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文档简介

V:1.0精细整理，仅供参考医疗授权委托书3日期：20xx年X月自贡恒博医院医疗授权委托书委托人姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件详细地址联系电话委托人于年月日，因“”（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；2、病情变化需要抢救时；3、使用自费药物或使用贵重药物时；5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；6、需要输注血液及血液制品时；7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；9、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复印件）年月日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件）

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