肢抽搐10余年，发作时尚有昏不识人、牙关紧闭等症状，符合痫病诊断。患者先天不足，兼挟肝火偏亢，痰浊蕴结，痰火相伍，阻扰脑神而发痫病。火热伤津，而见口干、便秘溲黄；肝胆火盛，而见口苦；扰动心神，而见夜眠不安；舌红苔黄腻，脉弦滑均为肝火痰热之象。综上，辨证为肝火痰热证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

痫病与厥证的鉴别：二者均可见到突然仆倒、昏不识人的主症，厥证则还有面色苍白、四肢厥冷，但无痫病所表现的口吐涎沫、双目上视、四肢抽搐、甚则口中怪叫等症状。

诊断：

中医疾病诊断：痫病中医证候诊断：肝火痰热证

中医治法：清肝泻火，化痰宁神

方剂：龙胆泻肝汤合涤痰汤

药物组成、剂量及煎服法：18.【病例摘要】

患者，男，45岁。

半年前，因工作操劳过度，出现疾走中发作性心胸憋闷，持续5分钟左右，停止行走可缓解，经中西药治疗后病情稳定。平时气短痰多，腹胀便秘。近日应酬较多，频频赴宴，3小时前突发胸骨后剧痛，射至背部和左臂内侧，伴胸闷、恶心、心慌，自含硝酸甘油未缓解，由同事送至急诊。

查体：T37.O℃，P98次／分，R16次／分，BP110／70mmHg。神清，痛苦面容，心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音。舌质暗，苔浊腻，脉滑。

辅助检查：心电图示ST段V、V、V、V弓背型抬高，呈单向曲线。胸部X线片示心影不大，两肺野清晰。肌钙蛋白Ⅰ弱阳性，肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)15U/L。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与心肌梗死相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)突发胸骨后疼痛3小时。

(2)痛苦面容，心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音。

(3)心电图示st段v、v、v、v弓背型抬高，呈单向曲线。胸部x线片示心影不大，两肺野清晰。肌钙蛋白ⅰ弱阳性，肌酸激酶150u/l，肌酸激酶同工酶(ck-mb)15u/l。

二、西医鉴别诊断

心肌梗死所致的胸痛剧烈，持续时间长，常并发心律失常、左心衰、低血压甚至休克，有特征性心电图改变及血清心肌酶增高等，可与心绞痛鉴别。

此外，本病还需与急性心包炎等鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者平素气短痰多，腹胀便秘，心脉闭阻致胸痛；舌质暗、苔浊腻、脉滑均为痰浊闭阻之象。

2．病因病机分析痰浊、气虚导致心脉痹阻不畅。

四、入院诊断

1．西医诊断急性冠脉综合征。

2．中医疾病诊断胸痹。

3．中医辨证诊断痰浊闭阻。

五、中医治疗

1．中医治法通阳泄浊，豁痰开结。

2．所选方剂名称瓜蒌薤白半夏汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法瓜蒌15g、薤白15g、半夏1og、枳实1og、厚朴1og、桂枝sg、茯苓1og、甘草6g、干姜1og、细辛2g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息，停止活动，去除诱因。

2．药物治疗硝酸甘油、钙拮抗剂等。

3．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。

4．主动脉-冠状动脉旁路移植术。19.褚某，女，58岁，已婚，工人。2014年1月19日初诊。患者一日前受寒后突然出现心痛如绞，心悸，面色苍白。现症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：寒凝血脉证。

中医辨病辨证依据：以心痛如绞，心悸，面色苍白为主症，辨病为胸痹。现症见猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧，辨证为寒凝血脉证。素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

方剂名称：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桂枝15G，细辛6G，薤白15G，瓜蒌20G，当归15G，白芍15G，甘草6G，枳实9G，厚朴10G，大枣15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。20.【病例摘要】

患者，女，65岁。

患者近1年来无明显诱因感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20次，大便干，未进行系统检查及治疗。

查体：T36.5℃，P79次／分，R19次／分，BP138／76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦容，舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数。

