急性肾小球肾炎讲课(张建江)

？第一页，共四十页。1张建江博士郑州大学第一附属医院儿内科急性肾小球肾炎

Acuteglomerulonephritis，AGN第二页，共四十页。2

TobefamiliarwiththeetiologyofAGN TobefamiliarwiththepathogenesisofAGN TomastertheclinicalmanifestationofAGN TomasterthediagnosisandtreatmentofAGN TobefamiliarwiththecourseandprognosisofAGNpurposeandrequirement

急性肾小球肾炎第三页，共四十页。3指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿.高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾病。

introduction急性肾小球肾炎水肿edema少尿oliguria

血尿hematuria高血压hypertension第四页，共四十页。4introduction急性肾小球肾炎绝大多数为A组β溶血性链球菌感染后所致，称之为acutepoststreptococcalglomerulonephritis（APSGN）。5～14岁儿童好发。其中以上呼吸道感染和扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之，占25.8%。第五页，共四十页。5etiology急性肾小球肾炎

其他如葡萄球菌、肺炎球菌、麻疹病毒、流感病毒及腮腺炎病毒也可引起急性肾炎，但较少见。绝大多数为A组β溶血性链球菌的某些致肾炎菌株（nephritogenicstreptococci）感染后所致。

M蛋白肾炎菌株协同蛋白内链球菌素致肾炎菌株的抗原成分第六页，共四十页。6pathogenesis急性肾小球肾炎循环免疫复合物

circulatingimmunecomplexes原位免疫复合物

insituimmunecomplexes自身免疫

autoimmunization链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NM）细胞免疫cellularimmunity非免疫因素（如激肽释放酶和前列腺素）+自身抗原第七页，共四十页。7pathogenesis急性肾小球肾炎Inflammation≠infection第八页，共四十页。8急性肾小球肾炎pathologyAGN病理模式图proliferationofbothendothelialandmesangialcellInfiltrationofleukocytesantigenantibodycomplexdeposits(humps)inthesubepithelialspaceCharacteristicofpathology第九页，共四十页。9急性肾小球肾炎pathologyPASM-HE染色×400正常第十页，共四十页。10pathology急性肾小球肾炎第十一页，共四十页。11pathology急性肾小球肾炎第十二页，共四十页。12急性肾小球肾炎pathogenesisantigenantibodycomplex激活补体,过敏毒素↑Immunologicinjury肾小球基底膜断裂血浆及红、白细胞渗入肾小球囊肾小球毛细血管狭窄,闭锁肾小球滤过率下降水钠潴留血容量↑全身毛细血管通透性↑hypertension高血压hematuria（血尿）proteinuria（蛋白尿）cylindruria（管型尿）edema水肿oliguria少尿complementcytokine第十三页，共四十页。13clinicalmanifestation急性肾小球肾炎前驱感染（prodrome）---呼吸道感染和皮肤感染

tonsillitis/cutaneousinfection*不同感染所致APSGN的差异

always＞3weeksabout10days,latentperiodSummer,autumnWinter,springseason49，55，5712，1，4serotypeofstreptococcirespiratorytractinfectioncutaneousinfection第十四页，共四十页。14

最早出现和最常见的症状

下行性

非凹陷性急性肾小球肾炎typicalmanifestation---水肿

edemaclinicalmanifestationEdemaisthemostfrequentandsometimestheonlyclinicalfinding.Itmaybeeitherlocalorgeneralized.第十五页，共四十页。15急性肾小球肾炎typicalmanifestation---尿量减少oliguriaoranuriaclinicalmanifestationagenormalurinevolumeoliguriaanuriaschoolage800-1400<400<30-50preschoolage600-800<300toddler500-600<200infant400-500*各年龄期正常尿量及少尿/无尿的标准(单位：ml/d)第十六页，共四十页。16microscopichematuria急性肾小球肾炎typicalmanifestation---血尿

