临床麻醉学课件

临床麻醉学

（第十一、十二章）.1临床麻醉学

（第十一、十二章）.1第十一章复合麻醉与联合麻醉☆复合麻醉也称平衡麻醉（balancedanesthesia），指两种或两种以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。（静-吸复合麻醉）全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。☆联合麻醉（combinedanesthesia）在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上麻醉方法。（腰-硬联合麻醉、全麻-硬外联合麻醉）.2第十一章复合麻醉与联合麻醉☆复合麻醉.2第十一章复合麻醉与联合麻醉优点：

1、保证满意的麻醉效果

2、更有利于维持病人生命体征稳定

3、减少药物副作用和麻醉并发症复合麻醉的用药原则

1、合理选择药物和剂量*药物相加作用：两药理作用的总和*药物协同作用：增加另一种药作用*药物拮抗作用：减低另一种药作用.3第十一章复合麻醉与联合麻醉优点：.3第十一章复合麻醉与联合麻醉

2、准确判断麻醉深度综合判断：循环--血压、心率呼吸--频率、幅度

BIS、熵指数、诱发电位

3、优化用药方案用药种类不宜过多

4、加强麻醉管理准备充分，观察细致

5、坚持个体化原则.4第十一章复合麻醉与联合麻醉2、准确判断麻醉深度.第十一章复合麻醉与联合麻醉一、静吸复合麻醉（一）、概念静脉麻醉与吸入麻醉先后或同时并用的麻醉方法统称之。（二）、麻醉方法的实施

1、麻醉诱导

☆静脉诱导：静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂

Propofol+Fentayl+Norcorine.5第十一章复合麻醉与联合麻醉一、静吸复合麻醉.5第十一章复合麻醉与联合麻醉

☆

吸入诱导:

一般用于小儿

哪种吸入麻醉药最合适？慢诱导

保持自主呼吸（静脉药+吸入药+表麻）

2、麻醉维持

☆吸入麻醉维持

Enf/Iso/Des/Sev+N2O-O2

.6第十一章复合麻醉与联合麻醉☆吸入诱导:一般用第十一章复合麻醉与联合麻醉

☆吸入-静脉复合维持

以吸入为主

Enf/Iso/Des/Sev+N2O+Pro(iv)

☆静脉-吸入复合维持:

以静脉为主

Pro+Fen+Nor+Iso…

心脏手术麻醉最常用

.7第十一章复合麻醉与联合麻醉☆吸入-静脉复合维持.7吸入装置静脉给药装置.8吸入装置静脉给药装置.8第十一章复合麻醉与联合麻醉二、全凭静脉麻(TIVA)

静脉复合麻醉

1、全凭静脉麻的药物组成

☆静脉全麻药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯

☆安定镇静药：咪唑安定

☆镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼

☆肌松药：非去极化肌松药

.9第十一章复合麻醉与联合麻醉二、全凭静脉麻(TIVA).第十一章复合麻醉与联合麻醉

2、麻醉方法

☆氯胺酮静脉复合麻醉

--多用于小儿麻醉

氯胺酮+咪唑安定/丙泊酚---保持自主呼吸

☆芬太尼静脉复合麻醉

--多用于心血管手术麻醉

芬太尼+丙泊酚/咪唑安定+肌松药（大剂量--20~40ug/kg）.10第十一章复合麻醉与联合麻醉2、麻醉方法.10第十一章复合麻醉与联合麻醉

☆异丙酚静脉复合麻醉

---主要用于胃肠镜、人流手术麻醉

异丙酚+瑞芬太尼/瑞芬太尼/咪唑安定依托咪酯+麻醉镇痛药

.11第十一章复合麻醉与联合麻醉☆异丙酚静脉复合麻醉.1肠镜检查

-全凭静脉麻醉.12肠镜检查.12.13.13第十一章复合麻醉与联合麻醉

三、联合麻醉（全麻与非全麻）

1、优点：

☆保证麻醉效果，提高围手术安全性。☆减少麻醉药用量，减少药物不良反应，促进病人苏醒。☆减少肌松药的用量。☆使病人安静，消除紧张。☆提供更有效的术后镇痛途径。.14第十一章复合麻醉与联合麻醉三、联合麻醉（全麻与非全第十一章复合麻醉与联合麻醉2、常用方法

