产科病历书写规范共19张课件

产科病历书写规范楚雄市妇幼保健院杨晓红产科病历书写规范1病历书写内容主诉是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要,要求在25个字以内,并要求症状、体征、时间要完整,主诉要导致第一诊断,但有不能以诊断代替主诉。举例:停经9月余,下腹阵痛2小时病历书写内容2现病史■现病史是病史中主体部分,指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后的诊疗经过及结果,睡眠等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等现病史3举例■平素月经规律,未次月经时间2019年5月10日,预产期2009年2月17日。停经2月余,感恶心、厌食等反应,症状轻,持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠,孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次,均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可,二便如常,体重增加13kg举例4、首次病程记录要求入院8小时内完成,首先要标明记录日期,应具体到钟。内容包括:日期、姓性别、年龄1、主诉:同上2、现病史:同上、首次病程记录53、既往史:有无各类传染病史,有无心、脑肾等疾患。药物过政史及输血史。有无糖尿病及高血压,手术史,个人史。4、月经史:应较为详细的记录。月初潮年龄,经期/周期,末次经量,有无痛经及血块,闭经及大流血病史。3、既往史:有无各类传染病史,有65、婚烟史:结婚年龄、丈夫健康情况,是否近亲结婚。6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。7、家族史:有无遗传病史及其他疾病史。5、婚烟史:结婚年龄、丈夫健康情况,是7体格检查T℃C、P次/分、R次/分、BP/mmHg般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门外生殖器,神经系统检查等产科情况:身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。体格检查8骨盆测量:髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间3肛查:骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、口、先露(用Sˉ或S+表示)、胎膜有无破裂骨盆测量:髂前上棘间径、髂脊间径、骶9宫颈评分评分0分1分2分3分宫颈容受0-30%40-50%60-70%≥80%宫口扩张0cm1-2cm|3-4cm5-6cm宫颈质地硬宫颈居位刖先露高低S-3宫颈评分10产科病历书写规范共19张课件11产科病历书写规范共19张课件12产科病历书写规范共19张课件13产科病历书写规范共19张课件14产科病历书写规范共19张课件15产科病历书写规范共19张课件16产科病历书写规范共19张课件17产科病历书写规范共19张课件18产科病历书写规范共19张课件19产科病历书写规范楚雄市妇幼保健院杨晓红产科病历书写规范20病历书写内容主诉是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要,要求在25个字以内,并要求症状、体征、时间要完整,主诉要导致第一诊断,但有不能以诊断代替主诉。举例:停经9月余,下腹阵痛2小时病历书写内容21现病史■现病史是病史中主体部分,指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后的诊疗经过及结果,睡眠等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等现病史22举例■平素月经规律,未次月经时间2019年5月10日,预产期2009年2月17日。停经2月余,感恶心、厌食等反应,症状轻,持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠,孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次,均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可,二便如常,体重增加13kg举例23、首次病程记录要求入院8小时内完成,首先要标明记录日期,应具体到钟。内容包括:日期、姓性别、年龄1、主诉:同上2、现病史:同上、首次病程记录243、既往史:有无各类传染病史,有无心、脑肾等疾患。药物过政史及输血史。有无糖尿病及高血压,手术史,个人史。4、月经史:应较为详细的记录。月初潮年龄,经期/周期,末次经量,有无痛经及血块,闭经及大流血病史。3、既往史:有无各类传染病史,有255、婚烟史:结婚年龄、丈夫健康情况,是否近亲结婚。6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。7、家族史:有无遗传病史及其他疾病史。5、婚烟史:结婚年龄、丈夫健康情况,是26体格检查T℃C、P次/分、R次/分、BP/mmHg般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门外生殖器,神经系统检查等产科情况:身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。体格检查27骨盆测量:髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间3肛查:骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、口、先露(用Sˉ或S+表示)、胎膜有无破裂骨盆测量:髂前上棘间径、髂脊间径、骶28宫颈评分评分0分1分2分3分宫颈容受0-30%40-50%60-70%≥80%宫口扩张0cm1-2cm|3-4cm5-6cm宫颈质地硬宫颈居位刖先露高低S-3宫颈评分29产科病历书写规范共19张课件30产科病历书写规范共19张课件