护理质量控制标准要点

临床护理质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业，持证上岗；严格遵守各项法律法规和规章制度；注意保护患者隐私。2.落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。3.落实“优质护理服务措施”，做到热情接待、耐心讲解、细心观察、主动帮助、亲切送出、热线访问的“24字”服务。4.对患者的反馈意见和投诉，及时调查处理，汇总分析，提出整改措施并落实，达到持续改进。5.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。6.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。1.查看排班2.抽查护士1.脱岗扣5分。2.优质护理服务措施落实不到位，一处扣1分；引起患者不满意的根据情况扣2-5分。3.其他一项不符合要求扣1分。病区环境51.严格执行病房管理制度和探视、陪伴制度。2.病房环境安全、安静、整洁、舒适，温湿度适宜。(1)床铺采用湿式清扫每日2次，使用一次性扫床套，执行一床一套一桌一抹布，抹布分区使用；地面应湿式清扫，洁具标记清楚，分类使用，每日用后集中清洗、消毒、晾干备用。(2)晨午间护理后，开窗通风30分钟，必要时空气消毒。1.现场查看1.病房出现大声呼喊无劝阻者扣1分。2.其他一处不符合要求扣1分。3.床单位物品齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及。床上、床下、床头柜上、窗台等处清洁无杂物，通道畅通，病房不允许有钢丝床等。(1)床单平整、干燥，床上用物清洁，床单、被套、枕套、衣服每周更换1次，有污染随时更换。(2)手术患者术前更换衣裤及床上用品，床单元用紫外线消毒或消毒机消毒。(3)出院、转科、死亡患者应在1小时内完成床单位的终末消毒处理。1.现场查看2.询问患者1.一处不符合要求扣1分。4.医院感染管理：(1)严格落实“医院感染管理及消毒隔离制度（普通病房、母婴同室、新生儿室、ICU、感染性疾病科等）”、“多重耐药菌医院感染预防控制措施”。(2)医护人员知晓医院前5位多重耐药菌导致的医院感染病原微生物名称，熟知隔离措施。(3)护理人员掌握标准预防主要内容，掌握洗手指征，执行六步洗手法。手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥95%。(4)隔离病室有隔离标志，接触隔离为蓝色，空气隔离为黄色，飞沫隔离为粉色。1．现场查看2．提问护士1.一处不符合要求扣1-2分。护理评估与措施落实201.责任护士掌握相关专业知识；根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；根据“患者病情评估制度”落实评估，熟知所负责患者的信息：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师。(2)第一诊断、主要诊断。(3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、自理能力、心理状况、风险评估情况等。(4)治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期。(5)主要辅助检查的阳性结果。(6)主要护理问题及护理措施；(7)病情变化的观察重点。(8)了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。1.查看患者2.提问护士1.对专业知识不知晓扣1分。2.对患者情况不知晓或不相符的一处扣1-2分。2.住院病人护理评估：(1)入院评估在2小时内完成（抢救患者6小时内完成），资料收集应真实，评估全面，按项目要求填写齐全，记录完整，无涂改。(2)适时做好患者入院宣教、住院宣教、出院宣教，并记录签名；患者掌握。(3)护士长在48小时内评价并签字。1.查看记录2.查看现场3.提问护士1.无评估制度扣1分，未按制度要求评估扣1分，评估内容与患者病情不符，一项扣1分。2.风险评估记录项目填写不全、有涂改或未按要求评估记录等，一处不符合要求扣1分。3.防范措施落实不到位扣1-2分。4.发生预期或非预期压疮按压疮管理制度落实。5.汇总归档不及时一处不符合要求扣1分。6.其他一处不符合要求扣1分。3.住院患者风险评估：(1)按制度规定对所有患者动态评估病情变化的各种风险，包括：跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓、误吸窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等，并按规定做好警示标识，采取有效措施防止意外事件的发生。(2)特、一级护理对存在风险患者每日评估，无变化每周记录1次，有变化随时记录。4.跌倒/坠床：住院患者跌倒/坠床风险评估符合率≥90%(1)落实“患者跌倒/坠床管理制度与防范流程”。(2)风险评分在“住院患者风险评估记录单”及体温单上每周记录1次；病情、用药变化时动态评估并记录。(3)对跌倒/坠床风险评分1分及以上的患者，按流程主动告知患者跌倒、坠床的风险及防范措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，有记录。(4)提供安全的医疗环境：如防滑设备和警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之处。(5)护士知晓患者发生跌倒/坠床紧急处理和报告程序。5.压疮:住院患者压疮风险评估符合率≥90%。(1)落实“压疮管理制度、压疮诊疗护理及预防指南、患者压疮评估报告及处理流程”。(2)对入院患者进行评估，填写“住院患者风险评估记录单”，中度危险、低度危险患者每周记录1次。压疮/预期/高危患者要填写上报表及追随记录表，做到每日评估，每2日记录1次，记录要及时、正确、无涂改。(3)在适时评估、严密观察的基础上认真落实防范措施，确保无压疮发生。一旦发生预期或非预期压疮要上报不良事件，案例要有分析及改进措施。6.住院患者疼痛评估正确率≥90%。(1)落实“护理人员病情评估制度、责任护士巡视观察病情评估流程”。(2)按照“NRS数字评分法”对住院患者进行疼痛评估且与病情相符。病情有变化时随时评估，无变化时每周评估1次，并记录于体温单上。(3)责任护士评估后及时采取减轻疼痛措施并汇报医生。以上记录科室每月分别汇总保存，规范放置，便于查询。分级护理及围术期护理201.病情观察：落实“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式，根据分级护理要求巡视病人，及时发现病情变化并采取有效措施。(1)特级护理需建立危重患者护理记录单，严密监测生命体征变化和相关指标并记录。(2)一级护理至少每小时、二级护理至少每2小时、三级护理至少每3小时巡视观察患者一次，主动监测生命体征并做好记录及处理。1.现场查看2.访谈病人3.提问护士未实施责任制整体护理工作模式扣5分。护士观察病情不及时，延误病情处理扣5分，观察不到位的扣1-2分。3．分级护理未公示扣2分；分级护理与病情不符扣1分；责任护士不掌握分级护理内容扣1分。4.治疗护理措施落实不到位的扣1-2分。5.生活自理能力未评估或与患者实际病情不符扣1分。6.未达到“六洁”，一处不符合要求扣1分。7.健康教育资料不符合专业特点扣1分。8.未告知患者相关健康教育内容或患者不知晓的，一处扣1分。9.其它一处不符合要求扣1分。2.