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欢送观看【【【非常欢送观看本文档】】】病史采集202106宿迁医德医风医生是与人打交道的职业，交流能力应是根本能力之一。医生在行医过程中，什么样的复杂局面都可能遇上:遇上醉酒、聋哑等特殊病人怎么办?怎样减轻绝症病人的心理负担?怎样告知病人、家属病情?男性医生要给女性病人查体时的注意点等病史采集11min15分技巧2分条理性差、不能找注重点。没有围绕病情询问。问诊语言不恰当,暗示性问诊。

病史采集万能公式一、现病史8分根据主诉及相关鉴别问诊诱因&病因

根据主诉病症询问

伴随病症询问

发病以来一般情况〔吃喝拉撒睡&体重〕二、诊疗经过2分是否就诊？

做过哪些检查工程及检查结果？

是否治疗过？用了何药？疗效如何？

三、相关病史3分有无药物、食物过敏史？

既往史、个人史、家族史、婚育史女性病人加问月经史发热〔一〕现病史病因诱因:有无创伤、受凉。病症特点:起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。伴随病症:畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。一般状态:发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。诊疗经过〔二〕相关病史1.是否有药物过敏史、外伤史。2.既往有无类似发作，有无创染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)病因诱因。主要病症特点发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素〔和咳嗽、喷嚏、体位的关系〕?伴随病症是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过相关病史。病例分析：男，32岁。腹痛5天，加重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴有频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进食油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶性呕吐加重，肛门停止排气排便，尿少色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治急诊来院。

发病以来饮食睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2Kg.

既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无手术外伤史。查体：T38.7℃，P110次/分，R21次/分，Bp80/50mmHg，一般情况差，心律110次/分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检查：血WBC22.3×109/L,中性粒细胞92%，血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶320U/L，血糖14.3mmol/L，血钙1.5mmol/L

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