【C-DRG】首页质量评估

住院病案首页的质量控制

首都医科大学宣武医院刘春玲主要内容容病案首页页的内容容重点项目目填写要要求常见问题题及影响响一.病案首页页的内容容病案首页页的信息息资料是是国家卫卫生统计计信息的的主要来来源医院评审审医院绩效效评价国家重点点专科评评审单病种、、临床路路径管理理《三级综综合医院院医疗质质量管理理与控制制指标（（2011年版版）》《全国卫卫生资源源与医疗疗服务调调查制度度》各种数据据上报一.病案首页页的内容容医疗改革革医院绩效效临床路径径主诊医师师负责制制DRGS一.病案首页页的内容容住院病案案首页的的作用流行病调调研为临床医医师进行行临床医医学/教学/科研提供供主要的的诊疗信信息提供医院院管理及及医疗质质量信息息,绩效考核核为司法办办案、法法律责任任判定及及伤残级级别评定定等提供供证据性性文件医疗保险险付费依依据一.病案首页页的内容容可及性：每一一项数据据均可从从病案中中采集。。科学性：：每一项项目的制制定有明明确的意意义。客观准确确性：减减少临床床医师主主观判断断的项目目。数据共享享：通过过医院HIS或或其他系系统达到到基础数数据的共共享。住院病案案首页制制定原则则一.病案首页页的内容容患者基本信息医疗/管理信息医疗费用一.病案首页页的内容容患者基本本信息一.病案首页页的内容容医疗/管理信息息一.病案首页页的内容容医疗费用用二.重点项目目填写要要求全国统一一的住院院病案首首页项目目不允许许删改，，各省市市/医院只能能在此基基础上添添加部分分项目。。保持住院院病案首首页的总总体结构构增加的内内容不影影响病案案首页的的布局二.重点项目目填写要要求年龄：指患者的的实足年年龄，为为患者出出生后按按照日历历计算的的历法年年龄。年龄不足足1周岁岁的，按按照实足足年龄的的月龄填填写，以以分数形形式表示示：分数的整整数部分分代表实实足月龄龄，分数数部分分分母为30，分分子为不不足1个个月的天天数，如果7/30则为本本月共30天，，新生儿儿为出生生后第7天住院院。二.重点项目目填写要要求身份证号号除无身份份证号或或因其他他特殊原原因无法法采集者者外，，住院患患者入院院时要如如实填写写18位身份证证号。二.重点项目目填写要要求病人来源源、保健健人员分分类和保保健人员员在岗状状态：三项均为为必填项项目,指高干保保健,是否在岗岗或退休休二.重点项目目填写要要求出生地：：指患者出出生时所所在地点点籍贯：指患者祖祖居地或或原籍。。二.重点项目目填写要要求现住址：：指患者来来院前近近期的常常住地址址。户口地址址：指患者户户籍登记记所在地地址，按按户口所所在地填填写。工作单位位及地址址：指患者在在就诊前前的工作作单位及及地址。。二.重点项目目填写要要求实际住院院天数：：入院日与与出院日日只计算算一天。。例如：2011年6月月12日日入院，，2011年6月15日出院院计住院天天数为3天。二.重点项目目填写要要求入院途径径指患者收收治入院院治疗的的来源，，经由本本院急诊诊、门诊诊诊疗后后入院，，或经由由其他医医疗机构构诊治后后转诊入入院，或或其他途途径入院院。转科科别别超过一次次以上的的转科，，用“””“”转转接表示示，系统统自动调调取。二.重点项目目填写要要求门（急））诊诊断断：指患者在在住院前前，由门门（急））诊接诊诊医师在在住院证证上填写写的门（（急）诊诊诊断。。二.重点项目目填写要要求出院诊断断指患者出出院时，，临床医医师根据据患者所所做的各各项检查查、治疗疗、转归归以及门门急诊诊诊断、手手术情况况、病理理诊断等等综合分分析得出出的最终终诊断由上级医医师确定定的诊断断二.重点项目目填写要要求出院诊断主要诊断其他诊断二.重点项目目填写要要求世界卫生生组织（（WHO）规程要要求：他的成员员国有义义务按照照ICD的体系和和编码报报送卫生生情报促进我国国医学科科学发展展，有利利于我国国卫生情情报资料料汇总与与国际交交流、对对比国际疾病病分类是是世界组组织主要要国际合合作项目目之一二.重点项目目填写要要求世界卫生生组织和和我国原原卫生部部规定对病例采采用单一一原因分分析，当当就诊者者存在着着一种以以上的疾疾病损伤伤或情况况时，需需选择其其中的一一个主要要情况进进行分类类统计二.重点项目目填写要要求主要诊断断指患者住住院过程程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断二.重点项目目填写要要求其他诊断断除主要诊诊断外的的其他诊诊断，包包括医院院感染名名称（诊诊断）并并发症和和合并症症。医院感染染名称：：电子首首页录入入时仍保保留此条条目，，打印时时不单列列出医院院感染名名称，将将其并入入其他他诊断或或主要诊诊断，相相应的入入院病病情默默认选选择为，，““4，无”二.重点项目目填写要要求入院病情情指对患者者入院时时病情评评估情况况。将““出出院诊断断”与与入院病病情进行行比较，，按照““出院院诊断””在患患者入院院时是否否已具有有，分为为：1.有；2.临床未确确定；3.情况不明明；4.无。根据患者者具体情情况，在在每一出出院诊断断后填写写相应应的阿拉拉伯数字字。二.重点项目目填写要要求1－有：对应本出出院诊断断在入院院时就已已明确例如，，患者因因“乳乳腺癌””入院院治疗，，入院前前已经钼钼靶、针针吸细胞胞学检查查明确诊诊断为““乳腺癌癌”，术术后经病病理亦诊诊断为乳乳腺癌。。二.重点项目目填写要要求2－临床未确确定：对应本出出院诊断断在入院院时临床床未确确定，或或入院时时该诊断断为可疑疑诊断。。例如：患患者因因“乳乳腺恶性性肿瘤不不除外””、““乳腺腺癌？””或““乳腺肿肿物”入入院治治疗，因因缺少病病理结果果，肿物物性质未未确定，，出院时时有病理理诊断明明确为乳乳腺癌或或乳腺纤纤维瘤。。二.重点项目目填写要要求3－情况不不明：对应本出出院诊断断在入院院时情况况不明明。例如：乙乙型病毒毒性肝炎炎的窗口口期、社社区获得得性肺肺炎的潜潜伏期，，因患者者入院时时处于窗窗口期或或潜伏伏期，故故入院时时未能考考虑此诊诊断或主主观上未未能明明确此诊诊断。二.重点项目目填写要要求4－无：在住院期期间新发发生的，，入院时时明确无无对应应本出院院诊断的的诊断条条目。例如：患患者出现现围术术期心肌肌梗死。。二.重点项目目填写要要求损伤、中中毒的外外部原因因：指造成损损伤的外外部原因因及引起起中毒的的物质。。而且要要指出事事件的性性质是自自杀、他他杀、意意外、意意图不明明、有害害效应........如：意外外触电、、房屋着着火、公公路上汽汽车翻车车、误服服农药。。不可以笼笼统填写写车祸、、外伤等等。应当当填写损损伤、中中毒的标标准编码码。二.重点项目目填写要要求签名：医师签名名要能体体现三级级医师负负责制。。三级医师师指住院院医师、、主治医医师和具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师。在三级医医院中，病案首首页中““科主任任”栏签签名可以以由病区区负责医医师代签签，其他级别别的医院必必须由科科主任亲亲自签名名，如有有特殊情情况，可可以指定定主管病病区的负负责医师师代签。。二.重点项目目填写要要求责任护士士：指在在已开展展责任制制护理的的科室，，负责本本患者整整体护理理的责任任护士。。编码员：：指负责责病案编编目的分分类人员员。质控医师师：指对对病案终末质量量进行检查查的医师师。质控护士士：指对对病案终末质量量进行检查查的护士士。病案质量量、质控控日期：：由质控医师师填写。二.重点项目目填写要要求手术级别别：共四四级，只只有少数数省份有有标准。。没有标标准的省省份，目目前可以以根据原原卫生部部《医疗技术术临床应应用管理理办法》（卫医政发发[2009]18号）执行。三、四级级手术和和特殊手手术，必必须进行行术前讨讨论二.重点项目目填写要要求二.重点项目目填写要要求手术及操操作编码码：目前按照照全国统统一的ICD--9-CM-3编码执执行。表格中第一行应当填写写本次住住院的主要手术术和操作作编码。手术及操操作名称称：指手术及及非手术术操作（（包括诊诊断及治治疗性操操作，如如介入操操作）名名称。表表格中第一行应当填写写本次住住院的主要手术术和操作作名称。二.重点项目目填写要要求切口愈合合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定二.重点项目目填写要要求0类切口：：有手术术，但体体表无切切口即经人体体自然腔腔道进行行的手术术二.重点项目目填写要要求手术及操操作医师师：术者：为患者者实施手手术的主主要执行行人员。。（主刀刀）Ⅰ助：协助手手术者完完成手术术及操作作的第1助手。。

