外科总论wjx归纳

外科总论归纳2016/4/23一、无菌术1、树立无菌观念。2、了解常用的灭菌法和消毒法（抗菌法）。3、掌握洗手、穿无菌手术衣和戴手套的方法。5、掌握手术进行中的无菌原则。4、学会手术区的消毒和辅无菌巾。6、了解手术室的建立和管理要求。一、概念无菌术针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，由灭菌、消毒和无菌操作规则及管理制度所组成。灭菌：杀灭一切活的微生物，包括细菌的芽胞。消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物※无论灭菌与消毒，都必须杀灭所有病原微生物和其他有害微生物二、常用的灭菌、消毒法——（2气2液1干1电离）条件备注适用范围高压蒸气灭菌法下排气式、预真空式102.9kpa，121℃，30分钟最普遍，效果可靠能杀死包括芽胞在内的一切微生物※经高压灭菌后，可保持包内无菌2周手术器械、消毒衣巾、布类敷料化学气体灭菌法低温甲醛蒸气法环氧乙烷气体法过氧化氢等离子体低温法电子、光学仪器、内镜心导管、导尿管、橡胶制品煮沸法温度100℃，维持15～20分钟，一般细菌可以杀灭，达到灭菌要煮沸1小时高原可以用压力锅应用较普遍金属器械、玻璃制品、橡胶类制品药液浸泡法消毒与灭菌浸泡方式不同锐利手术器械、内镜干热灭菌法玻璃、粉剂、油剂电离辐射法一次性用品、药物手术人员术前准备一般准备：手臂消毒：刷手达到肘上10cm；泡手到肘上6cm穿手术衣及戴无菌手套手术区域的消毒先中央后两边：手术切口先消毒，然后向四周涂擦。先清洁后污染：先消毒相对清洁皮肤处，对感染伤口及肛门等处要后消毒。消毒范围至少在手术切口周围15cm，特殊手术有延长切口可能时应加大消毒的范围。手术区域铺无菌单除手术野外，至少要有四层无菌布单覆盖。无菌巾铺下后，不可随意移动。确需要移动时，只可以由手术区向外移，不可向内移动。大单两侧及足端应超过手术台边30cm。二、体液、酸碱平衡失调1、复习体液、酸碱平衡的基本理论。2、熟悉各型缺水、低血钾症和高血钾症的病理，生理、临床表现、诊断和防治方法。3、熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理，生理，临床表现，诊断和治疗方法。4、掌握水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治方法。重点：各型脱水、低钾血症、代谢性酸中毒1.试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点。2.试述低钾血症的治疗原则、补钾方法和注意事项。3.代谢性酸中毒的诊断要点。4.处理水、电解质及酸碱失调的基本原则有哪些。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水（原发性缺水）成分丢失失水≈失盐失水＜失盐失水＞失盐血渗透压血清钠290～310mmol／L135～150mmol／L＜290mmol／L＜135mmol／L＞310mmol／L＞150mmol／L原因典型病症①消化液急性丢失②体液进入第三间隙肠瘘①消化液持续性丢失②等渗性脱水补水过多大创面慢性渗液④应用排钠利尿药而未补钠慢性肠梗阻①摄水不足②失水过多食管癌梗阻临床表现①不口渴②尿少；厌食、恶心；舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛低容量时：脉细数、血压下降，甚至休克①不口渴②轻：疲乏、头晕中：上述+恶心呕吐+脉细数、血压下降重：上述+神志不清、腱反射减弱，甚至昏迷轻：口渴中：极度口渴+少尿+皮肤干燥+烦躁不安重：上述+躁狂、幻觉，甚至昏迷诊断血液浓缩:Hb、Hct↑血Na+、Cl-正常尿比重增高血液浓缩血Na+：低钠血症尿比重降低血液浓缩血Na+：高钠血症尿比重增高治疗①治疗原发病②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水①治疗原发病②静脉滴注含盐溶液或高渗盐水①治疗原发病②静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗Nacl溶液低钾血症高钾血症概念血清[K+]＜3.5mmol/l血清[K+]＞5.5mmol/l病因钾摄入不足长期进食不足；长期接受不含钾盐的液体钾丢失过多经肾丢失:利尿药、肾小管酸中毒Cushing综合征;低镁血症经胃肠道丢失:吐、泻、胃肠引流、肠瘘经皮肤丢失：大汗细胞外转入细胞内碱中毒应用胰岛素过量；β受体活性增强毒物中毒；低钾性周期性麻痹⑴摄入过多——输入kcl、输入大量库存血⑵排钾障碍⑶细胞内钾外移——溶血、挤压综合症酸中毒对机体影响与膜电位异常相关的障碍对神经-肌肉（骨骼肌、胃肠平滑肌）急性：细胞兴奋性（超极化阻滞）慢性：兴奋性无明显变化对心肌①兴奋性；自律性；传导性；收缩性（轻度）、（重度）②心律失常③对洋地黄类强心药敏感性增加细胞代谢障碍骨骼肌损害:横纹肌溶解肾损害：多尿对酸碱平衡影响引起代谢性碱中毒，同时反常性酸性尿临床表现①肌无力（最早的表现）四肢--躯干---呼吸肌---窒息腱反射消失②传导阻滞、节律异常③心电图：T波降低、变平、倒置，随后ST段降低、QT间期延长和高U波④代谢性碱中毒，同时反常性酸性尿临床表现无特异性①肢体软弱无力、感觉异常；神志模糊②可致心动过缓或心率不齐，最危险可致心搏骤停③心电图特征①T波高尖②P波低平③QRS增宽诊断病史+临床表现+血钾测定+