心血管2008年进展课件

心血管进展2008陈晓平与平淡的2007年相比，2008年心血管疾病药物治疗学领域可谓跌宕起伏，波澜四起。先后揭晓一系列备受关注的里程碑式的临床试验，无疑为心血管疾病防治注入了大量新观念。虽然总的来讲这些研究带给我们的困惑多于答案、失望多于喜悦，但在循证医学模式日渐成熟的今天，我们已经能够冷静客观的去面与接受对任何新的研究结果。秉持科学的精神去认真思考这些新证据，将会赋予我们更多启迪。与此同时，在此期间一些重要的指南性文件更新，又为更为规范的防治心血管疾病提供了理论依据。CompanyLogo1.血脂领域

的进展新年伊始，人们期待已久的ENHANCE（Ezetimibe

and

Simvastatin

in

Hypercholesterolemia

Enhances

Atherosclerosis

Regression）试验便给我们带来了颇感意外的结果。CompanyLogo背景ENHANCEEzetimibe,胆固醇吸收抑制剂,联合他汀应用可降低LDL-c

不过,Ezetimibe对粥样硬化斑块进程的影响仍不清楚ENHANCE研究设计Simvastatin80mg随机024Months36912151821Weeks-6-10to-7Ezetimibe10mg-Simvastatin80mgIMT评估ENHANCE入选ENHANCE年龄30-75岁杂合子家族性遗传性高胆固醇血症:未治疗LDL-C>210mg/dL (5.43mmol/l)降脂治疗患者经过洗脱期LDL-c>210mg/dL(5.43mmol/l)

deGrootE,etal.Circulation.(2004)109[SupplIII]:III-33-III-38.评价指标：IMT

ENHANCE其他血脂血脂变化百分比Simvastatin80EZE/simva10/80PvalueT－Cho-31.9±0.8-45.3±0.8<0.01c-39.1±0.9-55.6±0.9<0.01TG-23.2-29.8<0.01HDL-c7.8±0.910.2±1.00.05ApoB-33.1±0.9-46.7±0.9<0.01ApoA16.9±0.86.3±0.80.56ENHANCEhsCRPENHANCESimvaEze-SimvaMedianpercentchangefromBaselinep<0.0136121824时间（月）10-10-20-30-40-50-60-70-800-26%incrementalreduction

Baseline

24months(mg/L)

(mg/L)

Simva1.7(0.8-4.1)1.2(0.6-2.4)

Eze-Simva1.7(0.8-3-9)0.9(0.5-1.9)指标Simvastatin

MonotherapySimvastatin＋EzetimibeP值

(平均中位数

平均中位数MM基线n=342n=338平均cIMT0.700.130.690.690.130.680.64平均最大cIMT0.800.160.780.800.170.760.9424个月随访n=320n=322平均cIMT0.700.140.690.710.150.680.29平均最大cIMT0.81±0.170.790.82±0.180.780.27相对基线的变化平均cIMT0.00580.00370.00950.01110.00380.00580.29平均最大cIMT0.01030.00490.01030.01750.00490.01600.27主要和次要终点consistentinferentialresultsobservedfornon-parametric(median)andparametric(mean)analysesSEAS研究时隔半年，SEAS（Simvastatin

and

Ezetimibe

in

Aortic

Stenosis）初步研究结果公布，再次令国内外学者对依折麦布的作用与前景感到忧虑。该研究旨在观察与安慰剂相比，为无症状性主动脉狭窄患者应用依折麦布/辛伐他汀强化降脂可否改善其心血管预后。CompanyLogo%01244.12.535SEAS联合治疗组患者LDL下降61%；两组间复合终点事件无明显差别

(HR0.96,95%CI0.83-1.12)；联合治疗组癌症发生率增加

(9.9%对7.0%,p=0.03)，癌症死亡率(4.1%对2.5%,p=0.05)研究设计:

将无症状性主动脉狭窄患者随机分为两组，分别接受依折麦布10mg/日/辛伐他汀40mg/日联合治疗或安慰剂治疗。随访4年。结果结论依折麦布和辛伐他汀联合治疗不能减少无症状性主动脉狭窄患者的动脉粥样硬化事件发生率。对依折麦布的认识仍有待于研究最终结果的公布。PedersenTR.PressreleaseJuly21,2008(p=NS)

药物组(n=943)安慰剂(n=930)(p=0.05)1020304035.338.2%0复合终点癌症死亡率结论本研究显示，虽然依折麦布/辛伐他汀可以显著降低LDL-C水平，但并不能延缓无症状性主动脉狭窄患者的病情进展，反而增加了癌症发生率以及癌症相关性死亡率，提示我们应该更为谨慎的对待依折麦布或依折麦布/辛伐他汀联合用药的安全性。CompanyLogoSEARCH试验随后，在AHA2008年会上公布的关于他汀强化降脂治疗的SEARCH试验（Study

of

the

Effectiveness

of

Additional

Reductions

in

Cholesterol

and

Homocysteine）结果同样令人感到沮丧。CompanyLogoJUPITER研究虽然上述研究结果令人失望，但本年度降脂治疗领域并未全盘皆负。几乎同时揭晓的JUPITER研究(Justification

for

the

Use

of

Statins

in

Prevention:

An

Intervention

Trial

Evaluating

Rosuvastatin）结果却令人振奋。CompanyLogoJUPITER研究该研究共入选17,802例无心血管病史的健康受试者，入选条件为：LDL-C＜130

mg/dl；hs-CRP≥2

mg/dl；甘油三酯＜500

mg/dl。将其随机分为瑞舒伐他汀组20mg/日（8,901例）与安慰剂组8,901例，随访1.9年。主要终点事件为非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定型心绞痛、血运重建、心血管死亡。本研究计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。瑞舒伐他汀较安慰剂可显著降低主要终点事件发生率，各单个终点事件风险以及全因死亡率亦均有显著下降。两组间不良反应事件发生率相似。这项具有里程碑意义的大型试验进一步拓展了他汀类药物的应用范围，可能对将来相关指南的修订产生重要影响。

CompanyLogo2

糖尿病领域—强化降糖遇窘境

糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素，心血管事件是糖尿病患者致死致残的主要原因。长期以来人们一直坚信，强化糖尿病患者的血糖控制、使其接近甚至达到正常水平将有助于最大程度的降低其心血管风险。然而，今年先后揭晓的三项大型强化降糖治疗试验却未能证实上述假设。CompanyLogoACCORD实验ACCORD（Action

to

Control

Cardiovascular

Risk

in

Diabetes）试验降糖支研究旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（HbA1C

＜6℅）是否比标准血糖控制（HbA1C

7.0℅～7.9℅）更大程度的减少心血管终点事件的发生。CompanyLogoStandardIntensive

A1Cgoal <6% <7.5%10,000SubjectsWithType2DiabetesDouble22DesignLipidtrial: StatinforLDLforallpatients,thenrandomizetofenofibrateorplacebo.NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:/public/purpose.cfm.ActiontoControlCardiovascular

RiskinDiabetes(ACCORD)

SystolicBP <120mmHg <140mmHg积极降糖治疗的部分提前中止

计划为期5.6年，但平均进行3.5年积极降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即死亡危险增加22%积极降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35%强化组死亡率较高的原因仍不清楚,但与低血糖或任何药物单用/联用无关ACCORDBP分支研究预计2009年6月结束2008年6月12日发表

‘ACCORD’提供了重要的证据。它有助于我们在治疗指南中，对发生过一次MI或脑卒中，或另有≥2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人的治疗提出建议。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常，似过于危险。”

NHLBI所长ElizabethGNabelACCORD实验该试验共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者。其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者HbA1C平均达到6.4℅，标准治疗组平均为7.5℅。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。本研究提示，对于已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（以HbA1C＜6.0℅为目标值）可能不利于患者预后。

CompanyLogoADVANCE实验ADVANCE（Action

in

Diabetes

and

Vascular

Disease:

Preterax

and

Diamicron

Modified

Release

Controlled

Evaluation）研究是一项具有里程碑意义的大型临床试验。其降糖支研究显示，以HbA1C≤6.5℅为降糖治疗目标值，可以显著减少糖尿病患者部分微血管并发症（主要是糖尿病肾病）的发生，但不能降低大血管事件的危险性。CompanyLogoRegistrationRandomisationPerindopril-indapamidecombination+IntensiveglucosecontrolPerindopril-indapamidecombination+StandardglucosecontrolPlacebo+IntensiveglucosecontrolPlacebo+StandardglucosecontrolEndoffollow-up(4-5years)Studydesign

Bloodglucoseloweringintervention6-weekrun-inphaseonactiveperindoprilandindapamide全球20个国家215个协作单位参加研究随机11140例（其中我国随机3293例）ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40BloodpressurereductionΔ2.2mmHg(95%CI2.0-2.4);p<0.001Δ

5.6mmHg(95%CI5.2-6.0);p<0.001DiastolicSystolicPlaceboPerindopril-IndapamideMeanBloodPressure(mmHg)65758595105115125135145155165Follow-up(Months)R6121824303642485460140.3mmHg134.7mmHgAverageBPduringfollow-up77.0mmHg74.8mmHgBP=145/81mmHg@baselineLancet2007;370:829-4011140例2型糖尿病患者

强化组70%患者采用达美康缓释片4片治疗，平均剂量3.2片2008年6月6日第68届ADA年会宣布

ADVANCE降糖分支研究结果强化降糖方案可显著减少微血管病变事件，但不减少大血管事件第68届ADA年会（2008.6.6）ADVANCE实验本研究共入选11140例2型糖尿病患者，随机分为标准血糖控制组（5569例）与强化血糖控制组（5571例，

HbA1C目标值≤6.5℅）。强化血糖控制组患者首选格列齐特缓释剂30-120mg/日治疗。主要终点为主要大血管并发症（非致死性卒中、非致死性急性冠状动脉综合征、与心脏性死亡）与主要微血管并发症（新发糖尿病肾病或糖尿病肾病恶化、糖尿病视网膜病变）的复合终点。随访结束时，强化血糖控制组与标准血糖控制组患者的平均HbA1C水平分别达到6.5℅7.3℅(p≤0.001)。强化血糖控制组微血管事件显著降低(p＝0.01)，但大血管事件并未显著减少（p＝0.32）。两组间总死亡率相似(p＝0.28)，心肌梗死发生率亦相似(2.7℅对2.8℅)。强化血糖控制组患者任何原因住院的风险显著增加(p=0.03)，严重低血糖的发生率显著增加(p＜0.001)。CompanyLogoVADT研究同期揭晓的另一项以糖尿病大血管事件为主要终点的强化降糖试验—VADT研究（Veterans

Affairs

Diabetes

Trial）也得到了相似结果。CompanyLogoVADT研究本研究共入选1791例受试者，平均随访6.25年。主要终点为由大血管事件组成的复合终点（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡；严重充血性心力衰竭；脑、心脏与下肢的外科血运重建手术；因血管病变截肢等）。结果显示，两组间各种主要终点事件发生率均无统计学显著性差异，两组间死亡率亦无显著差异。但强化治疗组严重低血糖的发生率显著高于标准治疗组（21℅对10℅）。

CompanyLogo总结上述三项强化降糖治疗试验提示，对于伴有心血管病及其高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略不仅不能显著降低其大血管事件危险性，还可能增加低血糖发生率甚至死亡率。相信这一结论将会对今后的糖尿病诊疗策略产生重要影响。CompanyLogoSteno-2

值得注意的是，今年发表的另外两项关于2型糖尿病的研究却取得了令人振奋的结果。Steno-2研究结果表明，对于高危的2型糖尿病患者，早期多种药物联合强化治疗和行为矫正可以降低死亡率和心血管事件的发生率。CompanyLogoSteno-2该研究共入选160例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者，随机分为强化治疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）和常规治疗组。平均随访13.3年后结果显示，强化治疗组与常规治疗组HbA1c的平均水平分别降低至7.7℅和8.1℅，其主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险下降20℅，心血管性死亡的绝对风险下降13.0℅。

CompanyLogoSteno-2Steno-2研究提示我们，综合防治糖尿病患者所并存的多重危险因素有助于显著降低其心血管死亡率及全因死亡率，改善患者预后。特别是患者出现微量白蛋白尿时更应在其早期阶段进行及时有效的综合干预，包括应用他汀类药物、抗血小板药物、以及血管紧张素系统抑制剂治疗治疗CompanyLogoSANDS

SANDS（Stop

Atherosclerosis

in

Native

Diabetics）研究进一步论证了Steno-2试验结果。该研究显示，将糖尿病患者的血压及LDL-C降至标准目标水平以下，可以逆转其动脉粥样硬化病变的进程，使患者更多获益。SANDS研究采用随机化开放式对照设计，旨在探讨糖尿病患者降脂治疗与降压治疗的最佳目标。CompanyLogoSANDS

共入选548例≥40岁的2型糖尿病患者，主要终点是颈动脉内膜中层厚度(IMT)改变（颈动脉超声评价），次级终点为左心室质量改变（超声心动图评价）以及临床心血管事件发生。分别于随访18个月与36个月时对患者进行终点评估。受试者随机分配到强化治疗组和标准治疗组。强化治疗组受试者的治疗目标值为LDL-C≤70

mg/dL及收缩压≤115mmHg；标准治疗组的目标值为LDL-C≤100

mg/dL及收缩压≤130mmHg。随访结束时，标准治疗组受试者的IMT有所增加，而强化治疗组IMT略有消退（两组间比较p＜0.001）。两组患者左心室质量指数均有所下降，强化治疗组降低幅度较标准治疗组更为明显（p＝0.03）。

CompanyLogo总结综合分析今年公布的5项降糖治疗试验可以得到以下启示：对于糖尿病患者、特别是其心血管危险水平较高的人群，应该更加注重综合防治包括高血糖、高血压、高血脂等在内的多重危险因素。就血糖控制而论，应该遵循积极而又稳妥的治疗策略。为追求更低的血糖水平而采用过于激进的降糖治疗措施可能会适得其反。

CompanyLogo3.高血压2008年进展2008年高血压治疗学领域有了重大进展，可谓此起彼伏、惊喜不断。先后揭晓一系列备受关注的里程碑式的临床试验，将会赋予我们更多启迪，给临床降压治疗提供更多循证医学证据，对高血压治疗起到了巨大推动作用。

CompanyLogo

1、目标血压意义

降压治疗临床试验和荟萃分析表明，血压控制达标是降低心血管事件发生率和病死率的关键。血压达标时间越早，获益越大。新近颁布的多项高血压防治指南综合大量循证医学证据强调降压治疗的最大益处来自于血压降低本身。如2008年公布的ESCAPE试验证实强化降压可延缓肾功能异常儿童肾衰竭的进展。CompanyLogo2、高龄老年高血压治疗

人口老龄化已成为全球问题。老年高血压具有发病率高、控制率低、单纯收缩期高血压多见、血压变异大、靶器官并发症多、致死致残率高等特点。近年来EWPHE、SHEP、Sys-China、STOP、MRC、LIFE-TSH、SCOPE等以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析为老年高血压的降压治疗获益提供了一系列证据。但现有的大规模临床试验所观察的老年患者中80岁以上者并不多，INDANA荟萃分析显示虽然卒中事件减少，但全因死亡率增加。因此，医学界迄今对高龄老年的降压治疗存在疑虑，临床医师在治疗高龄老年高血压时亦感困惑。

CompanyLogo2、高龄老年高血压治疗

2008年ACC年会上公布的迄今为止规模最大的针对高龄老年高血压降压治疗的前瞻性研究-HYVET，引起了全世界的关注。HYVET研究是一项多国（13个国家）多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共入选3845例患者（其中1526例来自中国），入选患者平均年龄为83.5岁。研究证实，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利的降压方案，在降压同时显著降低高龄高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率，并显著降低致死性和非致死性心力衰竭，显著降低全部心血管事件，而且没出现明显不良事件。

CompanyLogoHYVET的意义HYVET研究结果是高龄高血压治疗的里程碑，为老年高血压的理想治疗和指南更新提供了充分而有力的证据。CompanyLogo3、高血压的非药物治疗

积极有效的非药物治疗可通过多种途径干预高血压的发病机制，起到一定的降压作用，主要包括：合理膳食、控制体重、适量运动、保持健康心态等。在合理膳食方面，意大利Canpobasso天主教大学的Giovanni

de

Gaetano教授的研究组对包括209418例13个研究的荟萃分析结果显示，与不饮酒相比饮酒者的心血管病相对危险是0.68，在日饮酒量不超过150ml的情况下，二者一直存在显著逆相关关系，说明适度饮酒可能有有益作用。机制主要在于脂肪调节，特异的抗氧化和血管舒张作用。CompanyLogo高血压的非药物治疗欧洲心脏病学会的《心血管预防和康复杂志》6月份发布了Vlachopoalos教授的研究论文，结果发现饮绿茶后很快出现血流介导的肱动脉显著改善而饮食咖啡或热水未见内皮功能改善。本研究首次显示绿茶对大动脉的短期有益作用CompanyLogo4、高血压的药物治疗

利尿剂

利尿剂可引起有效血容量减少，这是其他降压药物治疗的基础。HYVET研究以吲达帕胺缓释片为基础突破了高龄降压困境，是利尿剂在高血压治疗中一线地位的最新证据。以小剂量利尿剂为基础的降压治疗能显著降低老年高血压病人的病死率。研究显示螺内酯能降低高血压大鼠血压,改善动脉重塑,在改善动脉重塑方面螺内酯效果比培哚普利更明显。CompanyLogoβ-受体阻滞剂

主要通过抑制心肌收缩力和减少肾素及其产物的分泌来降低血压，曾经一度被列为抗高血压的一线药物。现在其降压的一线地位已引起争议。CompanyLogoβ-受体阻滞剂

2006年6月英国临床规范研究所(NICE)和英国高血压协会（BHS）联合发表初级医疗成人高血压治疗部分更新版本，本次更新版本的重大变化是β受体阻滞剂不再是一线药物。该建议是根据Lindholm等的荟萃分析结果,阿替洛尔治疗高血压的临床获益最少(特别是预防卒中方面)。

一些临床研究提示使用β受体阻滞剂,特别是联合使用β受体阻滞剂和利尿剂时可能增加新发糖尿病的风险,这也是避免常规使用β受体阻滞剂的一个原因。CompanyLogoβ-受体阻滞剂

2008现今，β受体阻滞剂的一线地位再起争议。由著名学者Messerli教授所领导的课题组共在三个重要数据库MEDLINE、EMBASE、CENTRAL中检索1966至2008年间所有关于β-受体阻滞剂和安慰剂对照比较的随机对照试验，并进行系统回顾分析。CompanyLogoβ-受体阻滞剂

所纳入的研究均将β-受体阻滞剂作为一线降压治疗药物，随访时间至少1年，并评估心率对心血管预后的影响。结果β-受体阻滞剂组患者与对照组患者血压下降水平并无显著差异；β-受体阻滞剂组患者心率降低12%，对照组下降1%。经汇总分析后结果令人震撼，心率与全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死发生率、卒中发生率及心衰发生率均呈负相关关系。CompanyLogoβ-受体阻滞剂

使用β-受体阻滞剂治疗后心率越慢，心血管事件风险越大。CompanyLogoβ-受体阻滞剂

因此，研究者认为，高血压患者应用β-受体阻滞剂减慢心率，可能会增加心血管疾病的风险、全因死亡率和心血管事件的风险，并指出不应继续将此类药物用于一线降压治疗。CompanyLogo为什么呢ASCOT-CAFE研究结果为这一解释提供了初步证据。该试验旨在探讨不同降压药物对高血压患者外周血压以及中心大动脉压力的影响。结果发现，与ACEI、利尿剂和CCB相比，β-受体阻滞剂降低肱动脉血压的作用相似，但对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物，甚至可以导致中心动脉血压和(或)脉压升高。CompanyLogo为什么呢有研究证实，与传统测得的周围动脉压相比，中心动脉收缩压水平升高对心血管事件具有更强的预测性，是冠状动脉事件及卒中的高危因素。这可能是β-受体阻滞剂不能发挥有效的靶器官保护作用的机制之一。此外，由于β-受体阻滞剂可以减慢心率从而增加每搏心输出量，还可能增加外周血管张力，因而增加脉压。而脉压增高也是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素。这可能成为不支持β-受体阻滞剂作为一线降压药物的另一个重要原因。

