胎儿动脉导管的超声研究

胎儿动脉导管的超声研究前言研究背景

动脉导管是连接肺动脉与主动脉之间的肌性管道，是胎儿血液循环的主要生理通道。胎儿期是开放的，超声能够观察其结构，并能对血流动力学进行检测。胎儿期受某些因素的影响发生动脉导管缺如、血流逆行灌注、狭窄及早闭等异常改变。目前国内对胎儿动脉导管的研究报道很少。胚胎学发生机制在胚胎发育期，动脉导管是由左侧第6对动脉弓的背侧部分

演变而来，第6对动脉弓连接主动脉囊与背侧主动脉，当主 动脉囊分隔为主动脉与肺动脉时，第6对动脉弓连接于肺动 脉。左侧第6动脉弓的腹侧部分融于肺动脉总干，右侧第6动 脉弓背侧部分退化，腹侧部分形成右肺动脉近段若在胚胎期由第6对动脉弓融合、退化衍变形成动脉导管的过程中发生异常，可导致动脉导管缺如、狭窄解剖与组织学观察动脉导管结构和肺动脉及主动脉不同，肉眼观内膜不光滑，内膜表面呈厚薄不均的苔藓样结构中孕期苔藓样结构较薄，随孕周的增加逐渐增厚动脉导管具有内膜、中膜、外膜，内膜含弹性膜，中膜由平滑肌纤维构成，外膜主要有疏松的结缔组织富含营养血管和神经纤维晚孕期内弹性膜增厚断裂，中膜显著增厚，经断裂的内膜间隙凸向管腔形成内膜垫样组织结构病理生理动脉导管在胎儿循环中起重要的生理性分流功能，90%以上肺动脉血液通过动脉导管进入降主动脉胎儿动脉导管收缩时，动脉导管血流速度增快，右房室不增大，肺动脉不扩张胎儿动脉导管狭窄或早闭时，分流受阻，导致肺动脉扩张，右房室增大伴中重度三尖瓣反流，严重者导致右心衰竭胎儿动脉导管缺如或逆向血流时，主要取决于伴有的心脏畸形引起的病理生理改变胎儿超声心动图诊断动脉导管弓切面和三血管-动脉导管切面可完成对不同胎位胎儿动脉导管的超声观测胎儿动脉导管正常血流频谱呈独特的收缩期高峰，舒张期低峰的XX频谱晚孕期胎儿动脉导管“S”形迂曲，局部折角胎儿动脉导管“U”形迂曲动脉导管瘤（ductusarteriosusaneurysm，DAA）动脉导管迂曲伴有纺锤样或囊状扩张并伸向主动脉弓的左侧发生机制不清，目前观点认为是动脉导管延伸和闭合过程中的正常变化如无心脏畸形，预后良好，出生后超声心动图无异常发现DA中晚孕期发育变化的规律中晚孕期动脉导管内径的宽度约为肺动脉主干内径的1/3～1/2，中孕期与左右肺动脉分支内径相近，随孕周增大动脉导管逐渐增宽，晚孕期则明显宽于左右肺动脉内径中孕期动脉导管的形态为直线型，随孕周的增加，动脉导管的形态出现轻度弯曲，显著弯曲、迂曲。中孕期在胎儿三血管-动脉导管切面见动脉导管与主动脉横弓呈“V”型声像图特点；晚孕期在三血管-动脉导管切面声像图呈”U”形或“S”形特点DA中晚孕期发育变化的规律动脉导管的收缩期血流速度总是大于主动脉弓的血流速度，正常晚孕期胎儿动脉导管收缩期血流速度会加快，一般在不超过140cm/s

动脉导管弓切面及三血管-动脉导管切面 是观察胎儿动脉导管形态结构和血流方向 及速度的最重要的两个切面。三血管-动 脉导管切面更容易获得，显示率高，可以 代替传统的胎儿动脉导管弓切面进行动脉 导管的测量孕24～40周胎儿动脉导管内径及峰值血流速度