心电图⑴血钾测定⑵心电图特征治疗1、治疗原发病2、补钾（10%KCL）·补钾原则见尿补钾最后补钾尽量口服逐日追加紧急补钾监护毋差·静脉补钾原则①前提尿量>1000ml/d(40ml/h)②浓度[KCl]＜0.3%(<40mmol/L)③速度＜20mmol/h，一般10mmol/h⑴对抗钾对心脏的毒性：葡萄糖酸钙⑵促使细胞外钾内移：碱化血液（碳酸氢钠）或高葡萄糖＋胰岛素⑶将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树脂（4）透析※低钾血症——代谢性碱中毒——反常性酸性尿机理（高钾血症——代谢性酸中毒——反常性碱性尿类似）①细胞外液K+浓度减少时，细胞内液中k+外移，而细胞外液中H+内移，引起细胞外碱中毒②肾小管上皮细胞内k+浓度降低，H+浓度增高，造成肾小管K+-Na+交换减弱而H+-Na+交换增强，尿排K+减少，排H+增多，加重代谢性碱中毒，且尿液呈酸性代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因⑴碱性消化液丢失过多——如肠瘘、腹泻等⑵有机酸产生过多——休克所致乳酸中毒、糖尿病所致酮症酸中毒⑶肾功能不全⑴胃酸丢失过多——最常见⑵缺钾⑶长期利尿致低氯、低钠、低钾⑷碱性药物摄入过多——长期服用碱性药、输入大量库存血临床表现⑴呼吸加深加快，酮味——最明显表现⑵中枢神经系统受抑制：疲乏、眩晕、嗜睡⑶循环功能衰竭：如心律失常、休克⑴呼吸浅慢⑵精神神经异常：嗜睡、精神错乱诊断病史+深快呼吸+血气分析病史+血气分析治疗病因治疗——首要措施2、补液、补碱轻度代酸（pH>7.20）:补液，不必应用碱性药物重度代酸（HCO3-<10mmol/h）：应补碱NaHCO3溶液⊙原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒⊙补碱量(mmol)＝(预期HCO3-－测得HCO3-)×体重×0.4或5％NaHCO3量(ml)＝ΔHCO3-×体重×0.53、纠正电解质紊乱——补钙病因治疗——首要措施（如完全性幽门梗阻）补液：对胃液丢失所致代碱——静滴等渗盐水或葡萄糖盐水3、补钾——KCl（尿量＞40ml/h时）4、重度代碱时（PH〉7.65）可用稀释的盐酸溶液※纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因⑴通气不足⑵CO2吸入过多⑴过度通气——呼吸中枢受刺激⑵人为过度通气临床表现呼吸困难头痛脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现诊断病史+临床表现+血气分析病史+临床表现治疗⑴病因治疗是根本，改善通气是关键⑵原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱⑶宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸⑴解除病因⑵重复呼吸法（纸袋）⑶适当镇静⑷呼吸机辅助呼吸临床处理的基本原则充分掌握病史，详细检查病人体征实验室检查：血气分析、血电解质、血、尿常规等确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度4、优先处理：①恢复血容量②改善供氧③纠正严重酸碱失衡④治疗重度高钾血症三、输血1、掌握输血的适应症和熟悉输血的途径。2、熟悉输血的并发症及其防治。3、了解自体输血的作用和目的；了解血液制品和血浆增量剂的用途。输血的适应证①大量失血：失血量＜总血容量10%（500ml）:由机体代偿，一般不输血失血量10%~20%（500ml~1000ml）:依据症状及HCT变化决定是否输血，可输入适量晶体液或胶体液失血量>20%（>1000ml）：输入晶体液或胶体液补充血容量，适当输入浓缩红细胞失血量>30%(>1500ml)：可输注全血与浓缩红细胞各半，配合晶体、胶体及血浆补充血容量失血量>50%(>2500ml)：大量输注库存血时应及时补充白蛋白、血小板、凝血因子等特殊成分②贫血或低蛋白血症：术前应根据检验结果输注CRBC纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。③重症感染：难治性感染者，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输注浓缩粒细胞以助控制感染④凝血异常：输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。※2000年卫生部输血指南Hb>100g/L不需要输血；100g/L>Hb>70g/L依据病人情况决定；Hb<70g/L输入浓缩红细胞输血注意事项①输血前应仔细核对病人身份信息②检查血袋是否渗漏及血液性状③密切观察病情输血并发症治疗原因发热反应——最常见轻者先减慢输血；重者立即停止输血；发热时可用阿司匹林；伴寒战者可肌注异丙嗪或哌替啶，注意保暖①免疫反应②致热源③细菌污染和溶血过敏反应轻者可服抗组胺药物，密切观察；重者应立即停止输血，注射肾上腺素和（或）糖皮质激素溶血反应——最严重（伴发热）①立即停止输血②抗休克③保护肾功能④若DIC明显，还应考虑肝素治疗⑤可考虑血浆交换治疗①大多是因输注了ABO血型不合的血液引起②亚型或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应③输入有缺陷的红细胞后也可引起非免疫性溶血④受血者自