☆全麻-硬膜外阻滞复合麻醉先建立硬膜外麻醉，后实施气管插管全麻。多用于腹部手术、如肝胆、胃肠、妇科等

☆椎管内麻醉-静脉复合麻醉先建立硬膜外、腰麻，再给予镇痛、镇静药辅助。十分常用。☆神经丛阻滞-静脉复合麻醉

.15第十一章复合麻醉与联合麻醉2、常用方法.15第十二章麻醉期间的体温管理体温过低对人体有什么影响？一、围术期体温下降

1、原因

1）室温过低通过手术暴露、呼吸蒸发、皮肤散热等丢失热量。

2）手术操作影响消毒、冷液体冲洗腹胸腔、TURP手术。

3）输液影响输入室温液体、冷库存血

.16第十二章麻醉期间的体温管理体温过低对人体有什么影响？第十二章麻醉期间的体温管理4）年龄因素：老年人、小儿体温调节功能差。

5）麻醉作用：区域阻滞、全身麻醉

6）产热不足：危重病人、严重烧伤病人等2、围术期保温

1）体表加温：变温毯，压力空气加热器

2）输液加温：输液与输血加温器

3）注意室温的控制二、围术期体温升高（自学）.17第十二章麻醉期间的体温管理4）年龄因素：老年压力空气加热器.18压力空气加热器.18加热空气主机.19加热空气主机.19水热式加温毯.20水热式加温毯.20输液加温器.21输液加温器.21第十二章麻醉期间的体温管理三、人工低温1、概念：（低温麻醉）在全身麻醉下，以物理降温法，将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，满足手术需要。2、低温生理

☆

体温下降1ºC --基础代谢降6.7%--ICP降5.5%--MAP降4.8mmHg--心肌氧耗降5%.22第十二章麻醉期间的体温管理三、人工低温.22第十二章麻醉期间的体温管理☆

低温范围分类:

亚低温:34-35ºC

浅低温:30-34ºC

中低温：20-28ºC

深低温:15-20ºC

超低温:15ºC

~☆

低温的临床意义：

1）减少氧耗量，起组织器官保护作用

2）减少麻醉药的应用

3）抑制酶的活性和细菌的活力.23第十二章麻醉期间的体温管理☆低温范围分类:.23第十二章麻醉期间的体温管理3、低温的适应证

☆心血管手术

☆神经外科手术

☆肝肾手术

☆动脉瘤或血管移植手术

☆脑复苏治疗

☆控制高热.24第十二章麻醉期间的体温管理3、低温的适应证.24第十二章麻醉期间的体温管理4、人工低温的实施与管理

1）麻醉要求:

必须在全身麻下实施,及时补充肌松药。

2）降温方法☆体表降温法冰水浴、冰袋、冰帽、变温毯☆体腔降温法：冰盐水灌洗☆血液降温法:体外循环☆静脉输冰冷液.25第十二章麻醉期间的体温管理4、人工低温的实施与管理.2第十二章麻醉期间的体温管理3）复温：对应降温方法进行。4）术中监测☆体温监测：鼻咽温；直肠温☆循环监测:

有创BP、EKG、CVP、PAP、PCWP、CO☆其他:SpO2、ETCO2、血气分析、电解质、血常规、尿量。.26第十二章麻醉期间的体温管理3）复温：对应降温方法进行。第十二章麻醉期间的体温管理5、低温的并发症御寒反应：麻醉深度合适，肌松满意。心率失常：室性早博、室速、室颤（<28℃）组织损伤代射性酸中毒胃肠出血.27第十二章麻醉期间的体温管理5、低温的并发症.27体外循环变温器.28体外循环变温器.28体外循环变温器.29体外循环变温器.29结束.30结束.30

临床麻醉学

（第十一、十二章）.31临床麻醉学

（第十一、十二章）.1第十一章复合麻醉与联合麻醉☆复合麻醉也称平衡麻醉（balancedanesthesia），指两种或两种以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。（静-吸复合麻醉）全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。☆联合麻醉（combinedanesthesia）在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上麻醉方法。（腰-硬联合麻醉、全麻-硬外联合麻醉）.32第十一章复合麻醉与联合麻醉☆复合麻醉.2第十一章复合麻醉与联合麻醉优点：

1、保证满意的麻醉效果

2、更有利于维持病人生命体征稳定

3、减少药物副作用和麻醉并发症复合麻醉的用药原则

1、合理选择药物和剂量*药物相加作用：两药理作用的总和*药物协同作用：增加另一种药作用*药物拮抗作用：减低另一种药作用.33第十一章复合麻醉与联合麻醉优点：.3第十一章复合麻醉与联合麻醉

2、准确判断麻醉深度综合判断：循环--血压、心率呼吸--频率、幅度

BIS、熵指数、诱发电位

3、优化用药方案用药种类不宜过多

4、加强麻醉管理准备充分，观察细致

5、坚持个体化原则.34第十一章复合麻醉与联合麻醉2、准确判断麻醉深度.第十一章复合麻醉与联合麻醉一、静吸复合麻醉（一）、概念静脉麻醉与吸入麻醉先后或同时并用的麻醉方法统称之。（二）、麻醉方法的实施