辅助检查：血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与某些药物引起的血糖升高相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)烦渴多饮，尿频、尿量多1年。

(2)神清，形体消瘦，伴有倦容。

(3)血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。

二、西医鉴别诊断

噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、阿司匹林等药可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性，经询问病史不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者肺热炽盛，耗液伤精，故口干舌燥、烦渴多饮；燥热伤肺，治节失职，水不化精，则尿频量多；肺热精伤，大肠失润，则大便干；舌边尖红、苔薄黄而干、脉洪数均为肺热精伤之象。

2．病因病机分析肺热炽盛，耗液伤精。

四、入院诊断

1．西医诊断2型糖尿病。

2．中医疾病诊断消渴。

3．中医辨证诊断肺热精伤。

五、中医治疗

1．中医治法清热润肺，生津止渴。

2．所选方剂名称消渴方加减。

3．药物组成、剂量及煎服法天花粉20G、黄连1OG、藕汁20G、葛根1OG、麦冬1OG、覆盆子1OG、知母1OG、黄芩1OG;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．糖尿病健康教育。

2．饮食治疗制定总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例、合理分配。

3．体育锻炼。

4．自我监测血糖。

5．口服药物治疗可选用双胍类、胰岛素增敏剂等。21.带下病

正确答案:带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。在某些生理性情况下也可出现带下量增多或减少，如妇女在月经期前后、排卵期、妊娠期带下量增多而无其他不适者，为生理性带下；绝经前后白带减少而无明显不适者，也为生理现象，均不作病论。

ⅰ带下过多

带下过多是指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。古代有"白沃"、"赤沃"、"赤白沃"、"白沥"、"赤沥"、"赤白沥"、"下白物"等名称。

西医学的各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调(尤其是雌激素水平偏高)等疾病引起的阴道分泌物异常与中医学带下过多的临床表现相类似时，可参考本病论治。

【病因病机】

本病的主要病机是湿邪伤及任带二脉，使任脉不固，带脉失约。湿邪是导致本病的主要原因，但有内外之别。脾、肾、肝三脏功能失调是产生内湿之因：脾虚失运，水湿内生；肾阳虚衰，气化失常，水湿内停；肝郁侮脾，肝火夹脾湿下注。外湿多因久居湿地，或涉水淋雨，或不洁性交等，以致感受湿邪。

1．脾虚素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾虚运化失司，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任带而为带下过多。

2．肾阳虚禀赋不足，或房劳多产，或年老体虚，或久病伤肾，肾阳虚，命门火衰，任带失约；或因肾气不固，封藏失职，精液滑脱而致带下过多。

3．阴虚夹湿素体阴虚，或年老真阴渐亏，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带而致带下过多。

4．湿热下注经行产后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯；或淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化热，伤及任带；或脾虚生湿，湿蕴化热；或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火夹脾湿流注下焦，损伤任带二脉，而致带下过多。

5．热毒蕴结摄生不慎，或阴部手术消毒不严，或经期、产后胞脉空虚，忽视卫生，热毒乘虚直犯阴器、子宫。或因热甚化火成毒，或湿热遏久成毒，热毒损伤任带二脉而为带下过多。

带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，或影响经孕，故应及早防治。

【诊断要点】

1．病史经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒。

2．临床表现带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或兼有尿频尿痛等局部及全身症状。

3．检查

(1)妇科检查：可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎的炎症体征。

(2)辅助检查：阴道炎患者阴道分泌物涂片检查阴道清洁度ⅲ度以上，或可查到滴虫、白色念珠菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎者，血白细胞计数增高。必要时行宫颈拭子病原体培养、病变局部活组织检查、卵巢功能检测。b超检查对盆腔炎症及盆腔肿瘤有诊断意义。

