人工关节置换准入制度

广东省卫生厅制广东省卫生厅制受理编号：人工髋、膝关节置换技术

临床应用能力评价申请表申请单位：（公章）执业许可证号码：所在地：市申请日期：年月日填表说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人工髋关节置换技术管理规范》和《人工膝关节置换技术管理规范》。二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。五、如是选择项，请在所选择项相应的・中打■。六、2012年数据填报2012年1月1日至2012年8月31日。七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。八、请同时提交下列材料：医疗机构书面申请；医疗机构概况；医疗机构执业许可证》复印件；相关的技术规范和管理制度；其他有关资料（对以上资料的补充说明）。九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级，未评联系人联系电话住院人次（人次/年）2010年2011年2012年住院手术人次（人次/年）2010年2011年2012年门急诊人次（人次/年）2010年2011年2012年骨科设置时间：床位数：张关节外科床位数：张完成各类骨科手术例数（例/年）2010年人工膝关节置换手术例数（例/年）人工髋关节置换手术例数（例/年）2011年2012年近五年是否发生与骨科人工关节置换手术有关的医疗事故：是否例具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数名具备膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数名辅助科室医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查：是否磁共振（MRI）：有无计算机X线断层摄影（CT）：有无医学影像图像管理系统：有无层流手术室：有无X线C臂机：有无具备髋、膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数：姓名职务职称从事骨科工作的年限近5年累计独立完成髋关节置换手术病例数近5年累计独立完成膝关节置换手术病例数

医疗机构意见：（公章）年月日市卫生行政部门审核意见：（公章）年月日省专家组意见：审核专家签字：年月日省卫生行政主管部门审批意见：（公章）年月日附件2受理编号：具有人工髋、膝关节置换手术能力

执业医师资格认定申请表申请人：执业医师证号码：从事类别：髋关节膝关节所在单位：申请日期：年月日广东省卫生厅制申请人员在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人工髋关节置换技术管理规范》和《人工膝关节置换技术管理规范》。本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。如是选择项，请在所选择项相应的・中打■。执业证号、执业类别、执业范围按照《执业医师证书》填写。2012年数据填报2012年1月1日－8月31日的病例情况。受理编号由省卫生厅填写。请同时提交下列材料：（一）申请人《执业医师证书》、技术职称证书复印件；（二）至少2份本专业主任医师的推荐表，其中至少1名为外院医师。（三）其他有关资料（对以上资料的补充说明）本申请书一式1份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。

姓名性别出生年月工作单位科室部门职务技术职称任职年限执业范围从事骨科临床诊疗工作年限从事人工关节置换手术工作年限髋关节（年）膝关节（年）申报人工关节诊疗技术：人工髋关节置换人工膝关节置换完成手术情况近3年累计独立完成骨科手术病例数其中每年独立完成人工髋关节置换手术例数2010年2011年2012年09年例11年例例其中每年独立完成人工膝关节置换手术例数例2010年2011年2012年09年例11年例例是否发生过二级以上与人工关节置换手术相关的负主要责任的医疗事故例是例；否参加专业培训经历年度培训机构时间医疗机构初审意见：（盖章）年月日专家组审核意见：同意予以认定（）；参加卫生部培训（）专家签字:省级卫生行政部门意见:（盖章）年月日

具有人工关节置换手术能力执业医师推荐表类别：髋关节置换膝关节置换被推荐人姓名：科室：执业范围