1、麻醉诱导

☆静脉诱导：静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂

Propofol+Fentayl+Norcorine.35第十一章复合麻醉与联合麻醉一、静吸复合麻醉.5第十一章复合麻醉与联合麻醉

☆

吸入诱导:

一般用于小儿

哪种吸入麻醉药最合适？慢诱导

保持自主呼吸（静脉药+吸入药+表麻）

2、麻醉维持

☆吸入麻醉维持

Enf/Iso/Des/Sev+N2O-O2

.36第十一章复合麻醉与联合麻醉☆吸入诱导:一般用第十一章复合麻醉与联合麻醉

☆吸入-静脉复合维持

以吸入为主

Enf/Iso/Des/Sev+N2O+Pro(iv)

☆静脉-吸入复合维持:

以静脉为主

Pro+Fen+Nor+Iso…

心脏手术麻醉最常用

.37第十一章复合麻醉与联合麻醉☆吸入-静脉复合维持.7吸入装置静脉给药装置.38吸入装置静脉给药装置.8第十一章复合麻醉与联合麻醉二、全凭静脉麻(TIVA)

静脉复合麻醉

1、全凭静脉麻的药物组成

☆静脉全麻药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯

☆安定镇静药：咪唑安定

☆镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼

☆肌松药：非去极化肌松药

.39第十一章复合麻醉与联合麻醉二、全凭静脉麻(TIVA).第十一章复合麻醉与联合麻醉

2、麻醉方法

☆氯胺酮静脉复合麻醉

--多用于小儿麻醉

氯胺酮+咪唑安定/丙泊酚---保持自主呼吸

☆芬太尼静脉复合麻醉

--多用于心血管手术麻醉

芬太尼+丙泊酚/咪唑安定+肌松药（大剂量--20~40ug/kg）.40第十一章复合麻醉与联合麻醉2、麻醉方法.10第十一章复合麻醉与联合麻醉

☆异丙酚静脉复合麻醉

---主要用于胃肠镜、人流手术麻醉

异丙酚+瑞芬太尼/瑞芬太尼/咪唑安定依托咪酯+麻醉镇痛药

.41第十一章复合麻醉与联合麻醉☆异丙酚静脉复合麻醉.1肠镜检查

-全凭静脉麻醉.42肠镜检查.12.43.13第十一章复合麻醉与联合麻醉

三、联合麻醉（全麻与非全麻）

1、优点：

☆保证麻醉效果，提高围手术安全性。☆减少麻醉药用量，减少药物不良反应，促进病人苏醒。☆减少肌松药的用量。☆使病人安静，消除紧张。☆提供更有效的术后镇痛途径。.44第十一章复合麻醉与联合麻醉三、联合麻醉（全麻与非全第十一章复合麻醉与联合麻醉2、常用方法

☆全麻-硬膜外阻滞复合麻醉先建立硬膜外麻醉，后实施气管插管全麻。多用于腹部手术、如肝胆、胃肠、妇科等

☆椎管内麻醉-静脉复合麻醉先建立硬膜外、腰麻，再给予镇痛、镇静药辅助。十分常用。☆神经丛阻滞-静脉复合麻醉

.45第十一章复合麻醉与联合麻醉2、常用方法.15第十二章麻醉期间的体温管理体温过低对人体有什么影响？一、围术期体温下降

1、原因

1）室温过低通过手术暴露、呼吸蒸发、皮肤散热等丢失热量。

2）手术操作影响消毒、冷液体冲洗腹胸腔、TURP手术。

3）输液影响输入室温液体、冷库存血

.46第十二章麻醉期间的体温管理体温过低对人体有什么影响？第十二章麻醉期间的体温管理4）年龄因素：老年人、小儿体温调节功能差。

5）麻醉作用：区域阻滞、全身麻醉

6）产热不足：危重病人、严重烧伤病人等2、围术期保温

1）体表加温：变温毯，压力空气加热器

2）输液加温：输液与输血加温器

3）注意室温的控制二、围术期体温升高（自学）.47第十二章麻醉期间的体温管理4）年龄因素：老年压力空气加热器.48压力空气加热器.18加热空气主机.49加热空气主机.19水热式加温毯.50水热式加温毯.20输液加温器.51输液加温器.21第十二章麻醉期间的体温管理三、人工低温1、概念：（低温麻醉）在全身麻醉下，以物理降温法，将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，满足手术需要。2、低温生理

☆

体温下降1ºC --基础代谢降6.7%--ICP降5.5%--MAP降4.8mmHg--心肌氧耗降5%.52第十二章麻醉期间的体温管理三、人工低温.22第十二章麻醉期间的体温管理☆

低温范围分类:

亚低温:34-35ºC

浅低温:30-34ºC

中低温：20-28ºC

深低温:15-20ºC