身免疫溶血性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血细菌污染反应（伴发热）立即停止输血有效抗感染和抗休克治疗循环超负荷一经发现即停止输血，吸氧，用强心剂、利尿剂六、疾病传播七、输血相关的急性肺损伤八、输血相关性移植物抗宿主病九、免疫抑制十、大量输血的影响低体温碱中毒死亡三联征高钾血症暂时性低钙血症自体输血——收集病人自身血液后在需要时进行回输回收式自体输血——收集创伤后体腔积血或术中失血，处理后回输适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等腹腔内出血预存式自体输血——适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血者稀释式自体输血——麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入采血量3~4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品补足血容量禁忌证血液受污染，菌血症者；严重贫血患者；肝肾功能不全的病人；胸、腹开放性损伤超过4h、或血液在体腔内停留过久者血液成分制品血细胞成分：红细胞、白细胞、血小板制品血浆成分：FFP、FP、冷沉淀血浆蛋白成分：白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子血浆代用品:——右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆四、外科休克学习大纲：1、复习休克的病理生理和微循环的变化。2、了解休克的分类。3、熟悉休克的临床表现，如何判断休克的发生、发展和预防要点，特别是低血容量性休克和感染性休克。掌握抗休克的一般急救措施、治疗要点；掌握休克时的观察指标，特别是补液量的估计，血管活性药物的应用。一、临床表现二、监测指标一般监测X5特殊监测X7一般监测特殊监测精神状态皮肤温度、色泽血压SBP<90mmHg、脉压<20mmHg表休克存在④脉率休克指数=脉率/收缩压⑤尿量——一般监测最重要<25ml/h、比重增加表明肾血管收缩和供血量不足>30ml/h休克已纠正“一看二摸三测四量”神志+脉搏+血压尿量皮肤颜色温度中心静脉压CVP——特殊监测最重要肺毛细血管楔压PCWP心输出量CO和心脏指数CI、混合静脉血氧饱和度SVO2④动脉血气分析⑤动脉血乳酸盐测定⑥胃肠黏膜内PH监测PHi⑦DIC监测当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。三、休克治疗X8重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧最终目的：防止多器官功能障碍综合征（MODS）1.一般紧急治疗X4积极处理引起休克的原发伤病；保证呼吸道通畅；休克V型体位及早建立静脉通路，并用药维持血压；吸氧；保温2.补充血容量——是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。“先晶后胶”；必要时成分输血；3%～7.5%高渗盐水。需动态监测，判断效果积极处理原发病——应在尽快恢复有效循环血量后4.纠正酸碱平衡失调不主张早期使用碱性药物。（宁酸勿碱）根本措施：改善组织灌流，并适时适量给予碱性药物5.血管活性药物的应用※前提：充分补充血容量※首要目标：提高血压※理想的药物：能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注血管收缩剂血管扩张剂强心药多巴胺——常用多巴酚丁胺NE、间羟胺等α受体阻断剂酚妥拉明、酚苄明抗胆碱药阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）常用多巴胺、多巴酚丁胺等强心苷：西地兰等※血管活性药物使用原则：休克早期、后期，应用血管扩张剂配合扩容治疗；扩容不完全时，必要时可用血管收缩剂，但剂量不宜太大、时间不能太长，应抓紧扩容为兼顾各重要脏器的灌注水平，常联合应用血管收缩剂和扩张剂。6.治疗DIC改善微循环肝素；抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸；抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐皮质类固醇和其他药物的应用——用于感染性休克皮质类固醇:大剂量、静脉滴注、一次滴完（短时、大量、静脉）加强营养代谢支持和免疫调节治疗※低血容量性休克1、失血性休克补充血容量、积极处理原发病、止血㈠补充血容量①“先晶后胶”。维持Hb在100g/L、HCT在30%为好。补液量应根据病因、尿量和血液动力学进行评估，临床上常以血压结合CVP指导补液。②纠正酸中毒高渗盐水的应用。见表㈡止血表2中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、扩血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*2、创伤性休克扩容、镇痛镇静、创伤的紧急处理、抗感染※感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克。临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志