孕周24W～25W～26W～27W～28W～29W～30W～31W～32W～33W～34W～35W～36W～37W～38W～39W～40W～例数

55 49 91 60 61 50 57 47 59 56 58 57 60 59 55 44 44DA内径（mm）

2.40±0.29 2.46±0.26 2.53±0.34 2.71±0.35 3.03±0.43 3.20±0.35 3.41±0.59 3.60±0.67 3.80±0.77 3.90±0.59 4.15±0.81 4.29±0.77 4.31±0.67 4.93±0.67 4.93±0.89 5.12±1.02 5.50±1.20峰值血流速度（cm/s）

80.07±5.89 80.54±10.00 85.46±7.56 87.31±9.03 87.89±15.67 90.63±12.45 90.98±10.77 95.02±10.32 97.90±10.00 100.31±14.89 105.34±16.77 108.72±17.33 110.24±17.00 114.68±18.35 117.63±19.01 119.35±19.54 120.00±20.01胎儿动脉导管异常胎儿动脉导管异常动脉导管缺如伴发于法洛四联症、永存动脉干等复杂先心病动脉导管逆行灌注伴发于肺动脉闭锁、肺动脉瓣重度狭窄等先心病动脉导管狭窄或早闭孕妇服用非甾体类消炎镇痛药或自发性；可致右心充血性心力衰竭，严重者可致胎儿死亡动脉导管缺如肺动脉闭锁伴动脉导管逆行灌注重度肺动脉狭窄伴动脉导管逆行灌注右心发育不良伴动脉导管逆行灌注三尖瓣下移畸形伴肺动脉瓣缺如，动脉导管逆行灌注动脉导管缺如及逆行灌注不是单独存在的，发 现动脉导管缺如及逆行灌注对胎儿先心病的诊 断及鉴别诊断有重要价值许燕，接连利，刘XX，等.胎儿动脉导管异常的超声心动图表现.中华医学超声杂志：电子版，2011，8：743-748.胎儿动脉导管收缩胎儿动脉导管收缩右心一般不增大，部分可引起右心轻度增大和/或三尖瓣轻度反流，不伴有心血管结构异常，预后良好但胎儿动脉导管收缩可发展为动脉导管狭窄甚至早闭，因此，对检出动脉导管收缩的胎儿应定期进行超声随访胎儿动脉导管狭窄胎儿动脉导管狭窄可引起右心明显增大和中重度三尖瓣反流，严重时可导致胎儿右心功能不全甚至右心衰竭声像图表现:动脉导管管腔变细，彩色多普勒内部呈五彩湍流，频谱多普勒呈连续递减型高速分流频谱该例于2010年12月11日上午及时进行剖宫产，新生儿表现发绀、心率快、肝脏增大等右心衰竭表现，立即转入新生儿科，经过抢救治疗患儿康复出院动脉导管狭窄胎儿动脉导管狭窄分娩时机的选择孕龄≥37周的动脉导管狭窄胎儿应建议1周内分娩孕龄＜37周的动脉导管狭窄胎儿分娩时机的选择，应对胎儿早产和右心负荷加重带来的风险进行权衡评估后做出选择对孕龄＜37周且三尖瓣反流最大跨瓣压差≤60mmHg时，应在密切观察下尽量维持至足月分娩，期间进行每周进行一次超声随访并评估其右心功能当三尖瓣反流最大跨瓣压差＞60mmHg伴右心显著扩大，甚至右室 壁搏动幅度减低及出现心包积液时，不论孕龄是否＞37周均应建议 立即分娩许燕，接连利，赵霞，等.产前诊断胎儿动脉导管狭窄的临床价值.中华超声影像学杂志，2012，6：500-503.胎儿动脉导管早闭胎儿动脉导管早闭可引起右心显著增大和重度三尖瓣反流，肺动脉明显扩张，短时间内会导致胎儿右心衰竭声像图表现:动脉导管管腔内充填了实性低回声，内无血流信号显示胎儿动脉导管早闭分娩时机的选择动脉导管早闭的胎儿可在短时间内迅速发生右心衰竭，所以产前超声一旦发现胎儿动脉导管早闭应建议立即分娩结论高分辨率彩超可以清晰显示中晚孕期胎儿动脉导管正常形态结构，观测血流方向和血流速度1动脉导管弓切面和三血管－动脉导管切面是观察胎儿