Ⅱ助：协助手手术者完完成手术术及操作作的第2助手。。二.重点项目目填写要要求离院方式：：指患者本本次住院院出院的的方式，，填写相相应的阿阿拉伯数数字。主主要包括括：（代码1）医嘱离离院（代码2）医嘱转转院（代码3）医嘱转转社区卫卫生服务务机构/乡镇卫生生院（代码4）非医嘱嘱离院（代码5）死亡（代码9）其他二.重点项目目填写要要求1.（代代码1））医嘱离离院：指患者本本次治疗疗结束后后，按照照医嘱要要求出院院，回到到住地进进一步康康复等情情况。2.（代代码2））医嘱转转院：指医疗机机构根据据诊疗需需要，将将患者转转往相应应医疗机机构进一一步诊治治，用于于统计““双向转转诊”开开展情况况。如果果接收患患者的医医疗机构构明确，，需要填填写转入入医疗机机构的名名称。3.（代代码为3）医嘱嘱转社区区卫生服服务机构构/乡镇镇卫生院院：指医疗机机构根据据患者诊诊疗情况况，将患患者转往往相应社社区卫生生服务机机构进一一步诊疗疗、康复复，用于于统计““双向转转诊”开开展情况况。如果果接收患患者的社社区卫生生服务机机构明确确，需要要填写社社区卫生生服务机机构/乡乡镇卫生生院名称称。二.重点项目目填写要要求4.（代代码4））非医嘱嘱离院：：指患者未未按照医医嘱要求求而自动动离院。。如：患者者疾病需需要住院院治疗，，但患者者出于个个人原因因要求出出院，此此种出院院并非由医医务人员员根据患患者病情情决定，属于非非医嘱离离院。5.（代代码5））死亡：：指患者在在住院期期间死亡亡。6.（代代码9））其他：：指除上述述5种出出院去向向之外的的其他情情况。二.重点项目目填写要要求是否有出出院31天内再再住院计计划：指患者本本次住院院出院后后31天天内是否否有诊疗疗需要的的再住院院安排。。