躁动、淡漠或嗜睡

清醒

皮肤色泽

苍白、发绀或花斑样发绀

淡红或潮红

皮肤温度

湿冷或冷汗

比较温暖、干燥

毛细血管充盈时间

延长

1～2秒

脉搏

细速

慢、搏动清楚

脉压（mmHg）

＜30

＞30

尿量（每小时）

＜25ml

＞30ml

2、治疗：①补充血容量②控制感染:主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。③纠正酸碱平衡:常伴有严重的酸中毒。5%碳酸氢钠的滴注④心血管药物的应用:经扩容、纠正酸中毒而休克未见好转时应用。血管扩张剂、收缩剂联合使用；强心甙、多巴酚丁胺的应用⑤皮质激素治疗:抑制炎症介质释放、稳定溶酶体膜，缓解SIRS。“早期、大量、短程”⑥其他治疗:包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。五、麻醉了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察，监测与调控病人的重要性。熟悉麻醉前的准备工作，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理原则。3、了解常用全麻药和临床药理，全身麻醉的常用方法。4、了解肌松药的应用和气管内麻醉术以及复合麻醉的概念。5、掌握局麻药常用剂量及其范围，熟悉局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。6、学会处理常见小手术局麻技术，熟悉常用神经阻滞的实施原则。7、熟悉椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤，管理方法及并发症的防治。8、熟悉麻醉意外和麻醉并发症的防治和处理要求。9、了解麻醉对机体的影响。麻醉前准备和麻醉前用药一、麻醉前病情评估（麻醉医生的准备）病情评估：ASA分级1级没有全身性疾病，仅有局部病理改变2级轻至中度脏器病变，功能代偿良好3级严重脏器病变，功能尚能代偿4级有危及生命的全身性疾病5级处于频死状态急诊加E二、病人的准备1、体格准备：改善病人的营养状况；纠正紊乱的生理功能；治疗并存的内科疾病2、精神状态的准备3、胃肠道准备——择期手术前应排空胃，以免呕吐、误吸禁食禁饮时间：禁食禁饮成人12h6h；小儿4-6h2-3h4、麻醉设备、用具及药品的准备麻醉机、监测仪和急救设备；麻醉药品再三核对药名、剂量后方可使用5、知情同意麻醉前用药常用药物（1）安定镇静药：安定、舒乐安定、咪唑安定、氟哌啶、异丙嗪（2）催眠药：苯巴比妥（鲁米那）、司可巴比妥（速可眠）（3）镇痛药：吗啡、哌替啶（4）抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛特点：可控、可逆、无后遗症全麻药①吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷②静脉麻醉药：硫贲妥钠、氯胺酮、依托咪酯、异丙酚③肌松药——只能使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用。便于手术操作，减少深麻醉带来的危险分为去极化、非去极化型肌松药琥珀胆碱、筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵④麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼2、全麻的实施全身麻醉诱导全身麻醉的维持全麻深浅的判断：浅麻醉期、手术麻醉期、深麻醉期3、呼吸道管理4、全麻并发症呼吸系统——反流与误吸、呼吸道梗阻、通气量不足、低氧血症循环系统——低血压、高血压、心律失常中枢神经系统——高热、抽搐惊厥局部麻醉1、局麻方法①表面麻醉、②局部浸润麻醉、③区域阻滞、④神经阻滞2、常用局麻药普鲁卡因：一次限量1000mg丁卡因：一次限量40mg（表面麻醉）、80mg（神经阻滞）利多卡因：一次限量100mg（表面麻醉）、400mg（局部浸润麻醉、神经阻滞）布比卡因：一次限量150mg罗哌卡因：一次限量150mg不良反应：①毒性反应②过敏反应第五节椎管内麻醉①蛛网膜下隙阻滞（腰麻）②硬膜外间隙阻滞③腰麻-硬膜外间隙联合阻滞④骶管阻滞（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻)将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用※阻滞平面分高平面（T4以上）、中平面（T4-T6）低平面（T10以下）※不良反应和并发症⑴麻醉期间：血压下降、脉搏缓慢，呼吸抑制，恶心、呕吐⑵麻醉后：头痛、尿潴留（二)硬膜外阻滞麻醉将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。