【类证鉴别】

1．带下呈赤色时应与经间期出血、经漏鉴别

(1)经间期出血：是指月经周期正常，在两次月经之间出现周期性出血，一般持续3～7天，能自行停止。赤带者，其出现无周期性，且月经周期正常。

(2)经漏：是经血非时而下，淋沥不尽，无正常月经周期可言。而赤带者，月经周期正常。

2．带下呈赤白带或黄带淋沥时，需与阴疮、子宫黏膜下肌瘤鉴别

(1)阴疮溃破时虽可出现赤白样分泌物，但伴有阴户红肿热痛，或阴户结块，带下病无此症。分泌物的部位亦大不相同。

(2)子宫黏膜下肌瘤突入阴道时，可见脓性白带或赤白带，或伴臭味，与黄带、赤带相似，通过妇科检查可见悬吊于阴道内的黏膜下肌瘤，即可鉴别。

3．带下呈白色时需与白浊鉴别白浊是指尿窍流出混浊如米泔样物的一种疾患，多随小便排出，可伴有小便淋沥涩痛。而带下过多，出自阴道。

由于带下过多是一种症状，许多疾病均可出现。若出现大量浆液性黄水或脓性或米汤样恶臭白带时，需警惕宫颈癌、宫体癌或输卵管癌。可通过妇科检查和借助阴道细胞学、宫颈或宫内膜病理检查、b超、宫腔镜及腹腔镜等检查进行鉴别。

【辨证论治】

带下过多的辨证要点主要是根据带下的量、色、质、气味的异常。一般而论，带下色淡、质稀者为虚寒；色黄、质稠、臭秽者为实热。临证时，结合全身症状、舌脉、病史等进行分析。本病治疗以除湿为主。一般治脾宜运、宜升、宜燥；治肾宜补、宜固、宜涩；湿热和热毒宜清、宜利。实证治疗还需配合外治法。

1．脾虚证

主症：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白或萎黄，四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，或四肢浮肿，舌淡胖，苔白或腻，脉细缓。

病机概要：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约而为带下过多，脾虚中阳不振，则面色白或萎黄，四肢倦怠；脾虚失运，则纳少便溏，四肢浮肿；舌淡胖，苔白或腻，脉细缓，均为脾虚湿困之征。

治法：健脾益气，升阳除湿。

代表方剂：完带汤加减。

常用药物：人参、白术、白芍、淮山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草等。

2．肾阳虚证

主症：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清长，或夜尿多，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉沉迟。

病机概要：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，精液滑脱而下，故带下量多，绵绵不断，质清稀如水；腰为肾之府，故肾虚则腰酸如折；肾阳不足，不能温煦胞宫，故小腹冷痛；阳气不能外达，则畏寒肢冷，面色晦暗；肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄；不能下暖膀胱，故小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳虚之征。

治法：温肾培元，固涩止带。

代表方剂：内补丸加减。

常用药物：鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黄芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。

3．阴虚夹湿证

主症：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热感，或阴部瘙痒，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，或烘热汗出，失眠多梦，舌质红，苔少或黄腻，脉细数。

病机概要：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带，致任脉不固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸腿软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热感或瘙痒；虚阳上扰，则头晕，烘热汗出，失眠多梦；舌红，苔少或黄腻，脉细数，均为阴虚夹湿之征。

治法：滋肾益阴，清热利湿。

代表方剂：知柏地黄汤加减。

常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏等。

4．湿热下注证

主症：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄或如脓，质黏稠，或浊如豆渣样，有秽臭，阴痒；湿热蕴结，阻遏气机，则小腹作痛；湿热内盛，阻于中焦，则口苦口腻，胸闷纳呆；小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之征。

治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。

代表方剂：止带方加减。

常用药物：猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝等。

5．热毒蕴结证

主症：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼．痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

病机概要：热毒损伤任带，故带下赤白，或五色带下；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，则烦热头晕，口苦咽干，尿黄便秘；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。

治法：清热解毒。

代表方剂：五味消毒饮加减。

常用药物：蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁等。

【外治法】

实证带下病多结合白带检查结果配合外治法。

1．外洗法洁尔阴、肤阴洁等洗剂，适用于各类阴道炎。

2．阴道纳药法洁尔阴泡腾片、保妇康栓等，适用于各类阴道炎；双料喉风散、珍珠层粉等，适用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。