护理措施：熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。根据医嘱正确实施治疗、护理措施，并掌握患者用药及治疗后反应。(1)细化后的分级护理内容体现本科室疾病特色，并在病房的醒目位置公示。责任护士掌握分级护理内容，全面评估患者病情和生活自理能力，与医生一起确定护理级别，床头牌、一览牌有标识且与医嘱相符。(2)护理人员掌握围术期护理常规、评估制度与处置流程；为围手术期患者提供规范的术前和术后护理，观察手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血肿），对患者及家属做好解释和教育工作，各项治疗措施落实到位，有记录。(3)护士按照给药时间分次为患者发放口服药，做到服药到口，并说明用法及注意事项等。(4)责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项，了解抗肿瘤药物渗出或洒出时的应急处理。(5)深静脉置管固定良好，保持通畅，正确封管，敷贴定时更换，三通延长管用治疗巾覆盖，污染及时更换。(6)各种引流管按标准妥善固定，保持通畅，每班记录引流量及性质，按要求更换并注明更换日期、时间，有异常及时通知医师并记录。(7)护士知晓临床危急值报告制度及流程，在接获危急值结果报告后，做好记录并复述确认无误，立即向值班医师报告，及时执行医嘱，落实相关措施，做好交班报告的记录。(8)连续使用的氧气湿化瓶及灭菌注射用水每天更换，吸氧管每周更换2次；使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。雾化吸入器面罩及管道专人专用，每天清洁后干存放。(9)落实“呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”，按要求更换螺纹管、湿化器及灭菌注射用水。一次性使用的呼吸机螺纹管按说明更换。吸痰器使用前储液瓶内先放入适量的含有效氯2000mg/L消毒液，紧急使用时可先吸痰再放入。(10)饮食告知到位，病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。饮食标记做到医嘱、执行单、床头牌相符。(11)病人卧位舒适、安全，特殊体位准确有效，符合治疗康复的要求。(12)药物过敏标识做到病历夹、一览牌、护理记录单、床头牌、腕带五统一。(13)对有传染病患者，床头牌、腕带有识别标识。(14)注意观察腕带佩戴部位皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。3.生活照顾（人文关怀）：准确评估患者生活自理能力，根据护理级别及自理能力给予必要的生活照顾。(1)新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）。(2)根据患者护理级别及自理能力，协助进食/水、做好面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁，协助翻身、有效咳嗽、床上移动，保持舒适卧位，为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使用的便器，满足患者需要，达到“六洁”：头发及面部（胡须短）、口腔、外阴、皮肤、脚、指或趾甲（不过长），清洁无异味。4.健康教育：有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料。能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，并对健康教育效果进行评价。(1)责任护士姓名在护士站、房间内有公示，患者知晓，对责任护士服务满意（满意度≥95%）。(2)做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员等。(3)尊重患者知情权，根据患者需求，在进行手术、治疗、护理、特殊检查等，说明目的及注意事项，取得患者配合，注意保护患者隐私，患者及家属知晓病情及护理的重点内容，掌握康复、饮食、活动等知识及技能。(4)出院指导从患者恢复期开始执行，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓。患者对出院后护理及康复措施知晓率≥85%。危重患者管理101.护理危重患者的护理人员具备相应的护士资格（危重患者护理能力考核合格），掌握所负责患者的动态信息，有抢救意识，熟知抢救药物的作用、抢救仪器的应用，掌握危重患者护理常规、并发症预防等，护理措施落实到位。2.密切观察危重患者病情变化，抢救措施落实到位。对特殊患者能适时提出护理会诊、病例讨论。3.落实“危重患者风险评估及安全管理制度”，具备运用各种评估手段，适时评估患者病情风险与紧急抢救处置的能力；抢救技术操作熟练。4.根据专科特点使用恰当的质量监测指标并实施监测：如呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、误吸窒息、跌倒坠床、压疮、非计划性拔管（人工气道）等的发生率。5.病重（病危）患者护理记录书写要求：是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。要求记录客观、真实、准确、及时、完整。标点符号使用正确，根据相应专科的护理特点书写，使用医学术语。对于通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。日期和时间使用阿拉伯数字采用24小时制，具体到分钟。发生病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。符合“护理文书书写规范”。1.现场查看2.提问护士3.查看资料1.不符合护理危重患者资格扣5分。责任护士对患者情况不掌握扣1-2分。2.分级护理、围术期护理、护理评估方面发现问题一处扣1-2分。3.抢救不到位，扣2-5分。4.一处记录不到位扣1分，记录与实际病情不符扣2分，提前记录扣5分。护理文书5按照“护理文书书写规范”执行。护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、入院须知、住院患者风险评估记录单、住院病人护理评估、生命体征监测记录单、血、尿糖监测表、手术病人接送交接单及新生儿转科、患者转科、急诊绿色通道（病房、ICU、手术室、介入室）交接记录单、危急值结果接收记录本等。1.基本要求：(1)结合专科特点，设计表格式护理文书，简化书写。楣栏项目齐全，填写准确，字迹清晰，用笔颜色准确。(2)记录内容客观真实，规范使用医学术语，体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。(3)标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。2.体温单：绘制及时、准确，书写格式、内容符合“护理文书书写规范”。3.医嘱单:(1)医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄、转录。(2)长期或临时医嘱单内容准确、清楚，护士执行后及时签名，姓名清晰可辨。执行时间应具体到分钟。医嘱处理、记录符合“护理文书书写规范”。4.手术清点记录单及其它表单，记录做到客观、真实、准确、及时、完整，无涂改，与实际相符，签名正规。1.查看资料2.询问患者1.体温单记录与实际不符、涂改一处各扣2分，体温或脉搏标识不清扣1分。2.医嘱单签名涂改、缺执行时间及签名一处各扣2分，签名字迹潦草的扣1分。