※并发症（1）全脊椎麻醉：最危险大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，甚至呼吸心跳骤停。处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。（2）血压下降、心率减慢;（3）呼吸抑制；（4）恶心呕吐（5）局麻药毒性反应（6）脊髓损伤、硬膜外脓肿、血肿（三）、骶管阻滞麻醉经骶骨孔穿刺注入局麻药达到骶神经阻滞的方法，称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术六、重症监测和复苏1、了解重症监测和复苏的概念及意义。2、掌握心跳停搏的早期诊断。3、熟悉心肺初期复苏的操作方法。4、熟悉心肺复苏的合理用药和后期复苏的处理原则。5、了解复苏的意义和处理原则。心肺脑复苏概念：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。维持适当的脑组织灌流是心肺复苏的重点。大脑对缺氧的耐受时间最短4-6min一、基本生命支持（一）尽早识别心脏骤停和启动紧急医疗服务系统（EMSs）发现有人突然神志消失或晕厥，立刻亲拍起肩部并大声呼叫，如无反应，无呼吸或有不正常呼吸（如喘息），则应判断为心搏骤停，立即呼叫急救中心，启动急救医疗服务系统（EMSs）并索取自动体外除颤器（AED）※心脏骤停4种类型：心室纤颤（VF）、无脉室速（PVT)、无脉电活动（PEA）、心室停搏（二）尽早开始心肺复苏（CPR）心脏按压+通畅呼吸道+人工呼吸（C-A-B）（三）尽早电除颤在心搏骤停中心室纤颤的发生率最高。电除颤是目前治疗室颤和无脉室速的最有效方法。对于室颤者，室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可明显改善预后※BLS有效指征触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。PETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。二、高级生命支持（一）呼吸支持：气管插管、呼吸机（二）恢复和维持自主循环：继续实施高质量心肺复苏（三）CPR期间的监测①心电图②呼气末二氧化碳(PETCO2)——用于判断CPR效果当自主循环恢复时，最早的变化是突然升高，可达40mmHg以上。能维持PETCO2>10mmHg，表示CPR有效③冠状动脉灌注压和动脉血压：有创舒张压<20mmHg，尝试提高心肺复苏的质量④中心静脉血氧饱和度（四）药物治疗首选肾上腺素静脉给药复苏后治疗防治缺氧性脑损伤和多器官功能障碍或衰竭时复苏后的主要内容，而前提是要维持呼吸和循环功能的稳定（一）呼吸管理（二）维持血流动力学稳定复苏后应适当补液，结合应用血管活性药物以维持理想的血压、心排出量和组织灌注多器官功能障碍或衰竭的防治改善组织的血流灌注和供氧（四）脑复苏：脑复苏的主要任务防治脑水肿和颅内压增高，以避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能1、低温治疗适应证：①心搏骤停时间较久（>4分钟），自主循环已经恢复但仍处于昏迷者②病人呈现体温快速升高后肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者2、促进脑血流灌注脱水、低温和肾上腺皮质激素仍是目前防治急性脑水肿和降低颅内压的有效措施。3、药物治疗七、围手术期处理认识围手术期处理外科治疗中的重要性。掌握手术前准备，熟悉术后的一般护理以及术后的病情观察处理，了解术后监护。熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。一、三大类手术择期手术：良性肿瘤的切除术等。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：外伤性肠破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。