3．热熨法火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复、愈合而达到治疗的目的，适用于因宫颈炎而致带下过多者。

【临证参考】

带下过多是以湿邪为主因的常见疾病，其病机为任脉不固，带脉失约，涉及肝脾肾三脏功能的失常。带下过多是许多疾病的一种症状，因此应通过妇科检查和辅助检查，尤其对于五色带下，秽臭难闻者，应明确诊断，排除恶性肿瘤。辨证要点则依据带下量、色、质、气味的特点来辨清脏腑虚实、内湿、外湿。临床全虚者少，以实证或虚实夹杂者多见。除湿为治疗本病的主要原则。由于带下病涉及范围广，应针对病因治疗以提高疗效。实证带下过多者需内服与外治相结合。

内外并治是治疗湿热或热毒带下的有效方法，临床多选用清热利湿杀虫之品，或熏洗坐浴，或研末阴中上药外用。中药锥切对慢性宫颈炎及早期子宫颈癌引起的带下增多有治疗作用。

【预防与调护】

1．保持外阴清洁干爽，勤换内裤。注意经期、产后卫生，禁止盆浴。

2．经期勿冒雨涉水和久居阴湿之地，以免感受湿邪。不宜过食肥甘或辛辣之品，以免滋生湿热。

3．对具有交叉感染的带下病，在治疗期间需禁止性生活，性伴侣应同时接受治疗，并禁止游泳和使用公共洁具。

4．做好计划生育工作，避免早婚多产，避免多次人工流产。

5．定期进行妇科普查，发现病变及时治疗。

6．进行妇科检查或手术操作时，应严格执行无菌操作，防止交叉感染。

ⅱ带下过少

带下过少是指带下量明显减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。

本病与西医学的卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵巢炎及席汉综合征、长期服用某些药物抑制卵巢功能等导致雌激素水平低落而引起的阴道分泌物减少相类似。

带下过少在前人文献中缺乏专论，仅散见于绝经前后诸证、闭经、不孕、阴痒、阴冷、阴痛等病证中。本病可影响妇女的生育和生活质量，甚至影响夫妻性生活的和谐及家庭稳定。

【病因病机】

本病的主要病机是阴液不足，不能润泽阴户。肝肾亏损、血枯瘀阻是导致带下过少的主要原因。

1．肝肾亏损先天禀赋不足，肝肾阴虚，或房劳多产，大病久病，耗伤精血，或年老体弱，肾精亏损，或七情内伤，肝肾阴血暗耗。肝肾亏损，血少精亏，阴液不充，任带失养，不能滋润阴窍，发为带下过少。

2．血枯瘀阻素体脾胃虚弱，化源不足，或堕胎多产，大病久病，暗耗营血，或产后大出血，血不归经，或经产感寒，余血内留，新血不生，均可致精亏血枯，瘀血内停，瘀阻血脉，精血不足且不循常道，阴津不得敷布子宫、阴窍，发为带下过少。

【诊断要点】

1．病史有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。

2．临床表现带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗出，月经错后、稀发，经量偏少，闭经，不孕等。

3．检查

(1)妇科检查：阴道黏膜皱折明显减少或消失，或阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。

(2)辅助检查：①阴道脱落细胞涂片：提示雌激素水平较低。②内分泌激素测定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素(fsh)、促黄体生成素(lh)升高，而雌二醇(e)下降；席汉综合征者，激素水平均下降。

【类证鉴别】

许多妇产科疾病都可出现带下过少的症状，故主要是鉴别引起带下过少的各种疾病及原因。

1．卵巢功能早衰是指妇女在40岁之前绝经，常伴有绝经期症状，e下降，fsh、lh升高。

2．绝经后正常妇女一般在45～54岁绝经。妇女自然绝经后，因卵巢功能下降而出现带下过少，少数可出现阴道干涩不适等症状。

3．手术切除卵巢或盆腔放疗后有手术切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放疗史。

4．席汉综合征席汉综合征是由于产后大出血、休克造成垂体前叶急性坏死，丧失正常分泌功能而引起。临床表现为产后体质虚弱，面色苍白，无乳汁分泌，闭经，阴部萎缩，性欲减退，并有畏寒、头昏、贫血、毛发脱落等症状。fsh、lh值明显降低，甲状腺功能(tsh、t、t)降低，尿17-羟、17-酮皮质类固醇低于正常。

