心肌梗死患者使用IABP辅助循环治疗的护理查房

一心肌梗死的定义

是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。

第一页，共三十六页。二病因和发病机制

基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。

第二页，共三十六页。二病因和发病机制

大量的研究证明，绝大多数的急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。

第三页，共三十六页。二病因和发病机制

促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：交感神经活动增加。饮食过饱。情绪激动、运动过量。排便用力。感染。抽烟。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。第四页，共三十六页。

三分类ST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)第五页，共三十六页。四临床表现

先兆

50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。症状

1．疼痛

最先出现，多发生于清晨,持续时间长。

2．全身症状

有发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等全身症状。第六页，共三十六页。四临床表现

症状

3．胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。

4．心律失常

多发生在起病1～2天，以24小时内最多见。

5．低血压和休克

多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性坏死。

6．心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。第七页，共三十六页。四临床表现

体征

1．心脏体征

心界扩大，心率快，心音减弱，可出现第四心音奔马律，心包摩擦音。 2．血压降低 3．可有心律失常，休克，心衰相关的其它体征。第八页，共三十六页。五病情介绍基本情况

患者7床，高焱亭，53岁，男性，小学文化，无业，自诉反复胸闷不适一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平车入院，诊断为冠心病，心肌梗死，killipⅡ级，心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6导联ST段抬高。

护理查体

T36.1℃，P70次∕分，R18次∕分、BP120∕80mmHg，心理状态焦虑。既往史

患者既往有小儿麻痹症，左下肢胫腓骨外伤骨折3个月，高血压病等病史，抽烟40余年。第九页，共三十六页。五病情介绍辅助检查示

10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌红蛋白142.2ng/ml，肌钙蛋白0.05ng/ml，于10-12-16:00心电监护示患者血压77／49mmHg,遵医嘱予多巴胺维持血压。

其它情况

2013-10-12至14号患者持续出现低热症状，15号之后体温正常；患者于10-14夜间频发心绞痛，药物治疗无明显效果，于10-14-23:30护送患者到介入室行IABP植入术，术后予多巴胺维持血压，改善心功能等治疗；于10-21-10:30护送患者入介入室行冠状动脉造影术，显示前降支中段两处狭窄，最高达90%以上，回旋支中段完全闭塞，右冠近端狭窄80%，回旋支开通远端见慢血流，术中拔除IABP机；患者目前仍有持续发热症状，血压平稳。第十页，共三十六页。六并发症栓塞

心肌梗死后综合征乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心室壁瘤第十一页，共三十六页。七辅助检查超声心电图

放射性核素检查AMI心肌酶测定冠状动脉血管成像（CTA）

冠状动脉血管造影

第十二页，共三十六页。七辅助检查实验室检查

1．血液检查

起病24~48小时后白细胞计数增高至（10~20）×109/L,中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1~3周。第十三页，共三十六页。七辅助检查实验室检查

2．血清心肌坏死标志物

对心肌坏死标志物的测定应综合评价，建议于入院即刻、2~4小时、6~9小时、12~24小时测定血清心肌坏死标志物。 ①心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标,在起病2~4小时后升高，cTnI于10~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。 ②肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7~14天）, ③肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰；24~48小时内恢复正常。第十四页，共三十六页。七辅助检查心电图 对于心肌梗死的诊断，心电图是最重要的依据，可以说这是仅用心电图就能诊断病名的唯一的心脏疾患。第十五页，共三十六页。七辅助检查心电图 基本改变 1.高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期。 2.ST段抬高，与T波融合形成单向曲线。 3.病理性Q波。（Q波增宽>0.04s，Q波深度≥1/4R) 4.T波改变：倒置对称T波。对应导联出现高而直立、对称的T波。第十六页，共三十六页。七辅助检查心电图 病理性Q波的标准Q≥1/4RQ≥0.04秒第十七页，共三十六页。七辅助检查MI心电图的基本特征