二、手术前准备：1、一般准备心理生理：⑴适应性锻炼2）输血、补液3）预防感染4）胃肠道准备：前8-12小时禁食，术前4小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺5）其它：术前晚可用镇静剂，保证充足良好的睡眠2、特殊准备营养不良——营养支持脑血管病——高血压——继续服用降压药，避免戒断综合征血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备血压＞180/100mmHg时，术前应服降压药稳定血压，但不要求降到正常心脏疾病——评估、处理肺功能障碍——术前肺功能检查、戒烟、呼吸训练肾脏疾病——改善肾功能；及时纠正肾前病因，恰当补充钠与水糖尿病——术前评估：糖尿病慢性并发症、血糖控制情况凝血障碍预防下肢深静脉血栓形成三、手术后处理：①常规处理：术后医嘱；监测；静脉输液；引流管②体位：全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧休克——V形体位③各种不适的处理：疼痛——镇痛药---剂量宜小、间隔应逐渐延长、及早停用呃逆——神经中枢或膈肌受刺激、膈下积液或感染（上腹手术）④胃肠道——剖腹术后，胃肠道蠕动减少⑤活动——除特殊要求外，原则上应早期床上活动，争取在短期内起床活动⑥缝线拆除——头面部4－5日；下腹部、会阴部6－7日，胸部、上腹部、背部、臀部7－9日；四肢10－12日，关节附近>14日缝合切口分三类：缝合切口分三类：Ⅰ类：清洁切口Ⅱ类：可能污染切口Ⅲ类：污染切口伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：有炎症（红肿、硬结、血肿、积液）但未化脓伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：有炎症（红肿、硬结、血肿、积液）但未化脓丙级愈合：切口化脓，需切开引流四、术后并发症的防治：（出血、体温、感染、切口、呼吸、泌尿）①术后出血——重在预防；积极处理，彻底止血②术后发热和低体温发热：——最常见症状。分感染性发热和非感染性发热（术后发热不一定表示伴发感染）低体温：③术后感染腹腔脓肿和腹膜炎；真菌感染④呼吸系统并发症————第二死亡原因肺膨胀不全--常见；术后肺炎；肺栓塞⑤切口并发症血肿、积血和凝血块——最常见并发症；血清肿伤口裂开：部分裂开、完全裂开，多见于腹部及肢体邻近关节的部位切口感染：⑥泌尿系统并发症尿潴留、泌尿道感染——下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染八、外科感染熟悉内容：外科感染的发生、发展和防治原则败血症及脓毒症的临床表现和治疗原则抗菌药物在外科感染中的应用了解内容：常见软组织急性化脓性的临床表现和治疗方法甲沟炎和化脓性指头炎的临床表现和及治疗方法破伤风的临床表现、预防及治疗一、外科感染概述感染是指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染（一）分类按病菌和病变性质分：1、非特异性感染：一种感染性疾病可由多种病菌引起，一种病菌可引起多种感染性疾病如金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌特异性感染：一种感染性疾病由特定的病菌引起，特定的病菌只引起特定的感染如结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、白念珠菌、新型隐球菌等按病程长短分：急性感染——3周以内；慢性感染——持续达2个月以上；亚急性感——3周----2个月按发生条件分：1、条件性（机会性）感染：指平常为非致病菌的病原菌趁机体抵抗力下降时所引起的感染2、二重感染（菌群交替）：指发生在抗菌药物应用过程中的新感染3、医院内感染（二）影响因素：致病菌的毒力、局部及全身的抵抗力、及时和正确的治疗等（三）治疗：关键在于恰当的外科干预和抗菌药物的合理使用。去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，抗菌药仅起辅助作用（四）预防：防止病原微生物侵入、增强机体的抗感染能力、切断病原菌传播环节二、全身性外科感染脓毒症：指因病原菌感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志等有明显改变者菌血症:是脓毒症的一种，血中培养出病原菌。但不限于一过性的概念如拨牙、内镜检查时。