5．严重卵巢炎严重的卵巢炎可破坏卵巢组织，使卵巢功能减退。

【辨证论治】

带下过少一病，虽有肝肾阴虚、血枯瘀阻之不同，其根本是阴血不足，治疗重在滋补肝肾之阴精，佐以养血、化瘀等。用药不可肆意攻伐，过用辛燥苦寒之品，以免耗津伤阴，犯虚虚之戒。

1．肝肾亏损证

主症：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结，舌红少苔，脉细数或沉弦细。

病机概要：肝肾亏损，血少津乏，阴液不充，任带失养，不能润泽阴窍，发为带下过少；阴虚内热，灼津耗液，则带下更少，阴部萎缩，干涩灼痛，阴痒；精血两亏，清窍失养，则头晕耳鸣；肾虚外府失养，则腰膝酸软；肝肾阴虚，虚热内生，则烘热汗出，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔、脉细数或沉弦细等均为肝肾亏损之征。

治法：滋补肝肾，养精益血。

代表方剂：左归丸加减。

常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲、川牛膝、知母、肉苁蓉、紫河车、麦冬等。

2．血枯瘀阻证

主症：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒，或面色无华，头晕眼花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫暗，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块，舌质暗，边有瘀点或瘀斑，脉细涩。

病机概要：精血不足且不循常道，瘀阻血脉，阴津不得敷布，则带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；血虚不能上荣于头面，则头晕眼花，面色无华；血虚心失所养，则心悸失眠；血虚气弱，则神疲乏力；瘀血内阻，气机不畅，则经行腹痛，经色紫暗，伴有血块；瘀血内阻，肌肤失养，则肌肤甲错；舌质淡暗，边有瘀点或瘀斑，脉细涩，均为血枯瘀阻之象。

治法：补血益精，活血化瘀。

代表方剂：小营煎加减。

常用药物：当归、白芍、熟地、山药、枸杞子、炙甘草、丹参、桃仁、牛膝等。

【预防与调护】

1．及早诊断和治疗可能导致卵巢功能降低的原发病。

2．预防与及时治疗产后大出血，防止脑垂体前叶急性坏死。

3．妇科盆腔良性肿瘤手术时，尽可能保留全部或大部分卵巢组织。

4．盆腔放疗时，尽量避免过多照射卵巢部位。

5．调节情志，保持良好的心理状态。

6．饮食有节，可适当增加豆制品饮食。

7．长期不适当地使用药液冲洗阴道，破坏自洁作用，亦可导致阴中干涩发为带下过少，须引起重视。22.病例摘要：胡某，男，64岁，已婚，农民。2016年4月2日初诊。患者平素嗜食肥甘厚腻，有咳嗽病史。1天前劳累后出现喘促短气，呼吸困难，不能平卧。现症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：喘证。

中医证型诊断：痰浊阻肺证。

中医辨病辨证依据：以喘促短气，呼吸困难，不能平卧为主症，辨病为喘证。现症见喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡，辨证为痰浊阻肺证。中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方剂名称：二陈汤合三子养亲汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏15G，陈皮15G，茯苓9G，苏子9G，白芥子9G，莱菔子9G，杏仁9G，紫菀9G，旋覆花（包煎）9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。23.周某，女，60岁，干部，2004年9月26日初诊。前日在家打扫卫生，因提重物不慎扭伤腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛处固定，俯仰不便，日轻夜重，痛处拒按，今日上述症状更加明显，遂来诊。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，体态偏胖，双肺呼吸音正常，无干湿啰音，心律齐，腹部平软，肝脾未扪及，腰部明显按压痛，转侧不利。舌质暗紫，苔薄白，脉弦。腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生；尿常规：蛋白(－)，尿糖(－)，镜检(－)；双肾B超：双肾无明显异常。