3.提前记录、暂无护士资质签名者各扣5分。4.各记录表单项目填写不全、不规范各扣1分。重点环节管理51.护理人员掌握“重点环节应急管理制度”。对“护理不良事件报告制度”知晓率达100%。2.重点环节交接正确率≥90%(1)对重点患者（产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）交接有明确的身份识别方法及交接流程，严格执行无缝隙交接。(2)交接时，接收者按各转科交接单内容进行逐项交接，注意观察病情变化、保护隐私，体现爱伤观念。发现问题立即查问，交接时发现问题由转出科室负责。(3)交接无误，内容记录齐全，双人在交接单上确认签名。3.重点环节应急管理：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及专科意外事件等，有应急预案，每年至少培训演练1次，护理人员掌握。4.安全管理：(1)护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。(2)做好警示说明，如防滑、防烫伤、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。病区内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。(3)消防设施如消防栓、灭火器等完好，定点放置，有使用说明；人人掌握消防知识及操作规程；安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。1.现场查看2.提问护士1.重点环节交接不到位一处扣1-2分。2.重点环节应急管理不到位一处扣1-2分。3.安全防范措施落实不到位扣1-2分。核心制度205交接班制度：1.护理人员掌握“护士值班、交接班制度”。2.落实制度和流程，做好患者病情、治疗、器械、物品的交接；白班为夜班做好各项用物准备；认真落实交班本上写清，口头上讲清，病人床头看清，如交代不清不得下班。3.护理日夜交接班报告书写符合《护理文书书写规范》要求。1.查看现场和记录1.记录与实际不符一处扣2分；提前记录扣5分；漏交一病人扣2分。2.其它一项不符合要求扣1分。5安全输血制度：1.护理人员掌握“安全输血制度、流程”。2.落实制度与流程，输血前严格执行双人查对，并于输血记录单上双签名。3.按照《密闭式静脉输血技术》规范操作，输血过程中严密观察，确保输血工作准确无误，并做好记录。4.科室组织“输血反应应急预案演练”，有分析总结记录，护理人员熟知输血注意事项、输血反应及处理方法。1.现场查看2.查看资料1.未落实双人核对扣2分。2.未落实应急预案演练扣5分，记录不规范扣1分。3.其他一处不符合要求扣1分。5查对制度：查对流程规范落实率≥90%1.护理人员知晓“查对制度和工作流程”并落实；经过资格认定的护理人员方可执行给药医嘱。执行时间符合要求，与护理记录时间一致。落实“防范给药错误的措施”：(1)护理人员根据医嘱给药，按药品说明书应用。(2)掌握注射用药原则与配伍禁忌。(3)严格执行用药核对程序，落实四查八对，并签字确认。(4)紧急抢救过程中执行口头医嘱时，必须严格执行相关制度和流程。执行者需复述确认，双人核查后方可执行，并保留空安瓿。抢救结束由两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。(5)对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。(6)掌握输液反应应急预案和处理流程。给药前后观察患者反应，发生异常及时报告医师处理并记录。2.护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，记录与执行时间相符。3.执行“关于住院患者使用自带药品管理的规定”。原则上患者住院期间不允许使用自带药品，若有特殊情况，经同意后交给护士保管，并在《患者自带药品使用知情同意书》中详细记录自带药品的信息及数量。护士应根据医师医嘱进行给药，并做好记录。4.严格，班班查对有记录。1.现场查看2.查看记录1.查对落实不到位扣1-2分。2.输液反应应急预案不掌握扣1-2分。3.对异常医嘱未审核纠正或执行错误医嘱按不良事件报告制度落实。4.自带药品管理不符合要求扣1-2分。5.其他一处不符合要求扣1分。5患者身份识别制度：患者身份识别正确率≥90%1.护理人员掌握“患者身份识别制度”。2.在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3.使用腕带作为识别患者身份的标识，落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）的患者识别措施，执行“患者转科交接制度和流程”，并记录签名。4.腕带字迹清楚，双人核对无误（新生儿实行双腕带）。若有损坏给予更换，并重新核对。1.现场查看2.访谈患者1.未佩戴腕带、未落实身份识别或识别流于形式各扣2分。2.核对环节不规范扣1-2分。3.身份识别错误按医院相关规定处罚。技术操作10仪器设备规范操作合格率100%（合格分数≥90分）。1.护理人员熟练掌握本科室常见护理技术操作及相关并发症的预防措施。2.护士熟练使用仪器、设备并掌握使用中出现意外情况时的处理预案及措施。3.护理技术操作熟练、规范。1.提问护士2.现场查看1.一处不符合要求扣1-2分。2.操作失败引起患者不满意的扣5分。药品、物品及消毒隔离质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业，持证上岗。2.落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。4.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。5.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。查排班抽查护士1.脱岗扣5分2.一项不符合要求扣1分抢救药品物品、仪器设备管理25急救物品完好率100%急救物品包括急救设备和抢救车/箱内一般抢救物品。急救设备指心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及一般急救搬动、转运器械等。1.护理人员掌握并落实“抢救车管理制度及流程”、“相关仪器管理制度及流程”。并处于备用状态，各班交接到位，记录到位。2.抢救车管理：2.1建立2卡1本，班班清点帐物相符。2.2落实五固定管理（定人管理、定点放置、定量储存、定期检查消毒保养、用后2小时补充），有抢救用药记录。2.3急救药品按作用机理分类、定位放置，药品、一次性无菌物品有效期低于3个月有警示标识并登记。2.4护理人员熟练掌握抢救药品作用、副作用及抢救物品的使用方法。2.5.采用封条管理时，注明封存时间并签名，班班交接封条完好性，每月由两名护士对抢救车全面检查1次并记录。2.6护士长每周全面检查1次，封条管理的抢救车每月检查一次，并记录。3.仪器设备管理：3.1常用仪器、抢救设备按需要进行配置，定点3.2仪器有编号，操作流程标识对使用中出现的意外情况能有效处理。3.33.4落实“血糖仪临床使用管理制度”。冰箱及时清理、除霜，不放非低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。每日2次监测温度并记录，发现温度异常及时维修。4.每周五集中检查、保养并做好记录。5.护士长每周全面检查一次，有记录。现场查看1.备用基数不符1处扣1分。不在应急状态1件扣5分。2.药品无有效期标示扣2分。