多指临床有明显感染症状的菌血症（一）病因条件：致病菌量多、毒力强和机体抵抗力低①继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、急性弥漫性腹膜炎②静脉导管感染③肠源性感染（潜在的感染途径）（二）临床表现①骤起寒战、高热，或低热②头痛、头晕，恶心呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷③心率快、脉细速、呼吸急促④肝脾大（三）诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查结果（细菌培养），综合分析寒战发热时抽血进行细菌培养，且多次培养，可提高阳性率。（四）治疗：①原发感染灶处理（关键）——包括清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流②抗菌药物应用——先用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养及药敏结果凋整③支持疗法——补充血容量，纠正低蛋白症④对症治疗——控制高热，维持水电酸碱平衡※常见致病菌革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌无芽孢厌氧菌真菌金葡菌常致转移性脓肿表皮葡萄菌肠球菌内毒素致病，病情严重感染性休克出现早，时间长“三低现象”（低温、低白细胞、低血压）普通细菌培养阴性常合并有氧菌感染，此时易形成脓肿，脓液恶臭属条件性感染血培养阳性率低三、抗菌药物的合理应用原则1.尽早确定病原菌2.根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选择药物3.抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定个体化方案：选品种、剂量、次数、途径、疗程及联合用药4.联合用药需有明确的指征①病菌未明的严重感染；②混合感染；③重症感染；④疗程长，易耐药的；⑤选用协同或相加作用的药物联合九、肿瘤1、复习肿瘤的病因和病理。2、熟悉良性肿瘤与恶性肿瘤临床鉴别要点。P3773、熟悉恶性肿瘤的临床诊断方法和步骤。4、熟悉恶性肿瘤的的综合治疗方法。5、掌握常见体表肿瘤的特征、诊断和治疗。重点要求良性肿瘤和恶性肿瘤在临床上的特点及鉴别，恶性肿瘤的检查步骤和早期诊断。恶性肿瘤的预防和治疗。定义机体中的正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物（来源）（诱因）（结果）特点：自我复制，不受调节病因外因：化学、物理、生物内因：遗传、内分泌、免疫分类和命名按生物学行为：良性恶性按来源：瘤、癌（上皮）、肉瘤（间叶)、母细胞瘤（胚胎）按组织：背部脂肪瘤肺癌胃癌按细胞形态：鳞状细胞癌腺癌按分化程度：高分化中分化低分化癌交界性肿瘤：形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型。诊断临床诊断局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、转移症状全身症状：贫血、低热、消瘦乏力；恶病质病史——性别年龄病程家族史致癌因素体检——常见转移部位（颈、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结，直肠指检）实验室诊断——常规化验、肿瘤标记物、特殊酶类、流式细胞术、基因检测影像学和内镜诊断——平片、造影、钼靶、CT、MRI、超声、同位素、PET；内镜病理学诊断——确定肿瘤的直接而可靠依据细胞学检查（穿刺、涂片、刮片）、病理学检查,免疫组化检查肿瘤分期T——浸润深度N——淋巴结转移临床病理分期需同时参照TNM而定M——远处转移治疗x5良性、交界性——手术切除恶性——手术治疗、化学治疗、放射治疗、生物治疗、中医中药治疗手术治疗预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息手术、减瘤手术、复发或转移灶的手术治疗※肿瘤外科的原则：①不切割原则②整块切割原则（病灶+区域淋巴结）③无瘤技术原则（不接触）化学疗法药物分类：细胞周期非特异性：氮芥类、抗生素类、重金属类等细胞周期特异性：抗代谢类等细胞周期时相特异性：生物碱类等化疗副作用骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、出血性膀胱炎（血尿）、免疫功能降低放射治疗放射治疗高度敏感：淋巴造血系统肿瘤胚胎性肿瘤中度敏感：基底细胞癌宫颈鳞癌鼻咽癌乳癌低度敏感：胃肠道腺癌肉瘤放疗副反应——骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应生物治疗免疫治疗：非特异性免疫疗法——卡介苗白介素干扰素