CompanyLogo钙通道阻滞剂（CCB）大量临床试验验证长效钙离子拮抗剂更适用于老年收缩期高血压患者的治疗,

在降低事件的发生方面会带来更多的益处,

较ACEI、利尿剂、B受体阻断剂更能降低卒中的相对风险，在降压以外还有抗动脉粥样硬化作用。

ACCOMPLISH研究ACEI贝那普利/CCB氨氯地平在降低收缩压,减少主要终点事件(心血管病死亡，脑卒中或心梗发生率)方面均优于ACEI贝那普利/氢氯噻嗪组合。

NICE研究（硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究）显示，硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦较单纯坎地沙坦组降压达标率高，并使蛋白尿进一步减少，再次确立CCB的一线降压地位。

CompanyLogoACEI和ARB

近年大量临床研究证实,ACEI在降压的同时还有保护肾脏、减少尿蛋白、逆转左室肥厚及降低心衰、死亡率等作用,它还通过减少血管平滑肌细胞增殖,增强其内部纤维蛋白溶解,稳定斑块、减少斑块破裂和在血管损伤后的血管重塑中起到有利的作用等机制,从而减少缺血性血管疾病的风险。CompanyLogoACEI和ARB2008年公布的ACCOMPLISH研究结果证实ACEI贝那普利/CCB氨氯地平和ACEI贝那普利/氢氯噻嗪相比收缩压多降0.7mmHg,主要终点事件(心血管病死亡，脑卒中或心梗发生率)降低20%，该研究进一步确立了ACEI在联合降压治疗中的核心地位。CompanyLogo下面介绍2008年三个重要的高血压方面的试验1.ONTARGET2.

ACCOMPLISH3.

TRANSCENDCompanyLogo背景HOPE试验显示：ACEI能降低无心力衰竭的心血管及糖尿病患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中及因HF入院大约15－25%的患者不能耐受ACEIARB的疗效和耐受性如何？ACEI联合ARB？ONTARGETONTARGET随机、双盲。40个国家733中心入选25,620患者99.8%的患者完成56个月的随访要证实的问题:ARB的疗效不劣于ACEI？ACEI联合ARB的疗效优于ACEI？研究终点:主要终点:CVdeath,MI,stroke,CHFhosp次要终点:CVdeath,MI,stroke基线特征ACEIARBACEI＋ARBN857685428502年龄66.466.466.5男性（%）27.226.326.5CAD（%）74.474.574.7Stroke/TIA(%)21.020.620.9Diabetes(%)36.738.037.9BP141.8/82.1141.7/82.1141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.4BP变化(mmHg)ACEIARBACEI＋ARB收缩压-6.0-6.9-8.4舒张压-4.6-5.2-6.0永久性停药的原因ACEIN=8576ARBN=8542ARBvs.ACEIRRP低血压1492291.540.0001晕厥15191.270.4850咳嗽360930.26<0.0001腹泻12191.590.20血管性水肿25100.400.0115肾脏受损60681.140.46其他209919620.940.02PrimaryOutcome&HOPE

PrimaryOutcomeACEIARBARBvsACEIN(%)N(%)RR(95%CI)N85768542主要终点CVDeath,MI,Stroke,CHFHosp1412(16.46%)1423(16.66%)1.01(0.94-1.09)(校正SBP后)1.02(0.95-1.10)HOPE主要终点CVDeath,MI,Stroke1210(14.11%)1190(13.93%)0.99(0.91-1.07)(校正SBP后)0.99(0.91-1.07)ONTARGET：非劣性比较ONTARGET永久性停药的原因ACEIN=8576ACEI+ARBN=8502ACEI+ARBvs.ACEIRRP低血压1494062.75<0.0001晕厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹泻12393.280.0001血管性水肿25180.730.30肾脏受损60941.580.0050其他209924951.20<0.0001结论

ARB不劣于ACEI

ARB有ACEI的95-100获益这一获益在次要终点和亚组也存在结论ARB比较ACEI:咳嗽和血管性水肿发生率少低血压发生率更高严重低血压的发生率无差别，如晕厥结论ACEI＋ARB比较ACEI：不能降低主要终点的发生增加副作用的发生.我们学到了什么在CAD、卒中、糖尿病患者中ARB不劣于ACEI，更不优于ACEI。因其有更好的耐受性，ARB是可供我们选择的一个药物ACEI联合ARB不优于ACEI，而且增加了副作用临床挑战：究竟是ACEI，还是ARBARB？咳嗽、血管性水肿低，疗效不差ACEI？低血压。不劣性设计抵消了血压下降的益处TRANSCEND替米沙坦组和安慰剂组间一级终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中、慢性心衰)发生率无差异(15.7%对17.0%，p=0.22)；替米沙坦组患者卒中、死亡或心肌梗死发生率下降(p=0.05)；两组间死亡率无差异(p=0.49)；替米沙坦组心肌梗死率有降低趋势(3.9%对5.0%,p=0.06)。研究设计:

将不能耐受ACEI的心脑血管事件高危患者随机分为两组，分别接受替米沙坦或安慰剂治疗。中位数随访时间为56个月。结果结论TRANSCENDInvestigators.Lancet2008;Aug31:[Epub]

替米沙坦(n=2,954)安慰剂(n=2,972)替米沙坦较安慰剂比较，不能有效降低主要终点发生率，但可使卒中、死亡或心肌梗死发生率下降；不能耐受ACEI的高危心脑血管事件患者可选择替米沙坦治疗。15.7%010主要终点2017.0010155死亡率12.311.7%(p=0.22)(p=0.49)AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionACCOMPLISH:全新的高血压研究高血压治疗的传统模式:单独一种药物开始初始治疗，继而增加药物以便达标ACCOMPLISH:采用药物联合治疗对高危的高血压患者进行初始治疗某些药物联合可以取得除降压本身带来的益处，还可获得额外的靶器官保护收益ACCOMPLISH研究对象年龄≥55岁SBP≥160mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾脏疾病或靶器官受损证据主要终点心血管死亡及致残，包括:心血管死亡非致死性心肌梗死非致死性卒中因不稳定心绞痛需入院治疗冠脉血管重建(PCI或CABG)猝死复苏者JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A.ACCOMPLISH:设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5Amlodipine5mg+

benazepril20mg随机Benazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mg达标BP<140/90mmHg;糖尿病和肾功不全<130/80收缩压mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075NACEI/HCTZN=5733CCB/ACEIN=5713129.3mmHg130mmHg两组血压差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8基线血压控制率37.237.9ACCOMPLISH:血压控制率ACEI/HCTZN=5733Controlrate(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.730个月随访的控制率P<0.001<140/90mmHg一级终点事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72－0.90)20%下降时间（天）p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.00020.51.02.0终点事件心血管死亡或致残心血管死亡N非致死性MI非致死性stroke因不稳定心绞痛入院冠脉血管重建猝死复苏RiskRatio

(95%)更好CCB/ACEI更好ACEI/HCTZ0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)综述对11,462高危的高血压患者进行初始治疗39个月的随访结果：ACEI/CCB优于ACEI/diureticCV死亡/致残下降20%(p=0.0002)心血管硬终点事件(CVdeath,strokeandMI)下降20%(p=0.007)综述30个月随访：血压控制率由入选研究时的37%上升到80%平均SBP由145下降到<130mmHg50%的患者只需要试验药物结论ACCOMPLISH取得了令人意想不到的血压控制率ACEI＋CCB药物联合治疗可以降低高血压患者的心血管事件发生的危险ACCOMPLISH结果为ACEI＋CCB联合治疗高血压提供了充足的证据，并且对传统的以利尿剂为基础的降压治疗提出挑战疑惑？ACEI＋CCB>ACEI+利尿剂CCB>利尿剂？谁带来的好处？降压？CCB，ACEI？PROFESS试验PROFESS试验证使用ACEI替米沙坦用药2.5年时再发卒中的发生率低于安慰剂组，提示ACEI类药疗效与疗程明显有关。ARB选择性作用于血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1），抑制血管收缩醛固酮释放等而发挥降压作用。近期欧美的两个试验，VALIANT试验及VALUE试验证实缬沙坦与ACEI相同的心脏保护作用及显著降低新发糖尿病发生率达23%，这点可能是ACEI与ARB的主要优势之一CompanyLogoACEI与ARBMorgensen等研究表明，ACEI与ARB联合治疗对降低血压和预防微量白蛋白尿更有效。CompanyLogoACEI与ARB2008年公布的全球最大心血管保护终点研究ONTARGET证实ACEI与ARB联合用药并不优于ACEI单独应用,不能进一步降低主要终点事件，同时不良反应增加,并不能给患者带来额外的益处。CompanyLogo肾素抑制剂

2008年公布的ALLAY研究是在8个国家77个中心进行的，研究结果显示直接肾素抑制剂Aliskiren降低左室肥厚与氯沙坦疗效相似，Aliskiren单独或与氯沙坦联合使用，都有较好的耐受性，两组不良事件发生率都较低，且两组间无显著性差异，单用或联用没有高血钾症或肾功能下降等不良反应发生。Dr.Scott

Solomon指出，其他近期有关的研究显示，Aliskiren用于糖尿病可以降低蛋白尿，改善心衰患者心功能指标。这些数据显示在降压之外，Aliskiren对于靶器官保护也有效。该药近期也将在我国上市。CompanyLogo5、高血压疫苗