3.护理人员不熟悉急救药品作用机理扣2分。4.其余1处不符合要求扣1-2分。25高危药品管理制度、备用药品及易混淆药品管理的规定”，执行放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品管理制度。1.2高危药品设置专用红色警示标识；易混淆药品设置深绿色警示标识）需低温保存药品放入2-8ºC冰箱保存（胰岛素类按药品说明要求存放）。3.药物开封后要注明日期和时间，冲药溶媒、封针液保存时间≤24小时；开启后的胰岛素保存时间≤1月；各种注射药物应现用现配，注明加药日期、时间，抽吸后放入盘布内存放不得超过2小时。4.现场查看无菌原则201.治疗室、换药室管理：1.1护理人员掌握“治疗室、换药室工作制度及感染管理制度”并落实。1.2进行各种无菌操作时严格执行“无菌技术操作原则”。进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴口罩、工作帽。1.3各工作区域严格区分清洁区、污染区，标识清楚，物品放置符合要求；每日空气消毒，记录规范；随时保持室内及物品表面清洁，每日用含氯消毒液擦拭一次，遇到污染时，应及时进行清洁消毒处理。层次清楚，一次性无菌物品集中、分类、按规范定点放置，在有效期内使用；有效期低于3个月有警示标识并记录。现场查看无菌物品超过有效期1件扣5分。一次性无菌物品重复使用扣5分。违反无菌操作原则1项扣2分。无菌物品存放1处不符合要求扣2分。治疗车、换药车分层使用不当、不清洁扣1分。其它1处不符合要求扣1分。2.7清洁盘布应注明铺盘日期、时间并每日更换。碘酊、碘伏、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的爱尔碘、75%酒精等开启后注明开启日期，使用时间≤1周。4.各类物品建立帐目，班班交接，做到帐物相符。5.各车具配速干手消毒剂；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区，车内按需配备无菌物品。消毒隔离与检测201.掌握“普通病房医院感染管理及消毒隔离制度”并落实。实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。2.手卫生设备、设施、用品齐全，配有宣教图示，符合手卫生管理规范的要求。护理人员手卫生依从性达≥95%，洗手正确率≥95%。3.掌握各种消毒液的浓度与配制方法，现配现用，根据污染程度不同，选择相应的浓度与方法，监测有记录。4.对细菌繁殖体污染的物品，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟；对特殊感染（经血液传播的病原体、分枝杆菌、细菌芽孢）病人污染的物品，用含有效氯2000－5000mg/L消毒液浸泡60分钟。5.氧气、雾化、呼吸机装置、吸痰器使用管理：5.1科室按需配备，使之处于应急状态，保证临床使用。5.2使用完毕与消毒供应中兑换消毒处理，干燥存放或按说明更换，严格落实“呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”。6.体温表使用管理：6.1体温表用后按污染程度放入含氯消毒液内浸泡消毒、冲洗、擦干保存。6.2消毒液每天更换，容器每日清洁，每周擦拭消毒一次。6.3每周五监测体温表并记录。7.紫外线、空气消毒机使用管理：7.1空气消毒机根据说明书进行消毒，并定期更换、清洁过滤网，做好相关记录。7.2紫外线灯管有累计照射时间并记录；每周用75％酒精擦拭灯管一次并记录；有紫外线灯管更换日期与辐射强度检测记录；使用中的灯管辐射强度≥70uw/cm2。8.各种车具、床具：各车具、检查台（床）等用后或每日清洁擦拭消毒。抹布分区域专用。9.落实“医院环境卫生学监测及评价标准、环境及消毒灭菌监测制度”，监测结果符合要求，如有超标立即查找原因，重新监测并记录。现场查看1.备用中的医疗物品的性能不良扣2分。2.使用中的医疗物品消毒不符合要求扣2分。3.使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣2分。4.消毒液浓度、消毒方法不符合要求各扣2分。5.未进行环境检测1次扣2分。6.紫外线消毒无记录、无累计照射时间各扣1分。7.其余1项不符合要求扣1分。医疗废物管理51.落实“医疗废物处理规范与管理制度”，按规定分类放置，标签清晰、项目填写齐全，警示明显。2.包装物与容器符合规定要求。损伤性废物放入利器盒内，不得用手分离锐器。感染性废物放入黄色塑料袋内，装载量不超过垃圾袋的3/4，封口严密，由专人统一回收。3.传染患者或者疑似传染患者产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。传染患者的生活垃圾按感染性废物处理。4.交接记录内容完善、资料齐全。现场查看1.未按要求分类扣2分2.其它不符合要求1处扣1-2分门急诊手术室护理工作质量考核标准项目考核内容标分考核方法评分标准护士素质1.护士依法执业，持证上岗。2.落实“护士基本素质要求”及“护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。4.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。5.着装符合手术室护士要求，手术时不谈论与手术无关的话题。6.注重团队建设，医护配合好，并做到无投诉。7.护士按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。101.查排班2.抽查护士1.脱岗扣5分。2.一项不符合要求扣1分。3.病人对服务不满意投诉每起扣5分。环境管理布局合理，标识清楚。符合功能流程和洁污分开的原则，有人员进出流程，工作人员知晓区域功能及要求并有效执行。保持环境安静、舒适、整洁、有序。设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。无菌物品柜整洁、无尘，无菌物品分类明确、放置有序。10现场查看1.标识不清、相关人员不知区域功能各扣2分。2.洗手设施不符合要求扣2分。3.其它一处不符合要求扣1分。安全管理1.严格落实“围手术期患者护理安全管理制度、手术安全核查执行程序、手术患者标本管理制度、岗位职责及操作常规”等，确保患者安全。2.严格执行患者身份识别制度与流程，正确识别病人，摆放手术体位准确。3.急救药品、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。4.有专科突发事件应急预案，有培训演练记录；护理人员掌握。5.安全通道畅通，整洁无杂物。消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。20现场查看1.安全措施落实不到位1处扣2分。2.应急处理预案掌握不全扣1分。3.其它1处不符合要求扣1分。手术病人护理1.熟知手术名称、方式及特殊要求，术前准备充分，各种药品、物品、一次性耗材准备齐全，仪器设备性能完好。2.热情接待病人，确认患者身份，进一步明确手术方式和手术部位，做好自我介绍和心理护理，操作前做好解释，关爱病人。3.体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适。4.坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和手术进展情况，及时供应各种所需物品。5术中严格执行消毒隔离制度，无菌操作熟练、规范。6.各项记录规范、准确、及时、真实，页面清晰并签全名。