定稿心脏病人非心脏手术的麻醉课件

心脏病病人非心脏手术的

术前评估和麻醉处理心脏病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.麻醉管理一.基本病情的评估

（病史、症状和体征、辅助检查）

体格检查的内容和意义结合病史资料判断原因，进行基础心脏病诊断和鉴别诊断从上到下呼吸频率和体位有无口唇紫绀有无肺部罗音双下肢有无水肿腹腔有无积液有无颈静脉充盈心脏视触叩听……心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描常规心电图检查（12导联）常见的心电图表现心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等ST-T改变左心室肥大常规心电图检查的价值价值作为术前进一步心脏检查的依据术前心电图改变可以指导术前治疗作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及时发现术中和术后异常缺点缺乏特异性，需要结合临床判断运动心电图的价值敏感性为81%特异性为67%可以判断病人对应激的耐受程度缺点是：部分病人难以完成运动试验。超声心动图检查常规超声心动图

心脏基本结构室壁运动心脏功能评估（EF值）心脏瓣膜活动情况负荷超声心动图

运动负荷试验药物负荷试验（多巴酚丁胺）超声心动图检查的价值临床充分肯定其价值，已经被列入心脏病人术中常规监测项目对左心室射血分数的预示作用尚有争论术前超声心动图应激试验的敏感性和特异性分别达到87%和99%，被认为对围手术期心脏并发症的发生率最具有警示作用冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性潘生丁-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动有关进行冠状动脉造影的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者二.术前手术风险评估中危手术报导的心脏风险<5%颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔内和胸腔内手术矫形外科手术前列腺手术Surgicalprocedure低危手术报导的心脏风险<1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术Surgicalprocedure1.是否属于外科急诊手术2.心脏情况是否处于不稳定状态3.临床危险因素4.患者体能情况5.外科手术危险性手术评估步骤心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南

择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状再发两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影DetskyCardiacRiskIndex,1986严重主动脉瓣狭窄5点心绞痛（CCSC）Ⅲ10点心绞痛（CCSC）Ⅳ20点心梗<6月10点心梗>6月5点不稳定心绞痛持续6月10点一周内有过肺水肿10点曾经有心绞痛5点非窦性节律5点室性早搏>5次/分5点一般情况差5点年龄>70岁5点急诊外科10点累计超过15点预示高危心脏评估后的三种结局取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊心脏病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.麻醉处理调整心血管用药（2）洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加－受体阻滞剂用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40~50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量1996~1999年497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，（Ferguson,etal.JAMA,2002,287：2221）心脏病人非心脏手术

受体阻滞剂的应用受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险。围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极重要。围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管时，短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用－受体阻断药在围手术期的应用十分重要！钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力调整心血管用药（3）钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差!硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人.高危冠心病病人预防性使用.禁忌证:有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌症。调整心血管用药（4）调整心血管用药(5)抗高血压药物治疗常用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA应控制舒张压<110mmHg抗高血压药物术前不宜停药一般应口服至手术当日晨调整心血管用药（5）抗高血压药物治疗2受体激动剂围手术期给予2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生2受体激动剂的相对适应证是：控制高血压、伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人心脏病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.麻醉管理心脏病病人手术危险性取决于心脏病本身性质、程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件心脏病病人麻醉管理原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤术中监测常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压可选择的监测肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图对其价值仍未完全肯定麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量椎管内麻醉与全身麻醉优劣之争保持病人清醒，便于发现心绞痛症状无诱导和苏醒过程对肺功能影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少椎管内麻醉缺点病人保持清醒，容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平硬膜外阻滞对心脏的保护低位硬膜外阻滞阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血高位椎管内阻滞平面达到T1~2，则阻断了心交感神经可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩最终效果取决于多因素的平衡全身麻醉应注意麻醉管理诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血冠心病病人诱导时提倡联合用药全麻药物的联合应用全麻药和血管活性药物的联合应用术中注意监测全麻苏醒过程现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，避免疼痛和躁动防止通气不足，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔围手术期心肌缺血和心梗围手术期心肌缺血常发生在术后早期。术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导大多数心肌梗死出现在术后24~48h之内，改变了以往术后3~5天的认识术后心梗的死亡率<10~15%，而以往文献报道的死亡率高达50%LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,2003,17(1):90–100.麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanes