渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式目录一、基本文书格式1文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .1、渔业船舶水上安全事故接报登记表2、渔业船舶水上安全事故上报书3、渔业船舶水上安全事故续报书4、渔业船舶水上安全事故报告书5、渔业船舶水上安全事故立案调查审批表6、渔业船舶水上安全事故委托调查函7、渔业船舶水上安全事故协查书8、渔业船舶水上安全事故解除协查告知书9、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录、渔业船舶水上安全事故现场勘查记录、驶抵/解除指定地点接受调查通知书、渔业船舶水上安全事故调查报告书、渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书、关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复、渔业船舶水上安全事故调查结案报告、渔业船舶水上安全事故情况通报、渔业船舶水上安全管理通知书、渔业船舶水上安全事故民事调解申请书、渔业船舶水上安全事故民事调解协议书．渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书．渔业船舶水上安全事故案件移送函二、参考文书格式1、船舶文书收存/返还清单2文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .2、船员证书收存/返还清单、授权委托书、担保函、渔业船舶通讯助航设备清单、渔业船舶机舱备件清单、渔业船舶生产属具清单、渔业船舶厨房、生活用品清单、船员个人物品损失清单、渔业船舶生产作业抽样统计表（年度/月度/季度）、渔业船舶水上安全事故搜寻/救助费用计算表、渔业船舶水上安全事故损失汇总表、渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书三、文书格式使用说明基本文书格式一：渔业船舶水上安全事故接报登记表报告人及联系方式：接报人：接报时间事故类型船名船籍港船舶所有人联系电话事故时间事故地点总吨位主机总功率船体材质在船人数死亡（失踪）重伤3文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .事 故 概 况救 助 要 求接 报处 理 情 况领 导 批 示基本文书格式二：渔业船舶水上安全事故上报书报告单位（章）： 签发人：报告时间：年月日时编号：年号接报事故种类时间船名船籍港船舶所有人/经营人总吨位//主机净吨位总功率4文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .船体材质 船舶种类事故时间 事故地点船员人数 死亡（失踪） 重 伤保险情况 船舶 船员船舶受损情况事故经过与原因处置情况与要求备 注填表人： 联系电话：基本文书格式三：渔业船舶水上安全事故续报书报告单位（章）： 签发人：报告时间： 年月日时上报书编号 续报序号5文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .续报信息：填表人： 联系电话：基本文书格式四：渔业船舶水上安全事故报告书：6文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .我船于年月日时，在处（ 水域）发生水上安全事故，现填报本报告书，并附送有关材料份。报告人：年月 日材料清单：本船概况船名国籍船籍港总长型宽型深总吨位净吨位船体材料船舶种类建造日期核定航区核定乘员主机类型/数量/总功率//船舶所有人名称7文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 ./经营人地址电话职务船员姓名地址联系电话备注船长值班驾驶员轮机长值班轮机员事故时间事故地点气象海况船舶航行及避让情况（碰撞事故）对船名船籍港方国籍船舶种类船质船船舶所有人/经营人初时间距离见本船船位本船航向本船航速情他船方位他船航向他船航速况观测方法两船联系方法本船号灯号型8来船号灯号型雷达 观测人观测 距离标尺两船会遇态势避让行动避让方法避让时间/距离何时施放何种声号碰撞时间本船碰撞部位他船碰撞时本船的真航向两船碰撞夹角碰撞后采 本船取的

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .发现他船时间距离 发现他船方位本 船 他 船/ /碰撞地点9文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .行动他船救助措施及行动有无高频电话 有无车钟自动记录 有无航向自动记录 有无VDR碰撞事故示意图风向/风力 / 流向/流速 /浪向/浪高 / 水位/潮汐 /能见度 气 温 天气情况10文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .要求:标明船名、时间、船位、航迹等事故详细经过11文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .事故损失情况12文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .人员 死亡 失踪 受伤本 船舶船损其它失财产情况

备注：人员 死亡 失踪 受伤他 船舶船损 其它失 财产情备注：况死亡（失踪）人员，在“备注”栏载明姓名、性别、年龄、职务、住址。填写说明：1．“本船概况”按照当事船舶所持国籍证书所载数据填写， 国籍13文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .证书中未涉及的项目按照船舶检验证书填写；．本报告书中的所列项目应当填写完整，因船舶资料中未涉及或情况不详而难以填写的，可该项目中划一斜道“/”；．发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。基本文书格式五：渔业船舶水上安全事故立案调查审批表立案编号：案由案件来源当事船名总吨位//主机总功率船舶所有人联系电话/经营人案件概况根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》处理意见第15条和第16条之规定，符合立案条件，建议立案调查。14文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .经办人（签名）：年 月 日同意立案。审批意见负责人（签名）：年月日基本文书格式六：渔业船舶水上安全事故委托调查函编 号：______（渔船事故调查机关）：我处登记在册的船，于年月日在°′N、°′E水域（或 / 渔区）发生水上安全事故后，驶抵贵辖区水域（港口），根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第 16条之规定，特委托贵机关进行调查。委托机关（章）15文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .年月日基本文书格式七：渔业船舶水上安全事故协查书编 号：协查单位：时间 地点 种类经过事故概况受害方损失情况船名国籍/船籍港船舶航向航速情况船体颜色烟囱标志驾驶台位置船首尾形状协查事项□1、船舶持证（检验证书、登记证书、船员证书、捕捞许可证等）；其它□2、船舶设备配备及签证情况；情况□3、船舶损坏部位与损坏鉴定情况；□4、航行值班情况；□5、其它情况。抄送单位16文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .发出单位（章） 联系人：年 月 日 电话：基本文书格式八：渔业船舶水上安全事故解除协查告知书编 号：协查单位：我处于年月日要求协查的籍船（原协查书编号）现解除协查。特此告知。发出单位（章）年月 日17文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .抄送单位基本文书格式九：十一、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（首页）（第 页/共 页）案由：询问时间：地点：被姓名性别：出身年月：询工作单位/船名/职务:电话：问人地址:邮编:询问人：单位执法证编号：记录人：单位执法证编号：告知事项:Q：我们是渔船事故调查机关的执法人员（出示执法证件） ，现依法向你调查了解有关事故的情况，请如实回答询问并协助调查，说假话、作伪证或隐匿证据，要承担法律责任，你是否听清楚了？A：听清楚了。：根据规定，你依法享有陈述权、申辩权和申请回避权，你是否申请调查人员回避？A：不申请。18文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .问=Q 答=A 笔录与本人口述无误。询问人签字： 被询问人签字：19文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（第 页/共 页）笔录与本人口述无误。询问人签字： 被询问人签字：20文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .基本文书格式十：渔业船舶水上安全事故现场勘查记录案由事故时间事故地点被勘查船舶所有人(设施)名称（经营人）勘查时间年月日时至年月日时勘查地点船舶（设施、码头等）受损部位简图及说明其它损坏情况姓 名 工作单位/执法证编号勘查人 //被勘查方船长或负责人签名21文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .备 注基本文书格式十一：驶抵/解除接受调查通知书编号：船：年月日时，你船在°′N、°′E水域，发生事故，依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第20条之规定，责令你船驶抵 (地点)接受调查/通知你船解除调查。联系人：联系电话：调查机关(章)年月 日基本文书格式十二：渔业船舶水上安全事故调查报告22文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .“辖区地名”＋“月日”＋“船舶（设备）名称” （碰名 称撞事故当事方名称）＋“事故种类”＋“事故调查报告”标题正文附件署名/日期

简述事故概况，包括事故船舶、时间、地点，事故种类、导言性质，事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一般在字左右）船舶技术参数船舶（设 船舶登记检验船舶设备配备施）概况船舶进出港签证船舶（设施）所有人或经营人情况事故发生的时间事故发生的地点事故发生的经过事故发生的详细情况事故发生时气象事故发生的水域事故造成的损失事 故 原 因事 故 发 生事 故 类 型原因、类型和性质事 故 性 质救助及善后处理情况事 故 责 任 认 定整 改 措 施处理意见或建议事故调查报告正文的补充说明或材料印证。署名，是履行事故调查职能的机关的名称；日期，是事故调查报告最终定稿的日期。基本文书格式十三：渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书编号：23文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .致：案 由事 故 时 间船 名总 吨 位人员伤亡情况事 故 概 况事 故 原 因调查机关意见