7.手术结束后交代注意事项，查对并携带好病人物品。8.术后手术间整理规范，物品及时归位。301.现场查看1.护士对病人基本情况不了解扣1分。2.对病人人文关怀不到位扣1分。3.病人体位放置不舒适，受压部位无保护措施或保护不当扣2分。4.护士操作不符合要求一处扣2分。5.无人替班、无故脱岗扣5分。6.其余一处不符和要求扣1分。消毒隔离1.自觉遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范，实施标准预防。手卫生执行率、正确率达95%。2.严格限制手术间内人员数量，手术进行中限制人员活动，严禁无关人员入内。3.每次手术前提前30分钟开启动态杀菌机，每月清洁过滤网一次并记录。4.手术器具及物品须一用一灭菌，油、粉、膏等必须干热灭菌。5.一次性无菌物品须拆除外包装后方可进入手术间，标识清楚，在有效期内使用，不得重复使用。6.无菌物品按灭菌日期依次存放，在有效期内先期先用。7.无菌物品打开后有标记，使用时间不超过24h；持物钳干保存，4h更换一次，有标记。8.手术后的器械先用流动清水洗刷掉表面的血渍，再放入指定地点由消毒供应中心人员回收。9.所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。10.消毒剂密闭保存，消毒剂开启后注明开启日期，并在有效期内。11.使用中消毒液生物监测：灭菌剂每月一次；消毒剂每季度一次，结果符合要求。化学监测：根据消毒灭菌剂的性能定期监测。12.物体表面、医护人员手、空气的监测：每月一次，结果符合要求。13.动态杀菌机每次消毒后有记录。紫外线灯管每周五用75%酒精清洁一次，有记录。301.现场查看2.查看各项监测结果1.手卫生不符合要求扣2分。2.手术包不符合要求扣2分。3.无监测资料不得分。4.结果不符合要求一项扣2分。5.其它一处落实不到位扣1-2分。急诊急救护理工作质量考核标准工作标准标分考核方法评分标准1.护士依法执业，持证上岗，实施护士资质准入方可独立执业。2.落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。4.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。5.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。10查排班抽查护士1.脱岗扣5分。2.一项不符合要求扣1分。1.布局合理、标识清楚，昼夜标识明显，有绿色通道示意图，抢救室、监护室、观察室、处置室、输液室、 10现场查看一处不符合要求扣1分。1.注重团队建设，医护配合好，有医生对护理工作满意度调查记录2.有病人对护理工作满意度调查记录，并做到无投诉。10查看记录1.病人对服务不满意投诉每起扣5分。少记录扣1分1.清洁区、污染区划分明确，有标识。2.各种外用药标签清晰醒目。3.清创完毕后做好终末处理。4.药品、敷料、器械用后及时清理、消毒、补充，放回原处。严格交接班。5现场查看一处不符合标准扣1分。1.科室有健全的急诊检诊、分诊制度，急诊留观患者管理制度、各岗位职责，有培训及效果验证记录，护理人员知晓。2.有完善的抢救技术规范、抢救设备操作流程、高级心肺复苏流程，有培训及效果验证记录，护理人员熟练掌握。3.落实“急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性中毒、急性颅脑损伤”重点病种服务流程及与“医技检查-住院-手术-介入”等医院功能任务相适应的急诊服务流程、突发事件应急预案等，有培训及预案演练记录，护理人员知晓。4.严格执行急救点出诊制度，及时接受“120”5.分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。6.落实《院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作制度》和《关于急诊绿色通道紧急手术患者入院流程的相关规定》等保证病人得到连贯、有效的治疗。15现场查看访谈相关人员1.制度不全扣5分。2.无培训记录扣2分。3.不掌握扣2分。4.迎接病人不及时扣3分。5.抢救措施不到位扣5分。6.抢救记录不准确一处扣2分。7.出诊不及时、登记不完整各扣2分。8.其它一处不合格扣1.专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用等情况，发现病情变化及时报告医师，并配合抢救。2.病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。10现场查看访谈1.一处不符合标准扣1分。1.各诊室整洁、桌面无杂物，诊桌上备有禁止吸烟标识牌和速干手洗手液，按要求注明开瓶日期，保证速干手洗手液在有效期内使用。2.保持诊床整洁，每日更换床罩。3.落实首迎首问负责制，贯彻“10-5-1”优质护理服务要求，主动询问病人需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室。耐心解答咨询者的提问。4.为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局、健康教育、安全宣教5.对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。6.对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。7.诊疗中有实施保护病人隐私的设施。8.保持诊室内每诊位1位病员，陪人不超过2人。9.巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。10.发现传染病，按规定进行隔离、上报及诊室消毒。11.各诊室及时做好终末消毒，防止交叉感染5现场查看提问相关人员1..对就诊患者观察、处理不到位一处扣3分。2.其余1处不符合标准扣1分。治疗车上层为清洁区、下层为污染区，车内按需配备物品；避免差错事故4.严格执行无菌技术操作及护理操作规范。5.6.耐心解答病人的疑问，15现场查看访谈相关人员1.未使用2.一处不符合标准扣1分。15现场查看提问1.抢救物品器材未做到五定、随意挪动、终末处理不到位一处扣3分。2.不掌握抢救的相关理论与技术扣2分3.其它1处不符合标准扣1分。4.记录不规范或涂改一处扣2分5现场查看1.病情变化的观察重点不掌握扣2分2.其它一处不符合标准扣1分。门诊护理工作质量考核标准项目标分工作标准考核方法评分标准护士素质101.护士依法执业，持证上岗。2.落实“护士基本素质要求”、“护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。4.认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染。5.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，提高业务能力。6.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。查排班抽查护士1.脱岗扣5分2.漏报传染病1例扣5分，发现传染病后消毒隔离不合格扣4分。3.其它一项不符合要求扣1分。环境管理101.诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2.墙壁：无乱贴，无乱挂，无污渍污垢。3.地面：无污迹、无积水始终保持清洁干净，有防滑标识，地面定时消毒。4.物品放置：各诊室及工作间物品分类放置，管理有序、标识醒目。5.洗手池内外清洁，有6步洗手方法说明。6.下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电、空调等关闭。1.标识不清或放置无序各扣2分。2.其余一处不符合要求扣1分。满意度101.深入开展优质护理服务工作，定期发放门诊病人满意度问卷，病人对护理工作满意度≥95%，并做到无投诉。2.注重团队建设，医护配合好，医生对护理工作满意。看资料投诉扣5分，其余扣1分。服务质量40门诊护士工作要求：1.就诊前（1）诊室办公用品齐全。诊桌上备有禁止吸烟标识牌和速干手消毒剂，按要求注明开瓶日期，保证在有效期内使用。（2）保持诊床清洁、整齐、每日更换诊床床套。（3）开诊前15分钟为候诊病人进行开诊仪式，介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。2.就诊中(1)护理人员实行：“首迎首问负责制”。(2)主动微笑迎接，落实“10-5-1”优质护理服务要求，主动询问病人需要，及时、准确分诊，应用叫号系统排号就诊，引导病人至就诊科室。(3)二次分诊到位，分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对急、危重病人应急及时安排就诊，并通知医师。(4)诊疗中有实施保护病人隐私的设施。做到一室一医一患。(5)提供便民服务措施，主动为病人提供帮助，对行动不便、危重、特殊检查及治疗时至少有一名医护人员护送。（6）落实优质护理服务和三好一满意工作要求，提供个性化的健康教育、安全指导。有计划地组织候诊教育，发放健康教育处方，并有记录及书面材料。健康宣教达到就诊人员的85%视为合格。（7）做好协诊工作和等待服务，协助医师按要求做好门诊预约诊疗工作，门诊预约率达到门诊量的50%。(（8）做好戒烟指导。告知就诊者保管好私人物品。3.就诊后(1)耐心解答病人提出的问题，主动指导患者进入下一个诊疗环节。(2)做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。专家、病人离开后，开窗通风，空气消毒。(3)消毒液擦拭物体表面，更换诊室床套。⑷准备次日开诊用品。12.满意度调查3.实地询问病人12.无开诊仪式扣1分。3.无健康教育指导或指导不到位一处扣2分4.诊疗中不注意保护病人隐私扣2分。5.病情观察不及时扣5分。6.未使用叫号排队系统扣1分。7.终末处理不到位一处扣2分。8.未落实10-5-1优质护理服务要求扣2分。9.其余一处不规范扣1分。肺功能室护士要求：(1)就诊区设立看版：指导患者检查前后的注意事项、如何配合检查等。(2)检查前要落实患者身份识别制度，查对姓名、年龄，询问病史，向病人及家属交代清楚，同意签字后再行检查，以免引起不必要的纠纷。耐心解答病人提出的问题，做好病员检查前的准备及健康教育，健康教育覆盖率达100%，内容包括：肺功能检查的意义、注意事项、如何吸气、呼气及如何配合护士达到最佳效果。(3)检查中，保持安静，态度严谨，操作认真，动作轻柔，随时观察病人的病情变化，及时处理。(4)检查后，嘱患者多饮水，注意保暖，避免受凉，吸烟者戒烟，指导慢阻肺患者加强呼吸功能锻炼，哮喘患者避免接触过敏原。休息10分钟后离开检查室。现场查看实地询问病人1.无看版扣2分。2无健康教育指导或指导不到位一处扣2分。3.检查服务不到位扣2分。4.其它一处不符合要求扣1分。查体科护士工作要求：1.严格落实查体人员身份识别，发现问题及时解决。2.护士主动询问查体人员需求，及时、准确地引导分流，维持查体秩序。3.严密观察，对行动不方便或有特殊要求的查体人员给予陪检，适时安排提前检查。一旦发现病情严重积极采取应对措施。4.核对体检报告书并整理、分类管理，负责体检结果的解释、健康教育工作。现场查看实地询问病人1.开诊前准备工作不到位扣1分2.健康教育指导不到位扣2分3.服务不到位扣1-5分4.未核对出现缺点、差错扣1-5分检验科采血护士工作要求：1.严格落实患者身份识别制度，认真查对姓名、检验项目、采血试管等，按采血操作流程进行采血。2.熟知患者突发病情变化应急预案，防止病人在就诊期间发生意外。3.发现病情危重患者优先安排采血并积极采取应对措施。实地查看1.未执行身份识别或查对制度扣5分。2.其他一处不符合要求扣1分儿童保健护士工作要求：1.热情接待每一位就诊的婴幼儿及其家长。3.每一位婴幼儿均建立健康档案。4正确测量婴幼儿的身高、体重、头围、胸围，并给于准确的生长发育评价。5.做好婴幼儿的营养与喂养指导，健康宣教到位。6.做好婴幼儿的行为指导、DDST筛查、早期教育促进工作。7.认真做好高危儿的保健管理：专案管理、营养指导，以及了解儿童、睡眠、辅食添加情况、户外活动、神经及精神发育等情况。并注意保护隐私，对已恢复正常的儿童及时转入健康儿童管理程序。现场查看询问家属1.未建档案扣2分。2.健康教育指导不到位扣2分3.不注意保护患儿隐私扣2分4.服务不到位扣1-5分5.其它一处不符合要求扣1分。儿童水浴保健护士工作要求：1.游泳室环境整洁，空气新鲜，室内温度26-28度。2.热情接待每一位就诊的婴幼儿及其家长。4.抚触台每日更换台罩，每季度做细菌培养。5.保持泳圈清洁、无漏气、无安全扣脱落现象，保持备用状态。6.婴幼儿洗澡时水温38~40度。7.游泳和洗澡过程中要全程监护，看护好宝宝，注意观察孩子的反应，避免水流入婴幼儿口、鼻、外耳道。8.游泳室开窗通风2次/日，每次30分钟；每日紫外线照射1次，每次1小时，有记录。9.大游泳池每周清洁更换水2-3次，中游泳池每天清洁换水，小游泳池一人一用一换水。现场查看询问家属1.未按要求换水扣2分。2.未一人一巾一消毒扣2分。3.游泳设施安全不符合要求扣2分。4.其他一处不符合要求扣1分。消毒隔离及操作301.依据“药品、物品及消毒隔离质量控制标准”严格落实2.各项操作均按操作规范及流程严格落实。现场查看查看记录按标准要求落实扣分标准。护理文书书写规范根据《山东省护理文书书写基本要求》的要求，结合我院管理特点，制定威海市文登中心医院护理文书书写要求。为了切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，我院护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录、护理日夜交接班报告及生命体征记录单、血尿糖记录单、新生儿经皮测胆红素记录单、基础代谢率记录单、出入液量记录单、手术病人接送交接单、新生儿转科交接单、患者转科交接记录单、急诊绿色通道（病房ICU手术室介入室）交接记录单。1.危重护理记录单书写规范：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。1.1用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1.2书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。1.3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1.4病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。1.5眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。1.6详细记录出入量1.6.1食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。1.6.2输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。