近年来人们正在探索中的高血压疫苗是高血压治疗领域的重要发展方向之一。Bachmann等针对血管紧张素Ⅱ研发的治疗性疫苗CYT006-AngQ6，在72例轻度至中度的高血压患者中进行的随机、双盲、安慰剂对照、两种剂量的CYT006-AngQ6序贯研究初步显示，CYT006-AngQ6可诱导产生持久的抗体反应，清除半衰期约为4个月，用300μg

CYT006-AngQ6进行治疗可显著降低日间动态血压，尤其显著降低清晨血压；且治疗安全性、耐受性良好。还有血管紧张素的免疫治疗疫苗PMD-3117正在研究中。CompanyLogo内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂2008美国高血压年会上，Joel

Neutel医生对正在2a期研究的同时阻断内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂PS433540的阶段性研究做了总结,初步结果令人振奋，此药不仅具有理想的降压效果，而且具有良好的安全性和耐受性，且不良反应发生率与安慰剂相当，即使在高剂量（500mg）时也未出现类似既往报道的内皮素受体拮抗剂导致的较多的水肿和肝损害。CompanyLogoACE和肽链内切酶双重抑制剂最近，还有一些高血压治疗方面新的探索，如ACE和肽链内切酶双重抑制剂AVE7688;内皮素转换酶和中性肽链内切酶双重抑制剂Daglutril；选择性内皮素受体A阻滞剂Darusentan。此外，根据ACEI的降压机制除了抑制AngⅡ生成外，还可通过抑制缓激肽降解，通过缓激肽促进血管细胞释放ON，因此有学者试图把释放ON的化学结构基因与ACEI结合生成一种新的化合物。如改变依那普利的化学结构，加入释放ON基团，形成新的强有力的扩血管作用的NCX899等。CompanyLogo

冠心病治疗进展

CompanyLogo1.抗血小板治疗

抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel

resistance/clopidogrel

non-responsiveness），因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点CompanyLogo1.抗血小板治疗

TRITON

-

TIMI

-38研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。CompanyLogo1.抗血小板治疗

发布于ACC2008的On-TIME2试验

(Ongoing

Tirofiban

In

Myocardial

infarction

Evaluation

2

trial)是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。CompanyLogo1.抗血小板治疗

研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落﹥3mm者的比例明显高于对照组（44.3%

Vs

36.6%,

P=0.026）,而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0%

vs.

33.3%,

P=0.013),同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9%

vs.

4.0%,

P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。

CompanyLogo2抗凝治疗

在今年的ACC会议中，ISAR-REACT

3临床研究是最为引人关注的内容之一。此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果，在该研究中，研究者共入选了4，570名拟行PCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，发现比伐卢定组患者在术后30天时死亡、心梗、靶血管血运重建（TVR）等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近,但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者(3.1%

vs.4.8%,p

=

0.008)。相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。

CompanyLogo3调脂治疗

调脂治疗

刚才已经讲述

CompanyLogo3调脂治疗补充.阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析：肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80mg强化降脂与10mg常规降脂的TNT研究中肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示:

无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性。该关系表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。CompanyLogo冠心病介入治疗的进展

随着2006年、2007年关于药物支架安全性的讨论尘埃落定，关于DES时代复杂病变的PCI治疗成为2008研究的热点。CompanyLogo1无保护左主干病变PCI治疗

外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。而介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑，目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将外科旁路移植术作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行外科旁路移植手术高危患者的替代治疗。CompanyLogo无保护左主干病变PCI治疗

韩国著名的介入心脏病学者Park

S.J等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。CompanyLogo无保护左主干病变PCI治疗

在2240例左主干病变患者中，1102例患者行支架置入术，1138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似（7.8%

Vs

7.9%，P=0.61），联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死及中风）发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组（12.6%

Vs

2.6%，P<0.001）。其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组（17.5%

Vs

9.3%，P<0.001）。这一研究结果再次表明支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性，但靶血管再次血管重建率高依然是其缺憾。

CompanyLogo%05155.913.720SYNTAXCABG组的主要心脑血管事件(MACE)发生率显著低于PCI组

(12.1%vs.17.8%,p=0.0015),对糖尿病患者尤为明显(p=0.0025)CABG组再次血运重建率显著低于PCI组

(p=0.0001)两组间死亡和心肌梗死发生率相似，CABG组脑血管事件(MACE)发生率较高(p=0.003)研究设计:

将有左主干或三支病变的患者随机分为两组，分别接受冠状动脉旁路移植术(CABG)或紫杉醇涂层支架置入治疗。随访12个月。结果结论CABG较PCI可使左主干或三支病变患者再次血运重建率降低，但卒中发生率升高。两组间死亡、心肌梗死和血栓发生率相似。糖尿病患者可能更适于接受CABG治疗。PresentedbyDr.PatrickSerruysatESC2008(p=0.0015)

CABG(n=897)DES-PCI(n=903)(p=0.0001)510152012.117.8%0脑血管意外再次血运重建102多支病变的PCI治疗多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS,