事 故 地 点船 籍 港主机总功率直接经济损失《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第23条、第38条之规定。本起事故，拟认定为“自然灾害”事故，请予批示。调查机关（章）年 月 日附送材料清 1、事故原因分析结论；单 2、气象机构证明材料。基本文书格式十四：关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复渔安调［ ］第号24文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .：你处《渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书》 （编号：）收悉。经审查 ，符合《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第38条第 项之规定，同意该起事故认定为自然灾害事故。特此批复。批复机关（章）年月日基本文书格式十五：渔业船舶水上安全事故调查结案报告船名船籍港总吨位主机总功率/净吨位船舶所有人联系电话/经营人事故时间事故地点事故种类船员人数人死亡直接船舶员失踪财产污染25伤受伤亡事故经过调查 原因分析情况责任认定基本文书格式十六：

文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .损失 其它事故调查机关(章)年 月 日渔业船舶水上安全事故情况通报：贵处所辖（单位/地名）船于年月日时发生事故，根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第 11条/第27条之规定，现将事故有关情况通报如下：一、事故概况26文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .二、事故责任特此通报。通报单位（章）年 月 日基本文书格式十七：渔业船舶水上安全管理整改通知书渔安管［ ］第号船（或单位）：年月日时，所有的在°′N、°′E水域，发生事故，造成等损害。事故调查中发现，你船（单位）安全管理存在以下问题（安全隐患）：1、；2、；3、；27文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .4、；5、。针对上述隐患进行整改并将整改情况反馈本机关。调查机关(章)年 月 日单位地址：联系人：联系电话：基本文书格式十八：渔业船舶水上安全事故民事调解申请书：年月日时，我方所属船（设施）与所属船（设施）发生水上交通事故。根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第30条规定，特此申请予以调解。申请人：地 址：联系电话 ：28文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .年月日基本文书格式十九：渔业船舶水上安全事故民事调解协议书渔安调［ ］第号甲方：船名船长/法定代表（理）人 住址乙方：船名船长/法定代表（理）人 住址一、纠纷事实二、事故简况三、当事方责任四、协议内容上述纠纷，经当事各方提请本机关调解，自愿达成如下协议（载明协议履行的期限）：以上协议内容，经当事方签字确认后生效，各方需切实履行协议内容。本协议一式3份，当事方各执1份，本机关存档1份。甲方代表： 乙方代表：29文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .调解主持人： 调解机关（章）年 月 日基本文书格式二十：渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书：年月日时，我方 所属船/设施在°′N、°′E水域，与 所属船/设施发生的 水上交通事故，我方于月日向贵处递交了调解申请书。因故申请终止调解。申请人：地址：联系电话 ：年 月 日基本文书格式二十一：渔业船舶水上安全事故案件移送函移〔 〕号：30文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .案件，经本机关调查核实，认为，根据的规定，现将此案移送你单位处理，并请将处理结果函告本机关。附：有关材料执法机关（印章）年 月 日参考文书格式一：船舶文书收存 /返还清单编号：船于年月日时发生事故，因调查需要 /结束，本机关收存/返还下列文书：1、船舶国籍证书 ：证书编号 、发证机关/日期/ 、有效期至止。2、船舶检验证书簿 ：证书编号 船检登记号 、发证机关/日期 / (含安全证书、吨位证书、载重线证书、防止油污证书)。3、渔业捕捞许可证 :证书编号 、发证机关/日期/ 、有效期至 止。4、船舶航行签证簿 ：编号 、发证机关/日期/ 。、其它：31文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .收件人(签名)： 联系电话：船舶证书返还确认签名：年 月 日调查机关(章)年 月 日注：一式两联，第一联调查机关留存，第二联当事方保存，船舶文书返还时调查机关收回第二联。参考文书格式二：船员证书收存/返还清单编号：船于年月日时发生事故，因调查需要 /结束，本机关收存/返还下列文书：1、持证人姓名，证书编号：；2、持证人姓名，证书编号：；3、持证人姓名，证书编号：；4、持证人姓名，证书编号：；、其它收件人(签名)： 联系电话：船员证书返还确认签名：32文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .年 月 日调查机关(章)年 月 日注：一式两联，第一联调查机关留存，第二联当事方保存，船员证书返还时调查机关收回第二联。参考文书格式三：授 权 委 托 书我船于年月日，在东经、北纬海域与船碰撞，造成船沉没（船体损坏、人员失踪）。