异常Q波ST段抬高冠状T波第十八页，共三十六页。七辅助检查心电图

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第十九页，共三十六页。八治疗要点一般治疗

1．休息

绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。 2．给氧

3．监测

给予心电监测，密切观察生命体征的变化。 4．给予口服阿司匹林，应长期服用。第二十页，共三十六页。八治疗要点解除疼痛

1．可使用哌替啶50—100mg肌注或吗啡5—10mg静脉注射，必要时1-2小时可在注射一次，以后每4-6小时可重复使用，注意防止呼吸功能的抑制。 2．疼痛较轻者可使用消心痛舌下含服或硝酸甘油静脉滴注，注意心率增快和血压降低。 3．再灌注心肌疗法能极有效地解除疼痛。第二十一页，共三十六页。八治疗要点再灌注心肌

血管开通的时间越早，挽救的心肌就越多。积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内开通闭塞的冠状动脉。 1．经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 尽早的实施PCI术，可获得更好的治疗效果。

2．溶栓疗法。3．紧急主动脉--冠状动脉旁路移植术。第二十二页，共三十六页。八治疗要点消除心律失常

1.抗凝疗法 多用于溶栓治疗前后，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效。

2.β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在起病的早期即应用β受体阻滞剂美托洛尔等。第二十三页，共三十六页。八治疗要点控制休克 补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，以应用利尿剂为主。第二十四页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

1.IABP（主动脉球囊反搏术）定义 是一种按反搏原理设计的，对衰竭的左室提供辅助作用的机械装置，在心脏舒张期保证心脏灌注，改善心肌缺血，使冠脉搏动性增大，移植血管闭塞率下降。第二十五页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

球囊的位置连接反搏泵左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）第二十六页，共三十六页。IABP导管阻塞面积

收缩期放气舒张期充气阻断主动脉截面积：85%第二十七页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

ARROW

AutoCAT2

机器外观●彩色显示屏可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。●体积轻巧便于驻地及移动使用。第二十八页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

2.适应症 急性心梗，溶栓后辅助恢复，心源性休克，初次或抢救冠脉内血管成形术 3.禁忌症 主动脉瓣关闭不全，主动脉璧病变，严重动脉壁钙化或外周血管瘤，凝血功能障碍患者

第二十九页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

4.预置条件 （1）症状明显，静息状态下有心前区疼痛。 （2）手术时间距心梗发生时间较近。 （3）冠造提示严重三支病变。

5.术后拔管时机 （1）术后生命体征平稳。 （2）已停升压药或升压药物明显减量，收缩压≥100mmHg，平均动脉压＞70mmHg，心率＜100次/分。 （3）逐渐降低反搏比率，从1:1降至1:3. （4）停机观察30分钟（不能时间过长，易导致血栓） 遵循早，准，长，慢的原则。 应用早，适应症判断要准确，留管时间要长，拔管要慢（1：1过渡1:3，要有适应的过程）第三十页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

6.观察要点

（1）观察循环改善指征（皮肤，面色，皮温），中心静脉压下降，尿量增多，舒张压及收缩压回升。 （2）观察动脉收缩压，舒张压，平均压，反搏压波形变化，反搏期间压力的动态变化。 （3）观察各管道连接处有无松动，血液反流的现象，冲洗中心腔每小时1次，每次冲洗时间大于15秒（肝素盐水约3-5毫升） （4）严密观察心律，心率变化，过快过慢，均应积极查找原因并及时处理，发现恶性心律失常，立即对症处理。第三十一页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

6.

观察要点

（5）心律由窦性转为房颤，适当调整放气期限。正常辅助反搏频率1:1最好，在心率快时（大于150次/分），应尝试降心率，以保证更佳的反搏效果。 （6）密切观察临床出血征象，如局部渗血，血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量。 （7）足背动脉搏动的监测，记录足背动脉搏动次数，强弱，足背皮肤温度，颜色，痛觉，并与对侧肢体足背动脉做对比。 （8）观察IABP外固定导管内有无血迹，防止导管移位，打折，断开。 （9）绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝，屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。 （10）临时停止反搏，时间不能超过30分钟，以免形成血栓。第三十二页，共三十六页。八治疗要点IABP辅助循环治疗

7.拔管的护理

股动脉拔出导管后用手指按压穿刺点上方1厘米处1小时，再用纱布，弹力绷带包扎，穿刺点放置1kg盐袋压迫8小时，制动体位24小时撤除。拔管后局部无出血，血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度颜色正常，说明拔管成功。第三十三页，共三十六页。九护理问题及措施

疼痛：与心肌持续缺血、缺氧引起的心输出量减少有关。焦虑：与胸痛有关。潜在并发症—栓塞。潜