ERACI-II,

MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI组的靶血管再次重建率明显高于CABG组。CompanyLogo多支病变的PCI治疗但最近在ESC上公布的SoS试验是比较PCI和CABG术对多支冠脉病变患者临床效果的大规模随机对照试验。由11个国家53个研究中心随机选取的988例具有多支冠脉病变的患者，被随机分配为PCI术和CABG术组。6年的中期随访发现随机分配在PCI组患者中有53例（10.9%）死亡而CABG组为34例（6.8%）。接受CABG术进行血运重建的患者，较PCI术组患者在生存率方面仍存在着持续的优势，此研究结果与其它关于冠脉支架术和冠脉搭桥术效果相比较的试验所得研究结果不一致。

CompanyLogo多支病变的PCI治疗最近，Daemen,J.等对多支病变PCI与CABG的对照研究（ARTS,

ERACI-II,

MASS-II及SoS）进行荟萃分析，本项荟萃分析共纳入4项临床试验（N=3051），这些试验观察了PCI（支架置入）和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。CompanyLogo多支病变的PCI治疗发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近（16.7%

vs

16.9%，

P=0.69）。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组（29.0%

vs

7.9%；

P<0.001）。未发现不同亚组患者之间（包括糖尿病患者和三支血管病变患者）存在疗效的差异。该项荟萃分析提示PCI（支架置入）和CABG的远期安全性相近。但是，由于CABG组需要再次介入治疗的患者比例较低，使得术后5年CABG组总体的主要不良心脏事件和心血管事件的发生率显著低于PCI组。CompanyLogo多支病变的PCI治疗最近公布的SYNTAX试验（90%以上为多支病变）发现紫杉醇洗脱支架与CABG的30d与12个月死亡率均相当。与CABG相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低（0.6%

vs

2.2%，P=0.003）。将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率无差异（7.9%

vs

6.4%，P=0.39）。然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG（5.9%

vs

13.7%，P<0.0001）。

CompanyLogo多支病变的PCI治疗在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。将SYNTAX积分用于多支病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。CompanyLogo多支病变的PCI治疗采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相当（17.3%

vs

15.2%，P=0.66）；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACCE发生了均显著高于CABG（中度：18.6%

vs

10.0%，P=0.02；较高：21.5%

vs

8.8%，P=0.002）。通过SYNTAX积分甄别为PCI低危、高危患者，分别进行PCI或CABG治疗，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法可能是未来的发展方向。CompanyLogo3分叉病变的PCI治疗

冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗(

PCI)病例的15%左右。由于受分支血流动力学影响,该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响,分叉病变的治疗操作费

时、技术复杂、再狭窄率高,一直是介入医生面临的挑战之一。CompanyLogo多支病变的PCI治疗今年的TCT大会上公布了BBC

ONE(British

Bifurcation

Coronary

study:

Old,

New

and

Evolving

strategies)试验的结果。CompanyLogo多支病变的PCI治疗该试验纳入500名分叉病变的患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组的患者在主支血管行药物涂层支架

（DES）植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术(n=250)；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部的病变(n=

250)。两组患者的基线特征没有明显差别。

随访9个月.CompanyLogo多支病变的PCI治疗结果显示，简单策略组的死亡、MI或TVF等初级复合终点明显优于复杂策略组

(8.0%

vs.

15.2%;

P=0.009)。复杂策略组的主要不良心脏事件(MACE)明显高于简单策略组(7.6%

vs.

2.0%,

RR

3.8,

95%

CI,

1.5-10.0,

P

=

0.003)。BBC

ONE研究的结果再一次表明，在分叉病变的处理中，应遵循越简单越好的策略，而必要时T支架置入术是双支架置入的首选术式。

CompanyLogo4急性心肌梗死的直接PCI治疗1）血栓抽吸装置是否有临床获益？血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗研究较多，X－TRACT、REMEDIA等研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE事件发生率、死亡率等无明显改善。最近TAPAS研究结果表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变一种有发展前景的治疗策略。最近对血栓去除装置在AMI直接PCI中的应用结果进行了荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械斑块去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。

CompanyLogo急性心肌梗死的直接PCI治疗2）DES能否常规应用于直接PCI术中？DES常规用于直接PCI是DES的off-lab应用，其安全性一直备受争议。在过去的一年中，有较多比较DES与BMS应用于急性心肌梗死安全性及有效性的报道，这些研究多是一些小样本的随机研究或注册研究，但得出的结论基本相似，即DES置入后MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但靶血管再次血管重建率低于BMS组，提示DES置入治疗AMI具有良好的近中期安全性和有效性。但最近报道的REAL

注册研究发现，与BMS组相比，DES置入治疗AMI术后3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。应而有很多专家提议，在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察证实其安全性和有效性。CompanyLogo5

心力衰竭—舒张期心力衰竭困局难解

左心室射血分数正常的心力衰竭（舒张期心力衰竭）在临床上发生率较高，其预后与收缩期心力衰竭相似。然而迄今为止，对于这一疾病的诊疗策略一直存在很大争议。众所周知，在收缩期心力衰竭的病理生理机制中，RAS系统激活发挥着关键作用，因此RAS系统阻滞剂已成为其药物治疗的基石。然而，阻滞RAS系统是否有助于改善舒张期心力衰竭患者预后一直