2018ESC新型口服抗凝药使用指南

近日，欧洲心律协会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了近日，欧洲心律协会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了第二次更新。非维生素K拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药第二次更新。非维生素K拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用见日！NOACs特点NOACs沙班。NOACs的有效性及安全性均高于传统的维生素K拮抗剂，并且不需要常规检测凝血功能，以及较少的药物-食物相互反应。本文将从12大方面系统进行要点总结。NOACs的适应证和禁忌证NOACs可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中，「非瓣膜性房颤」这个术语容易给人一头雾水，本指南予以弃用。与之相对应的，此次我们将其分为EHRAI型和II型房颤（表1）。表1NOACs用于房颤的选择性适应证和禁忌证如何随访为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性，建议按照以下流程进行常规随访（图1）。图1房颤患者随访操作流程表2为随访过程中推荐使用的随访项目清单。表2房颤患者随访项目清单抗凝药转换VKA向NOACs转换，若INR≤开始NOAC治疗；INR在2.0～2.5，可立即或次日开始NOAC治疗；若INR>2.5，需考虑实际INR值及VKA半衰期（醋硝香豆素8-24h；华法林36-48；苯丙香豆素120-200天左右），评估INR值回落至正常区间INR≤2.0≤2.5，可考虑依度沙班；INR≤3，可考虑用利伐沙班。从NOACs向VKA转换，需要注意卒中风险。由于VKA的需要5-10天才能达到治疗范围，因此在这过程当中，和VKA是同时服用的。因此在这一个月内，INR达到稳定之前，需要连续加强监测（图2）。图2抗凝药转换方法图图2抗凝药转换方法图4.NOACs的药代动力学在代谢过程中，CYP3A4和P-糖蛋白（P-gp）的抑制剂均会影响NOACs的血药浓度，用药过程中需予以注意。表3总结了四种NOACs的吸收和代谢。表3不同NOAC的药代动力学用药错误处理距离下次用药时间＞6即使＜6＞1212不受12小时固定间隔的约束。24量双倍误服，次日无需停药，改回正常剂量即可。12栓塞风险（CHA2DS2-VASc≥3）较高时，可以加服；栓塞风险较低时（CHA2DS2-VASc≤2）时，可以直接跳到第二日服用即可。出血事件处理服用NOACs若发生出血事件除了常规止血措施外对于达比加群治疗患者，可考虑静注 5gidarucizumab； X因子抑制剂治疗患者，考虑使用tα否则考凝血酶原复合（C和活化凝血酶原复合（。具体方案表4和图。表4服用NOACs可采取的止血干预措施图3服用NOAC期间发生出血事件处理流程非计划手术患者的处理方案如果服用NOACs的患者需要急诊手术，NOAC理论上需要立即停止。具体操作方法根据手术的紧急程度决定（图4）。图4服用NOAC期间非计划手术处理流程择期PCI或ACS患者的管理CIS，（图5。图5服用NOAC的房颤患者择期PCI和发生ACS管理图6房颤患者血运重建出院后管理需要复律的房颤患者管理房颤患者服用NOACs期间需要电复律时，可按照如下流程进行（图7）。复律前经食道超声（TOE）来判断有无左房或左心耳血栓非常重要。图7需要复律的房颤患者管理卒中患者的管理短暂性脑缺血发作（TIA）或急性缺血性卒中（图8），以及合并颅内出血（图9）的患者可根据病人病情程度决定是否使用抗凝药物。图8缺血性卒中患者抗凝管理流程图9颅内出血患者抗凝应用流程肝功能不全患者的管理肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类