稳定性冠心病的血压管理研究证据和临床意义-陈鲁原课件

稳定性冠心病的血压管理

研究证据和临床意义

广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原高血压与冠心病血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关；高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍；全球60%-70%冠心病患者有高血压；49％的心肌梗塞病例都是由高血压引起EffectofSystolicBPandDiastolicBP

onCHDMortality:MRFITScreenees(N=316,099)**Menaged35to57yearsfollowedupforameanof12years.Deathrate

per10,000

person-yearsDiastolicBP(mmHg)SystolicBP(mmHg)Adaptedfrom:Neatonetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.稳定型冠心病临床试验基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION139/79137/82123/74134/78129/78137/80糖尿病、心脏病、肾脏病，有脑卒中史和血管病者<130/80mmHg

根据：

PROGRESS(127/75ratherthan136/76mmHg)EUROPA（128/78ratherthan133/80mmHg）

CAMELOT（124/76ratherthan130/77mmHg)

上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低。是二级预防研究，还是降压试验呢？ESH/ESC2007年高血压指南INVEST:InternationalVerapamil

SR-TrandolaprilStudy:

aprospective,randomized,open,blinded-endpoint(so-calledPROBE)trial

22,576patientsaged>/=50yearswithhypertensionandcoexistingCAD.

PatientswererandomizedtoaregimencontainingeitherverapamilSRoratenolol.

ameanfollow-upof2.7years

primaryoutcome:firstoccurrenceofallcausedeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke.

INVEST研究：舒张压与事件

事件发生率%02468101214161820<6060-7070-8080-9090-100100-110>110MI卒中DBP（mmHg）

INVEST冠心病合并心衰患者的降压靶标卡维地洛前瞻性随机累积存活(COPERNICUS:TheCarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival)试验提示较低的血压(SP<120mmHg)对有些患者是合乎需要的声明建议对于合并心衰患者，血压应<130/80mmHg,但尚应考虑血压甚至进一步降至低于120/80mmHgRosendorffCetal.Circulation.2007;115:2761-88冠心病合并高血压治疗三个核心原则对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60mmHg;降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80mmHg

但AHA声明还指出：在未控制的严重高血压患者，服用抗血小扳药或抗凝药时，血压应即刻降低。这些原则说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性,也决定了采用个体化的治疗原则RosendorffCetal.Circulation.2007;115:2761-88

对于脉压大的老年患者：降低收缩压往往容易引起舒张压过低(<60mmHg).医生应该仔细观察病人是否出现不利的症状

各地城市会问得最多的问题之一：老年患者BP170/60mmHg,是否应该降压？降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”2005中国高血压防治指南2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议“inpatientswithanelevatedDBPandocclusiveCADwithevidenceofmyocardialischemia,theBPshouldbelowered

slowly”指南、建议对降压速度的描述那么冠心病患者呢？日本高血压指南对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标ToshioOGIHARA,etal.HypertensRes2003;26:1–36高血压合并冠心病的5个阶段

高血压合并高冠心病风险;高血压合并慢性稳定性心绞痛;高血压合并急性冠脉综合征或NSTEMI高血压合并STEMI;高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭AHA/ACC关于缺血性心脏病降压治疗的声明

药物的选择，需分类而行RosendorffCetal.Circulation.2007;115:2761-88PreventionofCVDACEIs?HOPE√

、ONTARGET√ARBs?ONTARGET√andTRANSCEND?

CombinationofACEIsandARBs?ONTARGETxACEIoutcometrialsinchronicstableCADpatients

withoutHF:TotalityoftrialevidenceMIStrokeAll-causedeathEventrate(%)FavorsACEIACEIRevascularizationFavorsplaceboPlacebo7.56.42.115.58.97.72.716.30.860.860.770.930.00040.00040.00040.0250.50.751.251OddsratioPPepineCJ,ProbstfieldJL.VascBioClinPract.

CMEMonograph;UFCollegeofMedicine.2004;6(3).HOPE,EUROPA,PEACE,QUIET

亚组：在β阻滞剂、他汀和抗血小板的基础上应用ACEI治疗稳定性冠心病患者ACERTIL

8mg高血压合并冠心病的降压治疗不论血压是否增高，

EUROPA、PROGRESS、ADVANCE研究结果高度一致总人群高血压人群非高血压人群PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033-41.EUROPAInvestigators.Lancet2003;362:782-88.ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829-40.卒中后患者卒中再发-20-100-30RRR(%)-32%-27%-28%心血管死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停-15-10-50-20RRR(%)-20%-18%-20%稳定性冠心病患者血管事件-50-10RRR(%)-9%-10%-9%糖尿病患者雅施达保护心脑血管作用显著（1）

The

consistency

ofthetreatmenteffectofan

angiotensin-converting

enzyme-inhibitor-basedtreatment

regimenin

patientswithvasculardiseaseorhighriskofvasculardisease:

acombinedanalysisofindividualdataof

ADVANCE,EUROPA,andPROGRESS

trialsin29463patientsJ.J.Brugts,T.Ninomiya,E.Boersma,W.Remme,M.Bertrand,R.Ferrari,K.Fox,S.MacMahon,J.Chalmers,andM.L.Simoons.EurHeartJ;

acceptedFeb2009:MortalityandCVeventsreductionin29463patients

receivingCoversyl-basedtherapy

(ADVANCE,EUROPA,PROGRESSanalysis,2009)11%15%18%18%All-causemortalityCardiovascularmortalityCardiovascularmortality,myocardialinfarctionCardiovascularmortality,myocardialinfarction,stroke18%Fatalandnon-fatalstroke

Non-fatalmyocardialinfarction20%Hospitaladmissionforheartfail16%(P=0.006)(P=0.004)(P<0.001)(P<0.001)(P=0.002)(P<0.001)(P=0.015)1.J.J.Brugts,T.etal..EurHeartJ;

acceptedFeb2009:RRR,%β阻滞剂治疗急性心梗患者

减少死亡、再梗死和室颤的发生死亡再梗死室颤和心跳骤停26个小随机试验、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低风险亚组的荟萃分析COMMIT

collaborativegroup.Earlyintravenousthenoralmetoprololin45852patientswithacutemyocardialinfarction:randomizedplacebocontrolledtrial.Lancet2005;366:1622–32P=0.0006P=0.002P=0.0002发生率变化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50在常规治疗基础上β阻滞剂显著降低心衰患者死亡率1.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.

2.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.

3.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.死亡率降低（%）CIBISⅡMERIT-HFCOPERNICUSP<0.0001P=0.0062P=0.00013-35%-34%-34%-50-40-30-20-100比索洛尔（n=2647）美托洛尔控释片（n=3991）卡维地洛（n=2289）AHA/ACC高血压合并冠心病降压治疗建议

各