正确答案:辨病辨证依据：患者急性起病，主要表现为腰部疼痛，活动不利，故诊断为腰痛。患者有腰部扭伤史，损伤腰部经脉气血，经络气血阻滞不通，留着腰部而发生疼痛；瘀血阻滞，故疼痛如刺，痛处固定，痛处拒按；舌质暗紫，疼痛日轻夜重均为瘀血内停之象，脉弦主痛。辨证属瘀血腰痛

西医诊断依据：①老年患者，起病急，有腰部扭伤史；②主要症状为腰痛，痛处固定，俯仰不便，痛处拒按；③体查：腰部明显按压痛，转侧不利，活动受限；④腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生。

入院诊断：中医诊断：腰痛(瘀血腰痛)。

西医诊断：

1．腰扭伤。

2．腰椎轻度骨质增生。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

桃仁10G红花3G当归10G赤芍10G川芎10G牛膝15G香附10G没药6G(布包)三七粉6G(冲服)甘草6G五灵脂10G羌活10G地龙10G

水煎服，每：日1剂，分2次服。24.产褥感染

正确答案:分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染，称为产褥感染。产褥感染的发病率为6％，是产褥期最常见的严重并发症，也是导致孕产妇死亡的四大原因(产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痢)之一。

产褥病率与产褥感染的含义不同，是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测体温4次，有2次≥38℃。产褥病率多由产褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。

【病因病理】

1．病因

(1)诱因女性生殖道有一定的防御功能和自净作用，羊水中含有抗菌物质。通常妊娠和分娩不会给产妇增加感染机会，当机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时，会增加病原体侵入生殖道的机会而发生感染。产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多、产道异物、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。

(2)病原体种类孕妇及产褥期妇女生殖道寄生大量细菌，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等，以厌氧菌为主。许多非致病菌在特定环境下可以致病。常见的致病菌主要有需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。

(3)感染途径

1)内源性感染：即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。

2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。

2．病理

(1)急性外阴、阴道、宫颈炎会阴裂伤或会阴切口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤可见黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，感染部位较深时可致阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。

(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体由胎盘剥离面入侵，扩散蔓延至子宫蜕膜层及子宫肌层，甚则形成肌壁间脓肿。

(3)急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎病原体沿宫旁淋巴和血行达阔韧带、腹腔后组织，并累及输卵管、卵巢，局部充血、水肿，可发生盆腔脓肿等。

(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，亦可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。

(5)血栓静脉炎胎盘附着面的血栓感染及产后盆腔内感染可引起盆腔内血栓静脉炎和下肢血栓静脉炎，多由厌氧性链球菌引起。盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髎内静脉、髎总静脉和阴道静脉，病变单侧居多。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。

(6)脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿。若细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症。

【临床表现】

1．病史多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。

2．症状

(1)发热一般出现在产后3～7日，外阴、阴道、宫颈部位感染者，发热常不明显。子宫内膜炎或子宫肌炎时，表现为高热、头痛、白细胞增高等；急性盆腔结缔组织炎时，可出现寒战、高热、腹胀、下腹痛，脓肿形成者则高热不退；弥漫性腹膜炎时，体温高达40℃；盆腔内血栓性静脉炎表现为寒战、高热，可持续数周并反复发作；下肢血栓性静脉炎表现为弛张热。

(2)腹痛当感染延及子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时，均可出现不同程度的腹痛，从下腹部开始，逐渐波及全腹。腹膜炎时，往往疼痛剧烈并伴有恶心呕吐。

(3)恶露异常轻度子宫内膜炎时，恶露常不多，且无臭味。重度子宫内膜炎患者恶露可明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。

(4)其他下肢血栓静脉炎可见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难。如形成脓毒血症、败血症，则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。

3．体征

(1)体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛，炎症波及到腹膜时，可出现腹肌紧张及反跳痛。下肢血栓静脉炎患者局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，习称"股白肿"。

