2022年医学专题-第十二节-弥散性血管内凝血

弥散(mísàn)性血管内凝血第一页，共三十七页。讲授(jiǎngshòu)内容

概述病因和发病机制诱发因素分期(fēnqī)机能代谢变化----临床表现第二页，共三十七页。凝血过程(guòchéng)三个阶段：

内凝途径外凝途径

凝血活酶形成

（ⅩaⅤPLCa2+）

凝血酶生成

纤维蛋白(xiānwéidànbái)生成ⅫⅢ第三页，共三十七页。ⅫⅫaⅫf激肽释放(shìfàng)酶原激肽释放(shìfàng)酶激肽原激肽纤溶酶原(méiyuán)活纤溶酶原(méiyuán)化素原活化素纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统激肽系统纤溶系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系第四页，共三十七页。凝血抗凝血1.内源性凝血系统(xìtǒng)（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）1.完整(wánzhěng)的血管内皮；

2.血流速度(sùdù)相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；5.纤溶系统。第五页，共三十七页。概念(gàiniàn)：致病因子导致的凝血系统功能紊乱(wěnluàn)激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板血液凝固性出血(chūxiě)，贫血，微循环障碍，器官功能障碍第六页，共三十七页。DIC的病因(bìngyīn)一、急性(jíxìng)感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它(qítā)：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。

二、妊娠并发症

羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病

白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。五、大量组织损伤

严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。第七页，共三十七页。发病(fābìng)机制（一）组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统启动步骤(bùzhòu)：组织因子（tissuefactor,TF）释放,并与Ⅶ因子结合。原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达TF（感染）血管壁、血浆(xuèjiāng)蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生DIC第八页，共三十七页。组织(zǔzhī)组织(zǔzhī)因子活性（µ/mg）

肝脏10

肌肉20

脑50

肺脏50

胎盘蜕膜2000第九页，共三十七页。二、血管内皮细胞受损，激活(jīhuó)Ⅻ，启动内凝系统

启动因子：Ⅻ因子活化

机制(jīzhì)：

1）固相激活

2）液相激活

第十页，共三十七页。三、血液(xuèyè)成分的激活或大量破坏

1.血小板被激活原因：血管内皮细胞损伤激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒(kēlì)内容物，加速凝血过程。

第十一页，共三十七页。

RBC大量损伤(sǔnshāng)的原因：异型输血，各种原因的溶血。

②2.红细胞大量破坏：RBC破坏释放ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限(júxiàn)Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促发凝血反应第十二页，共三十七页。

中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进(cùjìn)DIC发展。

③3.白细胞破坏中性粒C，单核C，急性(jíxìng)早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的组织因子。内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF第十三页，共三十七页。四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等

（Ca2+）＋ⅩⅩa，ⅤaⅡⅡa2.急性坏死性胰腺炎：有大量(dàliàng)胰蛋白酶入血，ⅫⅫaⅡⅡaⅩⅩa

ⅧⅤ

++第十四页，共三十七页。凝血功能(gōngnéng)异常！

血液凝固性先升高----表现(biǎoxiàn)为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血。小结(xiǎojié)：第十五页，共三十七页。影响DIC发生发展(fāzhǎn)的因素一.单核巨噬细胞系统功能受损

全身性Shwartzman反应第十六页，共三十七页。二.血液凝固的调控失调

血管内主要存在的两种抗凝机制(jīzhì)：⑴.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C⑵.蛋白酶抑制物类抑制机制：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）组织因子途径抑制物（TFPI）第十七页，共三十七页。第十八页，共三十七页。三、肝功能严重障碍1.合成AT-Ⅲ、PC、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量(dàliàng)坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质第十九页，共三十七页。四、血液的高凝状态是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种(yīzhǒnɡ)病理状态。

1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纤溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶来自胎盘(tāipán)的纤溶抑制物↑第二十页，共三十七页。2.酸中毒⑴酸中毒→损伤(sǔnshāng)VEC→启动内、外凝系统⑵当PH值↓时：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑第二十一页，共三十七页。3.抗磷脂综合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今(qìjīn)所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：⑴损伤血小板和内皮C膜→带负电荷磷脂暴露血液处于高凝状态⑵抑制PC活化或抑制APC活性⑶使PS↓第二十二页，共三十七页。五、微循环障碍休克→MC障碍→血液淤滞→红细胞聚集、血小板粘附酸中毒及内皮细胞损伤肝、肾血供↓→凝血、纤溶产物清除↓六.纤溶过度抑制

纤溶蛋白溶解系统活性受抑→微血栓不易分解→促进(cùjìn)DIC的形成见于：不恰当地应用EACA、PAMBA第二十三页，共三十七页。典型DIC的发生发展(fāzhǎn)过程

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统(xìtǒng)激活(jīhuó)，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长

第二十四页，共三十七页。分型：

急性型1.按发生快慢分亚急性期

慢性型2.按代偿情况分：

失代偿型代偿型过度代偿型

­

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成­

DIC程度(chéngdù)急，重轻慢性,恢复期­

症状典型不明显不典型实验室检查凝血因子↓无明显异常凝血因子↑

第二十五页，共三十七页。DIC的临床表现----出血、休克(xiūkè)、器官功能障碍、贫血。第二十六页，共三十七页。机制：1.凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：（1）KK激活纤溶酶（2）t-PA合成和释放↑3.纤维蛋白降解(jiànɡjiě)产物（FDP）的形成一.出血(chūxiě)（发生率高达84%~88%）临床(línchuánɡ)特点：1.广泛、多个部位出血

2.常伴有DIC的其临床表现，如休克；

3.常规的止血药无效。第二十七页，共三十七页。概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段(piànduàn)，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。作用：抗凝

X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集第二十八页，共三十七页。二、休克(xiūkè)

致病因素凝血系统激活出血

有效循环血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性第二十九页，共三十七页。三、器官(qìguān)功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要(zhǔyào)由于微血栓大量形成！

肺--呼吸(hūxī)功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症第三十页，共三十七页。四、贫血(pínxuè)---微血管病性溶血性贫血(pínxuè)

DIC血象(xuèxiàng)（裂体细胞）

机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起(yǐnqǐ)红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。第三十一页，共三十七页。DIC的实验室检查(jiǎnchá)第三十二页，共三十七页。FDP的检查

w

血浆鱼精蛋白副凝试验(shìyàn)

正常：（－）

DIC：（+）/（－）

意义：检查FDPX片段的存在。第三十三页，共三十七页。w

D—二聚体检查

D—二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物(chǎnwù)

DIC诊断的重要指标，

是反映继发性纤溶亢进的重要指标第三十四页，共三十七页。

纤维蛋白(xiānwéidànbái)（原）纤维蛋白(xiānwéidànbái)原

FDP纤维蛋白单体纤溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白(xiānwéidànbái)单体可溶性复合物