hematuriaclinicalmanifestationgrosshematuria第十七页，共四十页。17

高血压判断typicalmanifestation---高血压

hypertension急性肾小球肾炎clinicalmanifestationHypertensionisthethirdcardinalfeatureofAPSGNandisreportedin50-90%ofchildrenwhoarehospitalizedwithAGN血压（mmHg）学龄前>120/80学龄儿>130/90第十八页，共四十页。18高血压脑病——hypertensiveencephalopathy急性肾小球肾炎severemanifestationBP↑↑↑脑血管痉挛headache头痛cereraledema脑水肿脑血管充血vomiting呕吐visualdisturbance视力障碍convulsion惊厥coma昏迷＞140/90mmHg①②③第十九页，共四十页。19急性肾小球肾炎severemanifestation严重循环充血——severecirculatorycongestion呼吸困难颈静脉怒张双肺湿罗音奔马律肾小球滤过率↓血容量↑心脏负荷↑呼吸心率加快肝脏增大水钠潴留轻症加重第二十页，共四十页。20严重循环充血心肌泵衰竭病因水钠潴留，血容量↑心肌泵功能↓临床表现气急、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛伴有肾炎的临床表现左心衰：呼吸困难、双肺湿罗音右心衰：水肿、少尿、肝增大压痛伴有心脏原发病的临床表现洋地黄制剂非首选首选利尿剂效好有效*肾小球肾炎时循环充血与心肌泵衰竭的区别急性肾小球肾炎severemanifestation第二十一页，共四十页。21急性肾功能不全——acuterenalfailure急性肾小球肾炎severemanifestationGFR↓anuriaoliguria少尿或无尿ARFazotemia氮质血症metabolicacidosis代谢性酸中毒electrolytedisturbance电解质紊乱BUNCr低钠、低钙、低氯高钾、高镁、高磷Fortunately,anuriaorsevereandpersistentoliguriaisusuallytransient第二十二页，共四十页。22急性肾小球肾炎clinicalmanifestation非典型表现——atypicalmanifestation急性肾炎非典型表现肾内症状肾外症状实验室检查血尿少尿蛋白尿水肿高血压C3ASO无症状性AGN±－－－－↓↑肾外症状性AGN－－－＋＋＋↓↑肾病综合症表现的AGN＋＋＋＋＋＋＋＋↓↑第二十三页，共四十页。23急性肾小球肾炎clinicalmanifestation严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全水肿高血压少尿或无尿血尿前驱期症状加重非典型表现前驱感染无症状性AGN肾外症状性AGN肾病综合症表现的AGN呼吸道感染皮肤感染典型表现严重表现出现在疾病早期（2周之内）第二十四页，共四十页。24laboratoryexaminationUrinalysis尿常规：RBC++~+++WBC+~++尿蛋白+~+++尿沉渣：透明、颗粒和细胞管型;2/3病例RBC管型急性肾小球肾炎第二十五页，共四十页。25laboratoryexaminationHemogramAnemiaWBC增高或正常ESR↑（代表疾病活动，2~3m恢复，增高程度与疾病严重度无关）RenalfunctionBUN↑

、Scr↑急性肾小球肾炎第二十六页，共四十页。26laboratoryexamination抗链球菌抗体ASO↑（70%）——10~14d开始↑,3~5w达高峰,3~6m恢复抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）

抗透明质酸酶（ASH）↑抗链球菌DNA酶B(ADNaseB)↑（90%）急性肾小球肾炎第二十七页，共四十页。27laboratoryexaminationSerumcomplementC3在2周内↓，6-8周内恢复Renalbiopsy病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎急性肾小球肾炎第二十八页，共四十页。28diagnosis典型表现诊断：起病前1-3周有链球菌前驱感染少尿、水肿、血尿、高血压尿检查有蛋白、RBC和管型血C3↓，伴或不伴ASO升高非典型表现诊断：起病前1-3周有链球菌前驱感染ASO↑血C3在2周内↓，8周内恢复急性肾小球肾炎第二十九页，共四十页。29

病毒性肾炎IgA肾病慢性肾炎急性发作急进性肾炎特发性肾病综合征diagnosis急性肾小球肾炎第三十页，共四十页。30diagnosis急性肾小球肾炎第三十一页，共四十页。31treatmentprinciple

本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。急性肾小球肾炎第三十二页，共四十页。32treatment

休息起病2周内卧床休息水肿消退、血压正常、血尿消失后可下床活动

ESR正常后（2-3月）可上学，避免剧烈活动

Addis计数正常后（4-8月）可正常活动

急性肾小球肾炎第三十三页，共四十页。33treatment

饮食尿少、水肿期限盐(60mg/kg.d)氮质血症期限蛋白(0.5g/kg.d)抗感染青霉素5万u/kg.dimBid，连用10-14天红霉素

急性肾小球肾炎第三十四页，共四十页。34treatment对症处理

1、水肿尿少、水肿显著可口服双氢克尿噻尿少显著伴BUN↑可应用速尿2、高血压

首选硝苯地平，0.2-0.3mg/Kg.次，口服或舌下含化，3次/日卡托普利，初始0.3-0.5mg/Kg.d,最大剂量5-6mg/Kg.d,分3次急性肾小球肾炎第三十五页，共四十页。35treatment四、严重病例的治疗

1、hypertensiveencephalopathy