(2)妇科检查外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛，增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。

【实验室及其他检查】

1．实验室检查白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移现象，并有中毒颗粒。病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测可明确病原体。血清C反应蛋白(速率散射浊度法)>8mG／L有助于早期诊断感染。

2．辅助检查B超、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检查，可监测子宫的大小及复旧情况，了解宫腔内有无残留物，对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。

【诊断】

1．诊断本病以产褥期内出现发热、下腹疼痛、恶露异常为主要临床表现，检查时可见体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛，肌紧张；妇科检查子宫大而软，子宫及其周围压痛，活动不良，双侧附件区压痛或触及包块，或在生殖道发现明显感染灶。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞升高，核左移现象出现，并有中毒颗粒。

2．鉴别诊断

(1)产褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染等，均可引起发热。但一般恶露正常，妇科检查无异常发现，子宫复旧良好。此外，有其原发病的特征。

(2)产褥中暑发生于炎热夏季，多为产妇在产褥期间处于高温闷热环境出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。

(3)产后菌痢可有发热及腹痛，但大便次数增多，脓血便，里急后重，肛门坠胀。大便常规检查，镜下可见红、白细胞或脓细胞。

【治疗】

1．治疗思路产褥感染是产科危重症，治疗不当或延误治疗可导致脓毒血症、败血症、休克，甚至危及生命，应以中西医结合方法积极进行治疗，在采用静脉给予恰当、合理的抗生素控制感染的同时，配合中药治疗。如有局部较大脓肿形成时，应考虑后穹隆切开引流或剖腹探查去除原发感染灶。

2．治疗方法清除宫腔残留物，脓肿切开引流；会阴伤口或腹部切口感染须行切开引流术；产妇应取半卧位，以利恶露排出和使炎症局限于盆腔内；加强营养，纠正水及电解质平衡；病情严重或贫血者，可多次少量输新鲜血或血浆。

(1)抗生素的应用开始可根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来再作调整。注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题。中毒症状严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。

(2)引流通畅会阴部感染应及时拆除伤口缝线，以利引流；会阴伤口及腹部伤口感染，应行切开引流术；对外阴、阴道的脓肿可切开排脓引流；盆腔脓肿者，可经腹及后穹隆切开引流。

(3)血栓静脉炎的治疗在大量应用抗生素同时，可加用肝素等治疗。肝素1mG／(kG·D)加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0．9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中静脉滴注10日，用药期间检测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林或双嘧达莫等，或用活血化瘀中成药。25.病例摘要：张某，女，62岁，退休工人。2015年11月10日就诊。患者反复心胸憋闷疼痛3年，4天前因劳累、生气而心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：心肾阴虚证。

中医辨病辨证依据：以反复心胸憋闷疼痛为主症，辨病为胸痹。现症见心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为心肾阴虚证。水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

中医病证鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

治法：滋阴清火，养心和络。

方剂名称：天王补心丹合炙甘草汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：生地12G，玄参5G，天冬9G，麦冬9G，人参5G，炙甘草12G，茯苓5G，柏子仁9G，酸枣仁9G，五味子5G，远志5G，丹参5G，当归9G，芍药6G，阿胶（烊化）6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。26.急性阑尾炎

正确答案:急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。

【病因病理】

1．病因急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的，其发病有三种学说：

(1)阑尾腔梗阻学说该学说在阑尾炎的发病机制中占重要地位。因阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：①淋巴滤泡增生压迫；②粪石与粪块；③阑尾扭曲；④管腔狭窄；⑤寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生，导致阑尾炎。手术发现，在化脓和坏疽性阑尾炎中，80％～90％以上可发现阑尾腔梗阻。

(2)细菌感染学说阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下，阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血液循环到达阑尾而产生炎症。

(3)神经反射学说该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍，包括运动机能障碍和血液供应障碍，可使管腔梗阻加重，组织抵抗力减弱，给细菌感染创造条件。

上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现，且互相影响，互为因果。

2．病理