特异性免疫疗法——瘤苗

基因治疗：细胞因子肿瘤疫苗肿瘤药物基因疗法等中医中药治疗预防一级预防：改善生活习惯——戒烟良好饮食习惯——新鲜蔬果忌食高盐、霉变、隔夜食物、垃圾食品注意职业防护——减少与致癌物的接触加强环境保护——大气土壤水控制排污、废弃物处理二级预防：早期发现早期诊断早期治疗三级预防：改善生活质量，对症处理※癌症“三级止痛阶梯治疗方案”基本原则①非吗啡类→吗啡类→强吗啡类→药物以外止痛②小剂量开始，逐渐增量③口服药物→直肠给药→注射给药④定期给药常见体表肿瘤（多手术切除）皮肤乳头状瘤：系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状延伸，易发展为皮肤癌皮肤癌基底细胞癌：浸润性生长，转移少见，放疗敏感，早期可手术鳞状细胞癌：溃疡性生长，可局部浸润或淋巴转移，放疗敏感，手术需清扫淋巴结痣和黑色素瘤1、痣：皮内痣表皮下真皮层很少恶变

交界痣基底细胞层易恶变

混合痣同时存在

应及时作完整切除不主张冷冻及烧灼疗法2、黑色素瘤高度恶性转移较早

应尽早行扩大切除治疗（截趾或小截肢），4~6周后行区域淋巴结清扫

晚期可行免疫治疗或冷冻疗法，争取再手术脂肪瘤境界清楚、分叶状、质软无痛、生长缓慢、无症状可不处理纤维瘤纤维黄色瘤真皮或皮下质硬边界不清隆突性纤维肉瘤低度恶性多次复发后恶性度升高切除范围应包括足够的皮肤和深筋膜带状纤维瘤外伤或手术后发生质硬易复发神经纤维瘤神经鞘膜瘤见于四肢神经干分布部位；分中央型、边缘型神经纤维瘤多发性，夹杂脂肪和毛细血管，可伴智力低下或头痛头晕，家族性倾向血管瘤毛细血管瘤

错构瘤见于婴儿压之退色1年内消失；肿瘤较小时切除或冷冻治疗海绵状血管瘤

小静脉和脂肪组织构成；局部隆起呈青紫色，质软而境界不清；应及早完整切除蔓状血管瘤

较粗血管构成，多为静脉；范围较大，影响运动；争取手术囊性肿瘤及囊肿皮样囊肿畸胎瘤皮脂囊肿非真性肿瘤，表面见小黑点囊内为“豆渣物”表皮样囊肿外伤所致囊壁为表皮囊内为角质腱鞘囊肿慢性劳损外科学总论第一章无菌术

一、常用灭菌消毒法：

高压蒸汽法压力与温度​与第八版外科有差异，以第八版外科为主

​二、无菌操作：

​

​第二章外科病人的体液失调

一、体液分布：

​

​二、体液平衡及渗透压的调节：

​

​三、体液代谢的失调：

1、三种类型的脱水：

​2、各种电解质紊乱症：

​

​四、酸碱平衡的失调：

​

​补充：1.代谢性酸中毒最突出的临床表现是：呼吸深快

2.持续胃肠减压易引起：低氯性碱中毒

3.在低钾血症、低钙血症纠正后，如症状仍未改善则考虑镁缺乏。

第三章输血

​

​补充：1.健康成人若失血量达1000ml，应输入浓缩红细胞。

2.健康成人输血速度一般控制在：5-10ml/min

3.输血后溶血反应的治疗，给予5%碳酸氢钠溶液的目的是：碱化尿液，

促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞，保护肾功能。

第四章休克

一、休克的病理生理及其继发性损害：

​

​二、休克的监测与治疗：

​

​

​补充：1.纠正休克合并酸中毒的关键措施是：改善组织灌注。

2.判断休克分期的关键：意识、皮肤色温、脉搏/心律、血压、尿量。

3.休克代偿期血压变化：收缩压正常或稍↑，舒张压↑，脉压↓。​

4.DIC诊断标准：（1）血小板<80×109/L；（2）血浆纤维蛋白原<1.5g/L；

（3）凝血酶原时间较对照组延长3秒以上；（4）3P试验阳性；（5）

血涂片中破碎红细胞>2%。结合临床5项中3项阳性者可确诊。

5.全身炎症反应综合症（SIRS）的表现：（1）体温>38℃或<36℃；

（2）心律>90次/分；（3）呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO2

<4.3kPa；（4）白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白细胞>10%

第五章多器官功能障碍综合征

​

​补充：1.ARF多尿期的主要死亡原因是低钾血症和感染。

2.ARF少尿期可加重高血钾心肌毒性作用的并发症是低钙血症。

3.非少尿型ARF的尿量可达：>800ml/d。

4.ARF多尿期尿量大幅增加后可出现的电解质紊乱有低钾血症、低钠血症、低钙血症、低镁血症等。

5.治疗肾衰竭高钾血症时应适量补充蛋白质是因为：防止机体处于负氮平衡，蛋白质分解增加，脂肪动员加强，酸性产物堆积过多，导致血钾升高。

6.ARF少尿期血液净化的指征：血肌酐>442μmol/L，血钾>6.5mmol/L,严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征。

7.肾前性ARF尿液检查特点：尿浓缩，尿比重和渗透压高，镜下可见