1.6.3出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。1.6.4根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。1.7详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。1.8病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。1.9根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。1.10签名栏内护士签全名，每页护理记录护士长需检查签名。2.手术清点记录单书写要求：手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。2.1用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。2.2眉栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、床号、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、药物过敏史、术前诊断、手术间、入室时间、出室时间等，记录及时准确。2.3物品的清点要求与记录：2.3.1手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量，并逐项准确填写。2.3.2手术中追加器械、敷料应及时记录。2.3.3手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。2.3.4手术结束前（关腹、关胸前）器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。2.3.5清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录“备注”栏内记录清楚，并由手术医师签名。2.4器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名清晰可辨。2.5术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。2.6手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术清点记录单的背面，便于追溯。3.体温单书写要求：体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。3.1体温单的书写要求3.1.1体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表达，不书写计量单位。3.1.2在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”3.1.3体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。3.1.4体温单34℃3.1.5住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.1.6手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。3.1.7患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，需报告医生，医护共同劝阻，与患者签署“劝阻住院患者外出告知书”，并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。3.1.8体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“3.2体温、脉搏、呼吸、大便等的记录3.2.1体温的记录3.2.1.1体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。3.2.1.2降温30分钟后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。3.2.1.3如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，可在体温单竖线上加画一次，仍画不上的，需将体温单变化情况记录在体温记录本中，体温记录本在科室保存3年。3.2.1.4体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号3.2.1.5常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。3.2.1.6发热患者(体温≥37.2℃)每4小时测试1次。如患者体温在383.2.2脉搏的记录3.2.2.1脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。3.2.2.2脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“eq\o\ac(○,×)”、“◎”、“⊙”。3.2.2.3短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3.2.3呼吸的记录3.2.3.1呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。3.2.3.2使用呼吸机患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画eq\o\ac(○,R)，不写次数。3.2.4大便的记录3.2.4.1应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。3.2.4.2用“*”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。3.2.4.33天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。3.2.4.4灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。3.3其他内容记录3.3.1出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。3.3.2血压、体重的记录应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。4.医嘱单书写要求：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。4.1医嘱由医生直接输入微机，护士不得转抄转录。4.2医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4.2.1长期医嘱单：内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。4.2.1.1同一日期、同一时间的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的护士签字栏内签写护士姓名，中间签字栏内可用“″”代替。4.2.1.2患者转科、手术及分娩时，转出科室、术前、分娩前医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新开写转入、术后、产后医嘱。4.2.1.3重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面划红线，整理医嘱的医师、护士签名。执行时间、执行者签名等。4.2.2.1辅助检查（化验、超声、X线、CT、MRI等）执行者签名一栏由护士填写。4.2.2.2出院或转科时在临时医嘱单上写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，临时医嘱单上最后一行下面划红线。4.2.2.3临时医嘱每条执行签名，并注明执行时间。4.2.2.4其他要求同长期医嘱。4.3一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱，执行者签名及执行时间。5.护理日夜交班报告书写要求：护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。5.1白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。5.2眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。5.3书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。5.4书写要求5.4.1出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。5.4.2入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。5.4.3病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。5.4.4手术患者：记录手术名称、麻醉方式、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。5.4.5病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。5.4.6次日手术的患者：记录手术名称、麻醉方式、手术时间，术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。5.4.7特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。5.4.8特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。5.4.9外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。5.4.10其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5.5护理日夜交接班报告至少在科室保存3年。不纳入病案保存。6.其它护理表单书写要求：6.1生命体征记录单、血尿糖记录单、新生儿经皮测胆红素记录单、基础代谢率记录单、出入液量记录单、手术病人接送交接单、新生儿转科交接单、患者转科交接记录单、急诊绿色通道（病房ICU手术室介入室）交接记录单等记录做到客观、真实、准确、及时；“入院须知”应向病人进行宣教，签名正规、及时。7.住院病人护理评估、住院患者风险评估等相关表单书写要求：7.1住院病人相关护理及风险评估在2小时内完成，资料收集应切实完整，无涂改，生命体征、应和体温单相符。护士长在48小时内进行评价并签字。7.2高危、预期及带入压疮患者按制度要求填写“压疮/预期/高危患者上报表”及“压疮/预期/高危患者追踪记录表”。7.3按项目要求填写，做到客观、真实、准确、及时，签名规范。护理、安全管理质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准工作重点202.护理查房、业务学习、护理安全隐患分析每月1次，理论考试、操作考核每月1次，对成绩不合格者进行再培训与考核，有记录。晨会提问每周2次，应急预案演练每季度1次，每周跟随主任查房1次。对疑难护理问题组织护理会诊，会诊人员资质符合要求，注重解决患者实际问题。3.护士长会议24小时内传达，有晨会记录，护士长会议、护患沟通会、与行政职能部门沟通会记录，重点突出，有落实。4.护理质量管理手册书写规范、真实，按时完成（每月3日以前）。5.科室绩效考核公平公正，评价方法科学可行，充分征求护理人员意见，全员知晓，能够激励护士，科室经济成本有效控制。6.科室有优质护理服务规划、目标、实施方案及考评激励机制。7.沟通协调、指挥、处理各种问题有效，科室隐患、纠纷及时解决。7.根据护理部安排，参与管理者的培训，提升管理水平；参与院级质控及夜查房，能够发现问题，指导护士工作，记录真实。1.查看文件资料2.访谈护士长3.现场查看计划落实情况1.护理管理目标不明确扣2分。2.无计划或未落实落实效果不到位扣2分。3.4.绩效护理人员不满意的1人次扣1分。5.参与管理者培训扣2分6.夜查房查房发现问题按相应质控标准反馈，不真实反馈扣2分。其它一处不符合要求扣1分。8.护士长五查房有记录。每天评估科室重点患者，掌握本科室病人情况，对危重、疑难、大手术病人、围手术期患者等，有发现问题及指导能力，并结合动态调配护士。护理培训30科室培训：1.安全警示教育、职业防护及医疗保健服务在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考试、考核合格率达100%。1.查看文件资料2.现场3.现场查看制度、培训落实情况1.制度与流程未及时更新，不方便临床应用扣2分。2.护士礼仪行为1人次3.培训未定期检查、评价、分析、反馈扣2分。4.无护理人员分层级管理档案扣2分。5.不知晓制度、资质审核及相关规定，扣1分。6.培训无计划计划未落实落实效果不到位分别扣2分。7.其它一处不符合扣1分。分层级培训：1.实施分层级管理，建立护理人员分层级管理档案，依法执行护理人员准入管理。资质审核、。护理管理1.现场查看环境2.查看标识3.访谈各级护理管理者4.访谈患者5.访谈护理人员6.现场查看落实情况124患者对护理服务不满意1次扣5分。满意度不达标，每下降一个百分点扣2分，连续不达标双倍扣分。凡有服务质量问题一次扣1-5分。5.记录与不良事件推迟一天上报扣1分，没组织讨论分析扣5分，隐瞒不报扣10分。7.护理质控原因分析不到位、措施落实有效性差、未使用管理手段或无数据分析的扣1分。8.工作日志、病区护理动态不按要求上报及上报错误一次扣1分。9.未落实带教任务扣2分。10.其它一处不符合要求扣1分。人力资源调配：1.科室按照能级对应的原则，依据患者病情、护理级别及护士能力、意愿合理排班，满足患者需要。护士排班体现连续性，减少交接班次数。2.科室有紧急护理人力资源调配的规定与流程，并遵照执行。岗位管理：1.岗位设置明确，。安全管理：2.跌倒/坠床发生率同比下降。无非预期压疮发生。各类导管管路滑脱率、再插管率同比下降。3.科室每周进行一次安全自查，检查所有设施、设备等方面的安全隐患，及时通知有关部门维修。质量控制：1.相关人员知晓管理目标及护理控制标准。按照各相关护理质量控制标准对科室护理管理目标的执行有定期检查、评价、分析、反馈记录。对职能科室反馈问题有分析整改，持续改进有成效。2.各种护理记录按照“护理文书书写规范”规范执行，记录准确、及时、客观、真实、动态连贯、无涂改，签字清楚。每周质控核对医嘱1次。3.有临床路径与单病种护理质量控制制度和流程，有可追溯机制。4.工作日志、病区护理动