关于该事故引起的海事赔偿纠纷，现委托单位代理。委托事项：代为协商和解；代为承认、变更、放弃海事请求；代为起诉、上诉、反诉；代为签署涉案文书；代为接收海事赔款等。33文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .委托人（签章）：年 月 日参考文书格式四：担 保 函致：（船东及其利害关系方）关于：船与船于年月日发生事故。为使贵方及有关利益方释放船，并不再扣留或留滞船，或属于该船所有人、管理人、经营人的任何其他船舶或财产，我公司，作为保险人，谨代表船的船舶所有人提供本担保函。兹保证向贵方支付贵方与船舶所有人或代理人书面同意的，或海事法院作出的发生法律效力的判决书、调解书或裁定书或由此引起的终审判决所最终确定的，就上述碰撞事故，船的船舶所有人及经营人所应承担的向贵方支付的任何数额的款项。但本担保函项下的全部责任包括利息和费用将不超过元（大写）。本担保函的出具并不意味着船舶所有人及经营人对其任何责任的认可，并且不影响船舶所有人及经营人在任何的适用法律下进行抗辩和享受责任限制的权利。本担保函自签发之日起生效，有效期到本案解决时止，本担保函失效后，请立即退回我公司注销。本担保函适用 中华人民共和国 法律。担保人：34文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .年 月 日参考文书格式五：渔业船舶通讯助航设备清单单 价 金 额序号 名 称 型 号 数 量 购买日期 备 注（元） （元）12345合计附：票据（证明）××份参考文书格式六：渔业船舶机舱备件清单序号 品 名 数量 单价（元）金额（元） 购置日期 备 注12345合计35文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .附：票据（证明） 份。参考文书格式七：渔业船舶生产属具清单序号名称单位数量单价金额购置备注（元）（元）日期12345合计附：票据（证明） 份参考文书格式八：渔业船舶厨房、生活用品清单序号名称规格/单位单价金额备注数量购置日期（元）（元）12345合计36文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .附：票据（证明） 份。参考文书格式九：船员个人物品损失清单序号名称单位数量单价金额购买日期备注（元）（元）12345合计附：票据（证明） 份。参考文书格式十：渔业船舶生产作业抽样统计表 （年度/月度/季度）序船收入支出利备产产柴机修理折旧管理税人员其号名润注量值油冰费费费收工资他油1234合计37文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .统计单位： 统计人： 日期：参考文书格式十一：渔业船舶水上安全事故搜寻 /救助费用计算表序参与搜船长主机功搜寻燃料损失人工支出生产签率(Kw)耗油量金额人金额备注号寻船名姓名时间（升）(元)数(元)损失名12345合计参考文书格式十二：渔业船舶水上安全事故损失汇总表序号损失项目损失金额（元）备注01船价02机舱设备03通导设备04机舱备件05燃料06厨房生活用品07网具/生产属具08个人物品09抢救（医药）费10渔获物38文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .11搜寻/救助费12生产损失死亡赔偿精神损失15其它16合计参考文书格式十三：渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书船（设施）与所属船（设施）于 年月日发生的事故所引起的民事纠纷， 经调解,因 ，根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第 34条和第35条之规定，决定终止调解。调解机关（章）年 月 日39文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .参考文书格式十四：中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议书甲方（船名）：船舶所有人（姓名）地址及邮编：乙方（船名）：船舶所有人（姓名）地址及邮编：甲乙双方兹达成渔业争议仲裁协议，内容如下：1、双方一致同意将（渔船名与争议性质）或与之有关的一切争议提交中国海事仲裁委员会，按照中国海事仲裁委员会仲裁规则关于渔业争议案件的特别规定进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。2、按照仲裁规则的规定，在渔业专业仲裁员名册中，双方共同选定为独任仲裁员，成立仲裁庭。（或者按照仲裁规则的规定，在渔业专业仲裁员名册中，甲方选定为仲裁员，乙方选定为仲裁员， 双方共同选定为首席仲裁员， 三位仲裁员组成仲裁庭。）3、按照仲裁规则的规定，双方同意由仲裁庭本着方便当事人、利于案件快速公正审理的原则，采取方便灵活的仲裁程序进行仲裁， 但应保证双方当事人充分的陈述与答辩权利。甲方签字： 乙方签字：日 期： 日 期：参考文书格式十五：40文档来源为:从网络收集整理 .word版本可编辑.欢迎下载支持 .中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书申请人（船名）：苏×渔12345船舶所有人（姓名）被申请人（船名）：苏×渔54321船舶所有人（姓名）“苏×渔12345”船与“苏×渔54321”船于2009年11月26日1111时，在东经120°20′222″，北纬31°31′311″发生碰撞，致使“苏×渔12345”沉没。在仲裁庭的调解下，当事双方本着协商的精神，于2009年12月26日达成如下和解协议：一、事故损失“苏×渔12345”船沉没，经济损失计人民币壹佰贰拾万元（￥120