如果有再再住院计计划，则则需要填填写目的的。如：进行行二次手手术。二.重点项目目填写要要求颅脑损伤伤患者昏昏迷时间间：指颅脑损损伤的患患者昏迷迷的时间间合计。按入院前前、入院院后分别统计计，间断昏迷迷的填写写各段昏昏迷时间间的总和和。只有颅脑损伤伤的患者需需要填写写昏迷时时间。二.重点项目目填写要要求住院费用用：（包包括10个费用用类型））（1）费费用的信信息应来来自HIS，不不需要医医师填写写。凡可由医医院信息息系统提提供住院院费用清清单的，，住院病病案首页页中可不不填写。。（2）由由于10个类别别的费用用与过去去不一样样，需要要将现存存的收费费类别重重新归类类。（3）总总费用：：指患者者住院期期间发生生的与诊诊疗有关关的所有有费用之之和。（4）自自付金额额：除全全自费以以外方式式付费的的患者的的住院总总费用中中，由患患者支付付的费用用金额。。（5）已已实现城城镇职工工、城镇镇居民基基本医疗疗保险或或新农合合即时结结报的地地区，应应当填写写“自付付金额””。

三.常见问题题与影响响项目填写写不全,有空项基本情况况的正确确填写将将影响年年龄构成成、区域域外患者者比例、、住院疾疾病性别别等报表表的内容容及其真真实性。。工作单位位、家庭庭住址填填写过于于简单，，有的填填写不清清、漏填填、笼统统、不准准确，部部分病案案无联系系人、联联系电话话，为随随访调查查、病例例追踪等等工作带带来困难难。职业填写写过于笼笼统或空空缺，影影响了病病人职业业统计的的正确归归类，这这给流行行病学调调查带来来一定的的影响。。三.常见问题题与影响响患者姓名名不一致致如个别住住院患者者建病案案时，首首页与病病案的姓姓名不一一致，如如同音不不同字，，填错年年龄等，，这些为为今后姓姓名检索索造成困困难，最最严重的的是患者者在以后后的复印印病案时时对病案案的真实实可靠性性产生怀怀疑，容容易引发发纠纷等等问题。。三.常见问题题与影响响主要诊断断选择错错误将“冠心心病””作为主主要诊断断，而““急性广广泛前壁壁心肌梗梗塞””作为次次要诊断断。正确确的排列列应“急急性广泛泛前壁心心肌梗塞塞”作作为主要要诊断，，而“冠冠心病””作为为次要诊诊断。三.常见问题题与影响响例如主要诊断断：双双下肢无无力其他诊断断:脑梗死高血压3级极高高危肺部感染染三.常见问题题与影响响疾病诊断断名称不不规范如“高血血压3级极极高危””（高血血压病））“脑梗死死”（左左侧肢体体无力待待查）三.常见问题题与影响响疾病性质质描述不不清：甲状腺病病变，腰腰椎病变变，肺部部病变等等疾病部位位不明确确：椎间盘突突出，椎椎骨部位位没有写写出来下肢骨折折，未记记录具体体骨折部部位（左左，右，，股骨，，胫骨…….))三.常见问题题与影响响入院病情情填写错错误如肿瘤、、原发性性高血压压、肾结结石和肝肝囊肿、、心律失失常、电电解质紊紊乱等